Алла Адамс Глава представительства Университетской Клиники Гамбург-Эппендорф в России и странах СНГ Доктор философии по деловому администрированию в здравоохранении, врач эпидемиолог Всероссийский форум руководителей учреждений системы здравоохранения Москва, октября 2010 © Адамс А., 2010

- комбинация страховой защиты, выбора, контроля за расходами, и качества © Адамс А., 2010

Носит имя прусского канцлера Отто фон Бисмарка Функционирует в Германии, Японии, Франции, Бельгии, Швейцарии и Латинской Америке Финансирование совместное работодателями и работниками через отчисления с зарплаты Страхование поддерживает всех и каждого одинаково Компании управляющие страхованием – неприбыльные организации Жесткие регуляторы контроля качества медицинских услуг и стоимости Модель щедрая и трудная так как каждое изменение требует общественного консенсусного согласования, но гибкая! © Адамс А., 2010

Принцип солидарности Социальная направленность Неприбыльный статус Государственный надзор Обязательные взносы Страховое покрытие идентично одинаково для всех Солидарность по уровню дохода Взнос работающего обеспечивает страхование также и неработающих членов его семьи Солидарность по уровню страхового риска © Адамс А., 2010

Этическая платформа Каждый должен иметь доступ к одинаковому пакету услуг, одинакового качества на одинаковых условиях! Ни одна семья не должна финансово пострадать по причине болезни Взносы Не зависят от состояния здоровья ОМС подлежат рабочие и служащие, чей доход не превышает евро в месяц, члены их семей, пенсионеры, студенты, безработные Фиксированный размер - 14,9% от зарплаты (с по н.в.) например, при зарплате работника 3000 евро брутто в месяц общая сумма взноса 14,9% = 447 евро. 223,50 евро отчисляется с зарплаты и 223,50 евро вносит работодатель С размер взносов повысится до 15,5% Ежеквартальный взнос пациентов за медицинское обслуживание в размере 10 евро (макс. 40 евро в год) был введен с 2004 года © Адамс А., 2010

Взносы в систему социального страхования в Германии Медицинское страхование - 14,9% от зарплаты (половину оплачивает работодатель) Пенсионное страхование – 19,9% от зарплаты (половину оплачивает работодатель) Страхование от безработицы 6,5% от зарплаты (половину оплачивает работодатель) Страхование от несчастных случаев на работе (взносы только от работодателя) покрывает все риски по дороге на работу и на рабочем месте Страхование для долговременного ухода 2% (1,95 – 2,2 половину оплачивает работодатель) Всего в Германии доля социального страхования в ВВП составляет 27,6% включая долю медицинского страхования 10,9 % ВВП © Адамс А., 2010

Индустрия здравоохранения оставлена на самоуправление и самоокупаемость в установленных государством правовых рамках Задачи решаются на самом низшем уровне Высший уровень вмешивается только в случае полной неудачи или неспособности низшего Государственный уровень несет только функцию правовую и регулирующую Прямое государственное финансирование крайне минимально (дотации выплачиваемые больничным кассам для поддержания материнства) Государство даже делегирует многие федеральные функции непосредственно участникам системы © Адамс А., 2010

Государство Zorgaanbieders Медицинские учреждения, аптеки Пациенты Социальные «больничные кассы» и частные страховые компании Ассоциации врачей Ассоциации фармацевтов

С начала 2009 года создан государственный фонд здравоохранения Переход от первой модели ко второй для урегулирование денежных потоков: - При первой модели застрахованный получал от работодателя определённый взнос на медицинское страхование, и далее сам оплачивал этот взнос в свою больничную кассу - Вторая модель - работодатель платит в центральный государственный фонд здравоохранения, который далее распределяет взносы в больничные кассы Сторонники считают, что новый фонд должен способствовать развитию здоровой конкуренции между больничными кассами, что должно способствовать снижению затрат на здравоохранение Противники уверены, что фонд не изменит ничего до тех пор пока пациенты не начнут осознавать стоимость мед услуг © Адамс А., 2010

Диагностика и профилактика заболеваний Лечение амбулаторное и стационарное, право выбора врача Реабилитация с компенсацией всех издержек, вкл. путевые расходы Обеспечение лекарствами (с частичной доплатой от застрахованного) Оплата больничных Пособие по материнству Стоматология (за искл. Зубопротезирования, которое оплачивается БК в размере от 30 до 65%) Ограниченная медицинская помощь в странах Евросоюза N.B.! Счета за медицинские услуги выставляются через ассоциации врачей напрямую больничным кассам. Застрахованные не видят счетов от врачей и не в курсе сколько стоит лечение. © Адамс А., 2010

27,78 млрд. ( 17,30%) 2,90 млрд. ( 1,81%) 5,83 млрд. ( 3,63%) 2,45 млрд. ( 1,52%) 3,29 млрд. ( 2,05%) 3,49 млрд. ( 2,18%) 7,24 млрд. ( 4,51%) 30,74 млрд. ( 19,14%) 56,10 млрд. ( 34,94%) 5,22 млрд. ( 3,25%) 4,30 млрд. ( 2,68%) 8,22 млрд. ( 5,12%) 3,03 млрд. ( 1,88%) Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта

Это некоммерческие организации ведущие страховую деятельность Финансово независимые и самоокупаемые Полностью самоуправляемые с законодательно определенной структурой Каждая БК управляется собранием представителей, в котором 50% работодателей и 50% работников Правление и президент избираются собранием представителей Управляющий назначается президентом Работающий выбирает где застраховаться – в местной БК или в федеральной БК. Одновременно страхуются там же неработающие члены семьи © Адамс А., 2010

Тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех касс, объем оплачиваемых услуг БК сократить не могут По решению собрания, могут оплачивать дополнительные услуги, привлекая дополнительно необходимые средства за счет установления размера взносов Существует общенациональная ассоциация БК Самые рейтинговые компании - AOK ( застрахованных), BKK( ), IKK( ), TK(TechnikerKrankenkasse), Barmer, DAK © Адамс А., 2010

Количество больничных касс Источник: официальная статистика Spitzenverband, данные от 10 марта

В Германии 44 компании частного медицинского страхования Самые крупные - Debeka, DKV, Allianz, Axa, Signal, Central, Bayerische Beamtenkasse, Barmenia, Continentale, Hallesche Разделение частного и обязательного страхования – недопустимо совмещение этой деятельности одной компанией Услуги Дает право выбирать время плановой госпитализации, выбирать врача Лечение заведующим отделением или профессором Одно-двухместная палата Курортное лечение Высокий гонорар врачей (но больницы не могут обслуживать более 40% частно-застрахованных) Эквивалентное возмещение затрат. Застрахованный получает счет от врача и оплачивает его. Затем частная страховая компания возмещает сумму счета, рассмотрев включена ли услуга в страховку © Адамс А., 2010

Взносы Формируются с учетом индивидуального риска - зависят от возраста, пола, состояния здоровья Используются региональные и профессиональные тарифы Невозможно одним полисом застраховать членов семьи. Каждому оформляется индивидуальный полис и формируется размер взноса Накопительный резерв капитала ложится под проценты для покрытия расходом на медицинское обслуживание в пожилом возрасте. Резерв не передается в другую страховую компанию и не выплачивается застрахованному. Поэтому случаи смены частной страховой компании крайне редки Освобождение от уплаты взносов в случае необращения за мед услугами в течении определенного времени (например, 6 месяцев) © Адамс А., 2010

ОМС застрахованных - 85,32 % населения в том числе членов семей пенсионеров Частное Страхование 8.6 млн застрахованных - 10,5 % населения Не имеют медицинской страховки человек (2007г.) – 0,49 % населения © Адамс А., 2010

Число врачей в Германии слишком велико и постоянно растет © Адамс А., 2010 ГодКоличество врачей Количество жителей на одного врача ( )

Стационарное лечение – Германский каталог цен DRG (больница) + GOÄ (счета профессоров) Амбулаторное лечение – Положение о ценах для врачей GOÄ © Адамс А., 2010

Проспективная система оплаты за больничные услуги Введена в США, Канаде, Франции, Великобритании, Германии, Испании, Венгрии, Финляндии, Норвегии, Австралии, Новой Зеландии В 2003, проспективная система оплаты DRG была введена в Германии взяв за основу Австралийскую систему Преимущества - позволяет плательщикам лучше контролировать лечебные учреждения, гарантирует прозрачность финансопотока, позволяет планировать будущие затраты на медицинские услуги, мотивирует больницы повышать рентабельность © Адамс А., 2010

Критерии: основной диагноз по поводу которого проводится лечение (МКБ-10) сопутствующие диагнозы и осложнения процедуры проведенные в больнице - оперативные или неоперативные (международная классификация процедур в медицине - ежегодно публикуется Германским институтом медицинской документации и информации) возраст и пол пациента © Адамс А., 2010

Логика: Базовый уровень х Относительный фактор = Цена DRG больницы DRG около 3000 х 2,0 = 6000 (относительный (цена за фактор DRG B03A) DRG B03A) © Адамс А., 2010

Пример: Болезнь DRG B – для диагнозов/процедур на голове Паркинсона B67A 67 – классификация по DRG; с серьезными 1 – 39 оперативное вмешательство, осложнениями 40 – 79 консервативная или системная терапия, A – самый высокий уровень сложности (A – Z) Болезнь DRG B – для диагнозов/процедур на голове Паркинсона B67B 67 – классификация по DRG; без серьезных 1 – 39 оперативное вмешательство, осложнений 40 – 79 консервативная или системная терапия, B – менее высокий уровень сложности чем A © Адамс А., 2010

Пример: Имплантация DRG F – для сердечнососудистых диагнозов/ дефибриллятора – F01A процедур, 01 – классификация по DRG; 3 отделения, с доп. 1 – 39 оперативное вмешательство, сердечнососудистым 40 – 79 консервативная терапия, вмешательством A – самый высокий уровень сложности (A – Z) Имплантация DRG F – для сердечнососудистых диагнозов/ дефибриллятора – F01B процедур, 01 – классификация по DRG; 2 отделения, с доп. 1 – 39 оперативное вмешательство, сердечнососудистым B – менее высокий уровень сложности вмешательством чем A © Адамс А., 2010

Пример DRG F01A: Базовый уровень х Относительный фактор = Цена DRG около х 7,4 = =================================================== Нижняя граница 5 дней Среднее Верхняя граница 31 день количество дней 15,4 Если менее 5 дней Если более 31 дня 0,344 за каждый 0,516 за каждый недостающий день добавочный день © Адамс А., 2010

Год Количество больниц Количество коек Количество госпитализ аций Средняя длительность пребывания в стационаре Утилизация коек в процентах ,084, ,482, ,781, ,280, ,977, ,675, ,377,2 © Адамс А., 2010 Источник: Германский Статистический Офис, 2007

196 больничных касс 69,75 млн. застрахованных ОМС 44 частных страховых компаний 8,6 млн. застрахованных частным полисом врачей 2087 больниц коек Электронная карта здоровья – основной инструмент для обмена необходимой информацией © Адамс А., 2010

Спасибо за внимание! ©Адамс А., 2010