Концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи ИСМП в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, в том числе на дому ИСМП в период госпитализации пациента ( ВБИ ) ИСМП в амбулаторно - поликлинических учреждениях Инфекции у медицинского персонала, связанные с профессиональной деятельностью ИСМП

Факторы, определяющие необходимость пересмотра Концепции профилактики ВБИ Широкое внедрение в практику молекулярно- генетических методов исследований, современных лабораторных комплексов Значительные изменения в аппаратно- программном обеспечении эпидемиологической диагностики Внедрение новых медицинских технологий в диагностике и лечении Объективные процессы реформирования здравоохранения и санитарно- эпидемиологической службы в стране

Цель концепции определение стратегии профилактики ИСМП для снижения уровня заболеваемости и связанной с ней нетрудоспособности, смертности пациентов, а также экономического ущерба на основе разработки теоретических основ управления ИСМП и внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий

Совершенствование нормативного, правового и методического обеспечения системы профилактики ИСМП, гармонизация с международными требованиями. Совершенствование государственного надзора и контроля за реализацией мероприятий по профилактике ИСМП. Совершенствование эпидемиологического надзора за ИСМП и его информационно-программного обеспечения. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП. Создание целевых комплексных программ профилактики ИСМП. Совершенствование штатной структуры и кадрового обеспечения эпидемиологической деятельности в организациях здравоохранения. Внедрение современных подходов и оптимизация санитарно - гигиенических мероприятий по профилактике ИСМП в организациях здравоохранения. Совершенствование системы обучения медицинского персонала профилактике ИСМП. Оптимизация принципов профилактики ИСМП среди медицинского персонала. Повышение эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий. Повышение эффективности дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Оценка эффективности комплекса мероприятий по профилактике ИСМП. Развитие научных исследований в области эпидемиологии и профилактики ИСМП. Основные задачи Национальной концепции профилактики ИСМП

Совершенствование нормативного правового и методического обеспечения системы профилактики ИСМП Разработка, утверждение и внедрение национальных стандартов по профилактике ИСМП Создание документов, отражающих юридические аспекты проблемы ИСМП Расширение нормативной правовой базы по профилактике ИСМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях Постоянная актуализация банка нормативных правовых и методических документов по основным направлениям Концепции Применение единых принципов получения и представ- ления убедительных доказательств обоснованности предлагаемых рекомендаций и требований

Разработка стандартов профилактики ИСМП Стандартное определение случая ИСМП различных нозологических форм Стандартное определение госпитального штамма Стандарты профилактических и противоэпидемических мероприятий Стандарты эпидемиологического надзора Эффективность профилактики

Стандартное определение случая ИСМП – фундамент на котором основывается вся система эпидемиологического надзораСтандартное определение случая ИСМП – фундамент на котором основывается вся система эпидемиологического надзора Необходимость согласования стандартного определения случая ИСМП со стандартом обследования пациентаНеобходимость согласования стандартного определения случая ИСМП со стандартом обследования пациента

Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП Оснащение лабораторий, участвующих в этиологической расшифровке и мониторинге возбудителей ИСМП, современным лабораторным оборудованием, диагностическими системами Совершенствование подходов к оценке риска возникновения и распространения ИСМП Совершенствование и унификация методов выделения и идентификации возбудителей ИСМП

Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ИСМП Разработка и внедрение экспресс - методов микробиологической диагностики ИСМП Разработка и внедрение унифицированного автоматизированного рабочего места врача - клинического микробиолога Расшифровка генома актуальных возбудителей ИСМП, циркулирующих в учреждениях здравоохранения

МАСС-СПЕКТРОМЕТРЫ СЕКВЕНАТОРЫ

Масс-спектрометрическая видовая идентификация Видовая идентификация микроорганизма занимает от 2-х до 5-ти минут

СИСТЕМА GENEEXPERT Полностью автоматизированная подготовка проб для амплификации Мультиплекс ПЦР в реальном времени Независимые модули Время подготовки проб – 2 мин. Время до получения результата - до 75 мин. Автоматическая интерпретация результатов

быстрой микробиологии:Задачи быстрой микробиологии: –Быстрая и прямая идентификация непосредственно в образце (ткани, отделяемое, жидкость) –Получение быстрой (часы) характеристики по основным, клинически значимым параметрам: вирулентность, антибиотикоустойчивость, генотип, серотип –Быстрая эпидемиология: локализация источника инфекции Решения: –Автоматизация классических методов –Использование постгеномных знаний и технологий: Геномика Протеомика АНАЛИЗ МЕНЬШЕ, ЧЕМ ЗА СУТКИ!!!!!!! Современная микробиология

Когда-нибудь генетические карты станут такими же привычными, как стетоскоп. (Иллюстрация Jane Ades, National Human Genome Research Institute.)

1 Изучение механизмов развития эпидпроцесса ИСМП Изучение механизмов развития эпидпроцесса ИСМП 2 Изучение особенностей ИСМП Изучение особенностей ИСМП 3 Совершенствование диагностики и профилактики ИСМП Совершенствование Развитие научных исследований в области профилактики ИСМП

Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Российской Федерации в 2000 – 2010 годах ВБИ абс Пок-ль на 1000 госпитализ ированных 0, ,850.8 Заболеваемость ИСМП в др. странах Швеция – 117сл./1000 пациентов Испания – 100 сл./ 1000 пациентов США – более 50 сл./1000 пациентов Всемирный альянс за безопасность пациентов ВОЗ: В развитых странах внутрибольничные инфекции переносят 5 – 10% пациентов, в отделениях интенсивной терапии- более 25% пациентов. В развивающихся странах, испытывающих перегруз лечебных учреждений и дефицит медицинского персонала, доля пациентов, пострадавших от ВБИ доходит до 40% и более. 4,5 тыс. ЛПУ осуществляют регистрацию ВБИ

Проблема 2: Чувствительность микроорганизмов Проблема 1: Восприимчивость макроорганизма

Роль биомаркеров в биологических технологиях и персонализированной медицины Гуморальная среда организмаТкани и клетки Цитогенетика ГеномикаПротеономикаМетаболомика Системная биология Биоинформатика Генез заболевания Биомаркеры Мишени Прогнозирование течения болезни Клинические исследования Поиск лекарств Молекулярная диагностикаДиагностика и ТерапияПаттерн анализ Персонализированная медицина K.K. Jain, Textbook of Personalized Medicine, DOI / _9, © Springer Science+Business Media, LLC 2009

Ранняя диагностика осложненного течения госпитальных инфекций и своевременная прогностика состояния больных с помощью биомаркеров могли бы помочь оптимизировать медицинское применение инновационных, высокотехнологичных терапевтических ресурсов путем выявления больных, предрасположенных к развитию жизненно опасного осложнения – сепсиса и полиорганной несостоятельности.

Иммуноаналитическая прогностика инфекционных осложнений Иммунофеномика – массовый анализ фенотипических показателей иммунных реакций, информативных для прогноза септической госпитальной инфекции - увеличение вероятности летального исхода - прогрессирование септической инфекции - вероятность гиперактивации и иммунопаралича Иммуногеномика – многокомпонентный и массовый анализ вариантных генов, регулирующих иммунные реакции на инфекционный агент - полиморфизм генов; - экспрессия генов.

Иммуногеномика риска развития инфекционных осложнений Критерии отбора потенциальных маркеров Часто встречающиеся полиморфные вариантов генов (или гаплотипов – тесно сцепленных генов) иммуногенома Иммунологические последствия ассоциаций Генетические маркеры-кандидаты Полиморфные варианты генов толл-подобных рецепторов (TLR4) Вариантные гаплотипы генов NKG2D (активация ЕК и Т клеток) Полиморфные гены цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10)

Полиморфизм гена TLR4 при инфекции, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ) Asp 299 Gly 89.6% с РСВ 10.5% контроль Thr 399 Ile 87.6% с РСВ 6.5% контроль (группа недоношенных детей, т.е. имеющих дополнительный риск - Awemoyi et al., 2007) Повышенные частоты замен Asp 299 Gly и Thr 399 Ile характерны для рака предстательной железы, болезни Альцгеймера, атеросклероза (провоспалительная мутация)

Генетический полиморфизм является прогнозируемым критерием в определении прогноза развития инфекционных осложнений.

Иммунофеномика тяжелых инфекционных осложнений Прокальцитонин – проходит клинические испытания для определения длительности противомикробной терапии, возможно – предскажет летальность. Высокий уровень СD64 на нейтрофилах Кол-во эндотелиальных клеток- предшественников (СD146 + ) прямо коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Апоптоз макрофагов (СD14 + Annexin V + ) – плохой прогноз.

Иммунофеномика осложнений (продолжение) ИЛ-6 – предсказательный биомаркер - кандидат для прогноза тяжести сепсиса, дисфункции органов, смертности. Снижение продукции цитокинов ФНО, ИЛ-6 при сепсисе ассоциируется с увеличением смертности при ВБИ. Показатели иммуносупрессии (иммунопаралича) – экспрессия HLA-DR

Особенности внутрибольничных инфекций при травме, ожогах Длительность нахождения в стационаре (2х) Смертность (1,5х-2х) Механизмы – стресс, шторм цитокинов, иммуносупрессия Биомаркеры развития сепсиса – лактат, кальцитонин, уменьшение индекса отношения нейтрофилов к лимфоцитам, HMGB1 (белок, уровень экспрессии) и др. Больные могут нуждаться в иммуномодуляции Требуются мультицентровые клинические исследования по валидизации иммунотропных профилактических и лечебных мероприятий

Внутрибольничные инфекции легких: аэропатогены Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) - вентилляционная пневмония, наиболее высокая смертность (35-50%), ассоциируется с развитием ХОБЛ Респираторно-синцитиальный вирус, RSV: провоцирует астму, ХОБЛ Стафилококковая пневмония (S. aureus) : 20%-30% всех нозокомиальных инфекций Особенность аэропатогенов –индукция Th2 реакций (ИЛ-13)

Используя многофакторный статистический анализ, разрабатывать статистически обоснованные критерии для достоверной оценки риска инфекционных осложнений и подбора эффективной противоинфекционной терапии. ЧТО ДЕЛАТЬ? Повышать адаптационный потенциал организма больного и медработника путем применения соответствующих диет, поливитаминных препаратов, пробиотиков, бактериофагов, иммуномодулирующих средств. Проводить клинические исследования с целью верификации диагностической и прогностической ценности биомаркеров.

Реализация Разработана программа исследования ряда потенциальных маркеров в сыворотке крови недоношенных детей, имеющих массу тела меньше 1,5 кг (имеющих высокий риск развития тяжелой воспалительной реакции). Проведен отбор наиболее перспективных биомаркеров: - Растворимый рецептор миелоидных клеток TREM-1; - Фосфолипаза группы II (PLA2-II); - Хемокины и цитокины IP-10 (CXCL10), IL-6, IL-10, RANTES; - Гены, ассоциированные с развитием сепсиса (HMGB1, NFkB), а также регулирующих внутриклеточную антиоксидантную систему (Nrf-2); - Клеточные рецепторы, экспрессирующиеся на поверхности моноцитов и миелоидных клеток - CD64, CD11b, TF, CD88, C5L2,TLR2, CD14, HLA-DR, PD1

ЭВОЛЮЦИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ Монорезистентность Полирезистентность Панрезистентность Монорезистентность Полирезистентность Панрезистентность

n=998 РЕЗИСТЕНТНОСТЬ S. aureus В ОРИТ РОССИИ, % n=998 Dekhnich A., e.a. ICAAC 2010

Доля госпитальных и музейных штаммов, устойчивых к обработке раствором дезинфектанта на основе ЧАС* *Средство «Экстра-Дез», 0,5% раствор, 15 мин

Множественная лекарственная устойчивость - это феномен внутриклеточной лекарственной устойчивости бактерий, простейших, грибов и клеток млекопитающих к широкому разнообразию структурно и функционально не родственных антибиотиков и химиотерапевтических агентов.

ФЕНОМЕН ЭФФЛЮКСА или ДС Эффлюкс - энергозависимый транспорт за пределы клетки и уменьшение внутриклеточной концентрации большого числа ксенобиотиков, в том числе лекарственных препаратов и дезинфицирующих средств (ДС).

Tyr Lys Val Arg Asp Arg - Транспортный белок Ядро Лекарственный препарат Гидрофильный гексапептид Имунофан Биопоэтин Пептидная регуляция белков множественной лекарственной устойчивости

Логичным завершением многоэтапного научного исследования, охватывающего целый ряд задач – от вариантов преодоления множественной лекарственной устойчивости возбудителей ИСМП к антибиотикам и дез. средствам до создания панели прогностических биомаркеров риска развития септических состояний при ИСМП – будет являться совершенствование подходов и методов многоуровневой (преморбидной, первичной, вторичной и третичной) профилактики ИСМП (ВБИ).

Спасибо за внимание!