Епідеміологія, діагностика та лікування ко-інфекції туберкульозу та ВІЛ Зав. відділенням фтизіатрії д.мед.н. Черенько С.О.

Заболеваемость туберкулезом в Европе (2005) Source: WHO. WHO report 2006: global tuberculosis control; surveillance, planning, financing. Geneva: WHO (WHO/HTM/TB/ ) Россия и Украина входят в число 22 стран с высоким бременем ТБ TB случаи на 100,000 нас. <

Заболеваемость ВИЧ в Европейском регионе

Основных 5 индикаторных заболеваний СПИДа в Европейском регионе

ВИЧ у больных ТБ в мире (ЮНЭЙДС, 2004)

Взаимосвязь ТБ и ВИЧ В странах с высоким бременем ТБ (1 группа стран Европейского региона) в 50% случаях ТБ является первой манифестацией СПИДа В странах с высоким бременем ТБ (1 группа стран Европейского региона) в 50% случаях ТБ является первой манифестацией СПИДа ТБ может присоединяться на любой стадии ВИЧ ТБ может присоединяться на любой стадии ВИЧ ТБ развивается при первичном инфицировании МБТ, при реактивации эндогенной туберкулезной инфекции и вторичной суперинфекции МБТ ТБ развивается при первичном инфицировании МБТ, при реактивации эндогенной туберкулезной инфекции и вторичной суперинфекции МБТ

Заболеваемость ТБ и ВИЧ/СПИДом в Украине в динамике за гг

Области Украины с самой высокой и самой низкой заболеваемостью ТБ и ВИЧ/СПИДом

Заболеваемость и смертность от ВИЧ/СПИД-ассоциированного туберкулёза в Украине Среди больных с ВДТБ пациенты с ко-инфекцией составляют 5,2 % 75,7 % заболевших умерло от ТБ в 2005 р., в 2006 р. – 79 %.

Причины высокой смертности от ВИЧ- ассоциированного туберкулеза 1. Несвоевременная диагностика туберкулеза 1. Несвоевременная диагностика туберкулеза 2. Присоединение других оппортунистических инфекций на фоне тяжелого иммунодефицита 2. Присоединение других оппортунистических инфекций на фоне тяжелого иммунодефицита 3. Химиорезистентный туберкулез 3. Химиорезистентный туберкулез

Несвоевременная диагностика туберкулеза I Медицинские причины I Медицинские причины 1.Внелогочные формы туберкулеза 1.Внелогочные формы туберкулеза 2. Атипичное течение туберкулеза легких 2. Атипичное течение туберкулеза легких II Позднее обращение за медицинской помощью пациентов II Позднее обращение за медицинской помощью пациентов III Организационные причины III Организационные причины Отсутствие согласованной работы двух служб – фтизиатрической и центров СПИДа (отсутствие региональной программы) Отсутствие согласованной работы двух служб – фтизиатрической и центров СПИДа (отсутствие региональной программы) Отсутствие финансирования на дополнительные диагностические методы Отсутствие финансирования на дополнительные диагностические методы Недостаточный уровень знаний медицинских работников о ко-инфекции ТБ/ВИЧ Недостаточный уровень знаний медицинских работников о ко-инфекции ТБ/ВИЧ

Присоединение других оппортунистических инфекций на фоне тяжелого иммунодефицита 1. Отсутствие ко-тримоксазол профилактики 1. Отсутствие ко-тримоксазол профилактики 2. Нет антивирусной терапии 2. Нет антивирусной терапии Невозможность назначить АРВТ из-за симптомов туберкулеза на фоне тяжелого иммунодефицита Невозможность назначить АРВТ из-за симптомов туберкулеза на фоне тяжелого иммунодефицита

Химиорезистентный туберкулез 1. Неправильное назначение противотуберкулезных препаратов 1. Неправильное назначение противотуберкулезных препаратов 2. Отсутствие контролированного приема (ДОТ) 2. Отсутствие контролированного приема (ДОТ)

Отсутствие согласованной работы двух служб – фтизиатрической и центров СПИДа 1. Нет регионального органа управления Общенациональной программой борьбы с туберкулезом на гг (Начальник, заместитель начальника, главный врач областного противотуберкулезного диспансера и областного центра СПИДа) 1. Нет регионального органа управления Общенациональной программой борьбы с туберкулезом на гг (Начальник, заместитель начальника, главный врач областного противотуберкулезного диспансера и областного центра СПИДа) 2.Незнание нормативной базы по туберкулезу и ко-инфекции ТБ/ВИЧ 2.Незнание нормативной базы по туберкулезу и ко-инфекции ТБ/ВИЧ 3. Не выполнение своих функциональных обязанностей на местах 3. Не выполнение своих функциональных обязанностей на местах

Отсутствие финансирования на дополнительные диагностические методы Не утверждены региональные программы Не утверждены региональные программы Не предусмотрено финансирование на дополнительные методы диагностики согласно приказу МОЗ 597 от об утверждении методических рекомендацийДиагностика внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом Не предусмотрено финансирование на дополнительные методы диагностики согласно приказу МОЗ 597 от об утверждении методических рекомендацийДиагностика внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Недостаточный уровень знаний медицинских работников о ко-инфекции ТБ/ВИЧ 1. Нет доступа к новой нормативной базе 1. Нет доступа к новой нормативной базе 2. Не охвачены обучательными программами по ко-инфекции ТБ/ВИЧ 2. Не охвачены обучательными программами по ко-инфекции ТБ/ВИЧ

Рекомендованные ВООЗ мероприятия по взаимодействию для контроля ТБ/ВИЧ А. Определение механизма взаимодействия А.1 Организация координационного комитета на всех уровнях (центральный, региональный) по вопросам ТБ/ВИЧ А.2 Выявление ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом А.3 Составление совместного плана проведения мероприятий контроля за ТБ/ВИЧ А.4 Проведение мониторинга и оценки В. Уменьшение бремени ТБ у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом В.1 Выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных В.2. Проведение профилактики туберкулеза изониазидом В.3 Гарантия инфекционного контроля в отношении туберкулеза в медицинских учреждениях и местах скопления ВИЧ-инфицированных С. Снижение бремени ВИЧ у больных ТБ С.1Проведение добровольного консультирования и тестирования С.2 Профилактика ВИЧ С. 3 Проведение ко-тримоксазол профилактики С.4 Гарантия помощи по вопросам, связанных з ВИЧ-инфекцией С.5 Проведение антиретровирусной терапии

Нормативные документы по ТБ в Украине Наказ МОЗ України 384 від р. Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз Наказ МОЗ України 384 від р. Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз Наказ МОЗ України 318 від р. Протокол про впровадження DOTS-стратегії в Україні. Наказ МОЗ України 318 від р. Протокол про впровадження DOTS-стратегії в Україні. Наказ МОЗ України 385 від р. Наказ МОЗ України 385 від р. Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз. Наказ МОЗ України 385 від р. Наказ МОЗ України 385 від р. Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз. Наказ МОЗ та АМН України 412 від р. Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом. Наказ МОЗ та АМН України 412 від р. Посібник з питань боротьби з туберкульозом на основі міжнародних стандартів з контролю за туберкульозом.

ЗАГАЛЬНОДЕРЖАВНА ПРОГРАМА щодо протидії захворюванню на туберкульоз на рр Диагностика ВИЧ у больных туберкулезом (добровільне консультування та тестування) Диагностика ВИЧ у больных туберкулезом (добровільне консультування та тестування) Профілактика туберкульозу у ВІЛ-інфыкованих Профілактика туберкульозу у ВІЛ-інфыкованих Проведення антиретровірусної терапії та ко- тримоксазол профілактики у хворих на ко-інфекцію) Проведення антиретровірусної терапії та ко- тримоксазол профілактики у хворих на ко-інфекцію)

Нормативные документы по ко- инфекции ТБ/ВИЧ Порядок добровільного консультування тестування на ВІЛ-інфекцію (Протокол), Наказ МОЗ 415 від Про удосконалення добровільного консультування тестування на ВІЛПорядок добровільного консультування тестування на ВІЛ-інфекцію (Протокол), Наказ МОЗ 415 від Про удосконалення добровільного консультування тестування на ВІЛ Наказ від р. 446 Про затвердження Інструкції з впровадження порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ- інфекцію (протоколу) у протитуберкульозних, дерматовенерологічних та наркологічних закладах охорони здоров'я Наказ від р. 446 Про затвердження Інструкції з впровадження порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ- інфекцію (протоколу) у протитуберкульозних, дерматовенерологічних та наркологічних закладах охорони здоров'я

Нормативные документы по ко- инфекции ТБ/ВИЧ Наказ від р. 198 Про затвердження інструкції про проведення туберкулінодіагностики у ВІЛ- інфікованих і хворих на СНІД. Наказ від р. 198 Про затвердження інструкції про проведення туберкулінодіагностики у ВІЛ- інфікованих і хворих на СНІД. Наказ МОЗ 535 від Про внесення змін до Наказу МОЗ України 344 від Про затвердження методичних рекомендацій з організації надання медичної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД (хіміопрофілактика). Наказ МОЗ 535 від Про внесення змін до Наказу МОЗ України 344 від Про затвердження методичних рекомендацій з організації надання медичної допомоги хворим на ВІЛ/СНІД (хіміопрофілактика). Наказ МОЗ 597 от про затвердження методичних рекомендацій Діагностика позалегеневого туберкулльозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД Наказ МОЗ 597 от про затвердження методичних рекомендацій Діагностика позалегеневого туберкулльозу у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз ВІЛ-інфекцію (На затвердженні в МОЗ). Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз ВІЛ-інфекцію (На затвердженні в МОЗ).

Организация оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ- инфицированным Мероприятия по оказанию противотуберкулезной помощи ВИЧ- инфицированным предусмотрены Национальной программой борьбы с туберкулезом на годы. Мероприятия по оказанию противотуберкулезной помощи ВИЧ- инфицированным предусмотрены Национальной программой борьбы с туберкулезом на годы. Координационный комитет по ТБ/ВИЧ утвержден новой Национальной программой Координационный комитет по ТБ/ВИЧ утвержден новой Национальной программой

Взаимодействие между региональным противотуберкулезным диспансером и центром СПИДа: рекомендуемые ВООЗ мероприятия Осуществляется в рамках выполнения Национальных программ. Осуществляется в рамках выполнения Национальных программ. Фтизиатрическая служба: Выявление, диагностика ТБ и лечение ТБ, выявление ВИЧ у больных ТБ – добровольное консультирование и тестирование, проведение ко-тримоксазол профилактики у ВИЧ- инфицированных, профилактика ВИЧ у больных ТБ, оказание помощи и поддержки больным ТБ с ВИЧ-инфекцией, реализация АРВТ. Ответственный – региональный координатор (главный врач облтубдиспансера или главный фтизиатр области) Фтизиатрическая служба: Выявление, диагностика ТБ и лечение ТБ, выявление ВИЧ у больных ТБ – добровольное консультирование и тестирование, проведение ко-тримоксазол профилактики у ВИЧ- инфицированных, профилактика ВИЧ у больных ТБ, оказание помощи и поддержки больным ТБ с ВИЧ-инфекцией, реализация АРВТ. Ответственный – региональный координатор (главный врач облтубдиспансера или главный фтизиатр области) Центры СПИДа: выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных, лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных на амбулаторном этапе, профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, обеспечение и инфекционного контроля в отношении ТБ в местах скопления ВИЧ-инфицированных. Ответственный – региональный координатор (главный врач областного центра борьбы со СПИДом и региональный координатор туберкулезной программы). Центры СПИДа: выявление ТБ у ВИЧ-инфицированных, лечение ТБ у ВИЧ-инфицированных на амбулаторном этапе, профилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, обеспечение и инфекционного контроля в отношении ТБ в местах скопления ВИЧ-инфицированных. Ответственный – региональный координатор (главный врач областного центра борьбы со СПИДом и региональный координатор туберкулезной программы).

Выявление и диагностика ТБЛ у ВИЧ инфицированных в Украине Проводится в центрах СПИДа и учреждениях общей медицинской сети: Проводится в центрах СПИДа и учреждениях общей медицинской сети: Сбор жалоб, подозрительных на ТБ Сбор жалоб, подозрительных на ТБ 3-х кратное исследование мокроты на КСБ в лаборатории общей медицинской сети или в противотуберкулезном диспансере. 3-х кратное исследование мокроты на КСБ в лаборатории общей медицинской сети или в противотуберкулезном диспансере. Рентгенография органов грудной клетки при выявлении симптомов, подозрительных на ТБ, или профилактическая ФГ 1 раз в год Рентгенография органов грудной клетки при выявлении симптомов, подозрительных на ТБ, или профилактическая ФГ 1 раз в год Подтверждение диагноза осуществляется фтизиатром Подтверждение диагноза осуществляется фтизиатром

Диагностика туберкулеза с отрицательным мазком мокроты Стандарт 5 Стандарт 5 Диагностика легочной формы ТБ с негативным результатом микроскопии мазка должна опираться на следующие критерии: как минимум три негативных результата микроскопии, результат рентгенологического исследования грудной клетки и отсутствие положительной динамики на пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Диагностика легочной формы ТБ с негативным результатом микроскопии мазка должна опираться на следующие критерии: как минимум три негативных результата микроскопии, результат рентгенологического исследования грудной клетки и отсутствие положительной динамики на пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Выявление внелегочного ТБ у ВИЧ- инфицированных в Украине Проводится в центрах СПИДа и учреждениях общей медицинской сети, в противотуберкулезных диспансерах: Проводится в центрах СПИДа и учреждениях общей медицинской сети, в противотуберкулезных диспансерах: Сбор жалоб, подозрительных на ТБ Сбор жалоб, подозрительных на ТБ Необходимые инструментальные исследования: КТ, МРТ, УЗИ, фиброскопические и торакоскопические исследования Необходимые инструментальные исследования: КТ, МРТ, УЗИ, фиброскопические и торакоскопические исследования Направление на биопсию увеличенного лимфатического узла или пораженного органа в закрепленное медицинское учреждение со стандартной диагностической процедурой: микроскопия отпечатка биоптата по Цилю-Нильсену, культуральное исследование на МБТ, гистологическое исследование (стандарт 3) Направление на биопсию увеличенного лимфатического узла или пораженного органа в закрепленное медицинское учреждение со стандартной диагностической процедурой: микроскопия отпечатка биоптата по Цилю-Нильсену, культуральное исследование на МБТ, гистологическое исследование (стандарт 3) Консультация фтизиатра Консультация фтизиатра

Организационные мероприятия по улучшению диагностики внелегочного туберкулеза у ВИЧ- инфицированных Закреплены Приказом МОЗ 597 от при утверждении методических рекомендаций Диагностика внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом Закреплены Приказом МОЗ 597 от при утверждении методических рекомендаций Диагностика внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Организация оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным Областное управление здравоохранения обеспечивает проведение хирургических вмешательств с целью биопсии у ВИЧ - инфицированных (закрепляет учреждения, в которые инфекционисты центров СПИДа могут направлять пациентов на обследование). Областное управление здравоохранения обеспечивает проведение хирургических вмешательств с целью биопсии у ВИЧ - инфицированных (закрепляет учреждения, в которые инфекционисты центров СПИДа могут направлять пациентов на обследование). Областное управление здравоохранения обеспечивает проведение специализированных исследований у ВИЧ -инфицированных с целью диагностики внелегочного туберкулеза: рентгенографию органов грудной клетки, КТ, УЗД, МРТ ( закрепляет учреждения, в которые инфекционисты центров СПИДа могут направлять пациентов на обследование). Областное управление здравоохранения обеспечивает проведение специализированных исследований у ВИЧ -инфицированных с целью диагностики внелегочного туберкулеза: рентгенографию органов грудной клетки, КТ, УЗД, МРТ ( закрепляет учреждения, в которые инфекционисты центров СПИДа могут направлять пациентов на обследование). Региональный противотуберкулезный диспансер и центр борьбы со СПИДом организовывают проведение диагностики туберкулеза у ВИЧ- инфицированных с определением учреждений, в которых проводят те или другие необходимые диагностические обследования или первичную диагностику туберкулеза: центры СПИДа, учреждения общей медицинской сети, противотуберкулезный диспансер. При этом учитывают оснащение этих учреждений, коечный фонд (в случае необходимости проведения первичной диагностики в стационарных условиях). Региональный противотуберкулезный диспансер и центр борьбы со СПИДом организовывают проведение диагностики туберкулеза у ВИЧ- инфицированных с определением учреждений, в которых проводят те или другие необходимые диагностические обследования или первичную диагностику туберкулеза: центры СПИДа, учреждения общей медицинской сети, противотуберкулезный диспансер. При этом учитывают оснащение этих учреждений, коечный фонд (в случае необходимости проведения первичной диагностики в стационарных условиях).

Организация оказания противотуберкулезной помощи ВИЧ- инфицированным Областной противотуберкулезный диспансер обеспечивает консультации фтизиатра в областном центре СПИДа. Областной противотуберкулезный диспансер обеспечивает консультации фтизиатра в областном центре СПИДа. Областной противотуберкулезный диспансер и центр СПИДа обеспечивают проведение микроскопии мазка мокроты и биопсийного материала по Цилю-Нильсену у ВИЧ- инфицированных в учреждениях общей медицинской сети. Областной противотуберкулезный диспансер и центр СПИДа обеспечивают проведение микроскопии мазка мокроты и биопсийного материала по Цилю-Нильсену у ВИЧ- инфицированных в учреждениях общей медицинской сети. Областной противотуберкулезный диспансер обеспечить культуральные исследования на МБТ мокроты и биопсийного материала у ВИЧ-инфицированных, которые обследуются в общей медицинской сети или в центрах СПИДа. Областной противотуберкулезный диспансер обеспечить культуральные исследования на МБТ мокроты и биопсийного материала у ВИЧ-инфицированных, которые обследуются в общей медицинской сети или в центрах СПИДа. Областной противотуберкулезный диспансер обеспечивает консультации гистологических препаратов биопсийного материала для установления или исключение туберкулеза у ВИЧ- инфицированных, которые обследуются в общей медицинской сети или в центрах СПИДа Областной противотуберкулезный диспансер обеспечивает консультации гистологических препаратов биопсийного материала для установления или исключение туберкулеза у ВИЧ- инфицированных, которые обследуются в общей медицинской сети или в центрах СПИДа

Лечение ВИЧ/СПИД- ассоциированного ТБ Лечение туберкулеза легких с бактериовыделением проводится в противотуберкулезных учреждениях в условиях стационара Лечение туберкулеза легких с бактериовыделением проводится в противотуберкулезных учреждениях в условиях стационара Лечение туберкулеза легких без бактериовыделения может проводится амбулаторно на интенсивной фазе в ПТД, на поддерживающей - в учреждениях общей медицинской сети или в центрах СПИДа под непосредственным наблюдением медицинских работников при курации районного фтизиатра. Лечение туберкулеза легких без бактериовыделения может проводится амбулаторно на интенсивной фазе в ПТД, на поддерживающей - в учреждениях общей медицинской сети или в центрах СПИДа под непосредственным наблюдением медицинских работников при курации районного фтизиатра. Лечение внелегочного туберкулеза проводится в стационаре или амбулаторно в ПТД или в центрах СПИДа под непосредственным наблюдением медицинских работников при курации районного фтизиатра. Лечение внелегочного туберкулеза проводится в стационаре или амбулаторно в ПТД или в центрах СПИДа под непосредственным наблюдением медицинских работников при курации районного фтизиатра. К проведению контролированного лечения на амбулаторном этапе подключаются неправительственные и общественные организации К проведению контролированного лечения на амбулаторном этапе подключаются неправительственные и общественные организации

Лечение ТБ и ВИЧ Когда начинать противотуберкулезную терапию? Когда начинать противотуберкулезную терапию? Как только диагностирована активная форма ТБ. Лечение ТБ у ВИЧ инфицированных является приоритетным. Как только диагностирована активная форма ТБ. Лечение ТБ у ВИЧ инфицированных является приоритетным. Когда начинать АРТ? Когда начинать АРТ? Предпочтительно не начинать лечение ВИЧ и ТБ одновременно и, если возможно отсрочить АРТ Предпочтительно не начинать лечение ВИЧ и ТБ одновременно и, если возможно отсрочить АРТ

Основные принципы лечения ТБ у ВИЧ- инфицированных (1) Лечение ТБ проводится стандартными схемами согласно клинической категории больных с использованием рифампицина Лечение ТБ проводится стандартными схемами согласно клинической категории больных с использованием рифампицина Лечение проводится под прямым наблюдением за приемом противотуберкулезных препаратов (ДОТ) Лечение проводится под прямым наблюдением за приемом противотуберкулезных препаратов (ДОТ) Основной курс лечения состоит из интенсивной фазы (2 мес) и поддерживающей фазы (4 мес). Длительность лечения такая же как и у ВИЧ-отрицательных Основной курс лечения состоит из интенсивной фазы (2 мес) и поддерживающей фазы (4 мес). Длительность лечения такая же как и у ВИЧ-отрицательных Лечение новых случаев проводят противотуберкулезными препаратами I ряда Лечение новых случаев проводят противотуберкулезными препаратами I ряда

Основные принципы лечения ТБ у ВИЧ- инфицированных (2) Противотуберкулезное лечение сочетают с АРТ при наличии показаний к ее назначению Противотуберкулезное лечение сочетают с АРТ при наличии показаний к ее назначению Лечение проводят с учетом лекарственных взаимодействий рифампицина и суммации побочных эффектов противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов Лечение проводят с учетом лекарственных взаимодействий рифампицина и суммации побочных эффектов противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов

Особенности лечения ТБ у ВИЧ- инфицированных Смерть в процессе лечения среди ВИЧ-инфицированных наблюдают чаще как от ТБ, так и от других ВИЧ- ассоциированных заболеваний Смерть в процессе лечения среди ВИЧ-инфицированных наблюдают чаще как от ТБ, так и от других ВИЧ- ассоциированных заболеваний Профилактическое лечение ко-тримоксазолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ Профилактическое лечение ко-тримоксазолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии у пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ Антиретровирусное лечение уменьшает летальность от ТБ Антиретровирусное лечение уменьшает летальность от ТБ Регулярный контроль уровня СD4 клеток: при установлении диагноза ВИЧ-ассоциированного ТБ, после интенсивной фазы и далее каждые 3 мес Регулярный контроль уровня СD4 клеток: при установлении диагноза ВИЧ-ассоциированного ТБ, после интенсивной фазы и далее каждые 3 мес

Схемы АРТ (Национальный протокол, 2007) РежимКомбинации классов АРВ препаратов Комбинации препаратов Основной 2NRTI + 1 NNRTIAZT + 3TC + EFV Альтернативный 3 NRTIAZT + 3TC + ABC ( Особенности назначения режима AZT + 3TC + EFV: – не требует изменения дозы рифампицина; – необходимо увеличить дозу EFV до 800 мг в сутки (если вес пациента свыше 60 кг); EFV существенно снижает дозу метадона. Особенности назначения режима ZDV + 3TC + ABC: – не требует изменения дозы рифампицина; – может назначаться беременным.

Мониторинг случая ко-инфекции ТБ/ВИЧ Осуществляет районный фтизиатр и инфекционист регионального центра СПИДа: Мониторинг мокроты и рентгенография во время лечения (противотуберкулезный диспансер) Мониторинг мокроты и рентгенография во время лечения (противотуберкулезный диспансер) Мониторинг CD4 клеток и вирусной нагрузки в процессе противотуберкулезного лечения (региональный центр СПИДа) Мониторинг CD4 клеток и вирусной нагрузки в процессе противотуберкулезного лечения (региональный центр СПИДа) Оценка результатов лечения ТБ (фтизиатр) Оценка результатов лечения ТБ (фтизиатр) Оценка состояния иммунитета и вирусной нагрузки, назначение АРВТ (инфекционист) Оценка состояния иммунитета и вирусной нагрузки, назначение АРВТ (инфекционист)