Трансформация профессии врача в условиях реформы здравоохранения Дарья Присяжнюк

Цель исследования выявление, определение и анализ характера трансформации профессионального статуса врачей муниципальных поликлиник России в условиях реформы здравоохранения 2000-х годов. Объект исследования – врачи муниципальных поликлиник как профессиональная группа российского общества. Предмет исследования – специфика и направления трансформации профессионального статуса врачебного персонала муниципальных поликлиник.

Задачи исследования Систематизировать существующие в социологии профессий подходы к исследованию профессиональных групп и разработать аналитические индикаторы трансформации профессионального статуса врачей. Выявить динамику социально-демографических, социально- экономических и других характеристик профессиональной группы врачей в процессе реформирования системы здравоохранения. Оценить характер изменения социального статуса врачей муниципальных поликлиник в условиях реформы 2000-х гг. Установить, какие основные институциональные агенты оказали влияние на трансформацию профессионального статуса врачей поликлиник. Определить способы и сферы контроля над профессиональной группой врачей муниципальных поликлиник со стороны государства, профессионалов и рынка. Выявить доминирующие идеологии врачей, легитимирующие формы контроля над осуществлением их профессиональной деятельности. Определить формы и характер сопротивления врачей контролю со стороны государства и рынка.

Эмпирическая база исследования данные лонгитюдного обследования домохозяйств «Российский мониторинг экономического положения и здоровья населения» (RLMS-HSE, НИУ ВШЭ, ) опросы врачей (Саратов, ЦСПГИ, 2004, N=200); (Саратов, НИСП, 2007, N= 320); (Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, НИУ ВШЭ, 2011, N=120). данные государственной статистики о реформировании здравоохранения ( гг.). данные полуструктурированных интервью с медицинским персоналом, администрацией поликлиник г. Саратова (40 интервью, гг.) и представителями медицинских ассоциаций в г. Саратове и г. Москве (2012, N=7). контент-анализ материалов СМИ (сплошная выборка , «Известия», N= 267; «Медицинская газета», N= 1548).

Тезис 1 рост дифференциации групп врачей по социально-экономическому положению и социально-демографическим характеристикам; социальное расслоение отмечается на уровне специальностей, регионов и секторов здравоохранения;

Региональные различия обеспеченности врачами

Распределение врачей по основным специализациям Специальности абс. числа (тыс.) на чел. нас. абс. числа (тыс.) на чел. нас. абс. числа (тыс.) на чел. нас. абс. числа (тыс.) на чел. нас. абс. числа (тыс.) на чел. нас. Всего 608,742,2607,742,4621,843,8625,744,1625,744,1 терапевт 140,79,8 111,97,91268,9126,38,9126,28,9 хирург 85,65,9 89,36,392,26,594,36,694,76,7 акушеры- гинекологи 38,95,1 395,139,45,239,45,239,25,1 офтальмолог 13,81 113, ,91 отоларинголог 11,20,8 110,810,30,710,60,7521,81,5 неврологи 19,91,4 21,11,521,21,521,51,528,20,6

Социальное расслоение в профессиональной группе врачей Группа 1. Мужчины, хирурги, частный сектор здравоохранения, Северо-Западный, Центральный, Дальневосточный федеральные округа; Группа 2. Узкие специалисты, медицинские учреждения государственной собственности, Сибирский и Приволжский федеральные округа; Группа 3. Терапевты, неврологи, муниципальные медицинские учреждения, Северо-Кавказский федеральный округ.

Тезис 2 Динамический характер социального статуса врачей поликлиник по показателям экономического, властного ресурсов и социального престижа профессии

Неравномерность роста тарифов на оказание медицинских услуг разных категорий специалистов Тарифы на амбулаторно-поликлинические услуги, 2008, 2011, Саратовская область

Сохранение высокой степени социального закрытия и ограничение автономии и саморегуляции Критерии контроляАгент(ы) контроляДинамика форм контроля за гг. Контроль над образовательным процессом государство и профессиональное сообщество - Вынесение решения о совершении врачом медицинской ошибки Профессиональное сообщество- Присвоение квалификационной категории медицинскому персоналу профессиональное сообщество– профессиональное сообщество и государство (после 2011г.) Утверждение стандартов оказания медицинской помощи государствообязательный характер государственных стандартов (2010г.) Проведение контрольно- ревизионных мероприятий в ЛПУ государстворост числа проверяющих комиссий (с 2006 г.) Разработка норм этикипрофессиональное сообщество-

Сохранение привлекательности некоторых врачебных специальностей на фоне общего снижения престижа профессии Москва, СПб, Новосибирск, 2011, N=200 [Здравоохранение в России, 2011]

Тезис 3 Врачи слабо консолидированы по вопросу о необходимых формах контроля в системе здравоохранения. Три мнения о типах регуляции профессиональной деятельности врачей:

Распределение публикаций о способах контроля над профессией врача, за гг., «Медицинская газета» Общее распределение публикаций за гг.

Типы отношений к практике саморегуляции неотъемлемый элемент дальнейшего реформирования здравоохранения, высокая степень готовности медицинского сообщества осуществлять самоорганизацию деятельности. неотъемлемый элемент дальнейшего реформирования здравоохранения, низкая степень готовности медицинского сообщества осуществлять самоорганизацию деятельности. необходимость внедрения элементов саморегуляции: внедрением практики страхования врачей от ошибок. критика саморегуляции, необходимость сохранения государственного контроля в здравоохранении

Тезис 4 Типология микроуровных практик врачебного персонала неформальные платежи; манипуляции системой учета пациентов и стандартами оказания медицинской помощи; средними показателями в работе; сетевые практики увеличения экономического ресурса и престижа; практика приписок

Наблюдается рост дифференциации групп медиков по социально- экономическому положению и социальному престижу профессии. Социальное расслоение отмечается на уровне специальностей и регионов России; Динамический характер социального статуса врача, выраженный в неравномерном снижении престижа врачей поликлинических учреждений, в высокой степени социального закрытия профессии при дефиците автономии и саморегуляции в профессиональном сообществе; Российское сообщество врачей отличается слабой степенью консолидации по вопросу о способах государственного и коллегиального контроля над их деятельностью; Тактики, используемые врачами на микроуровне, направлены на повышение экономического капитала и поддержание автономии медицинской профессии.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Оценка степени консолидации медицинского сообщества, 2011, N= 200, %

Проблема исследования Цели реформы здравоохранения ( гг.) - повышение качества и доступности первичной медицинской помощи для населения. Государственные меры по усилению мотивации врачей и повышению их вклада в развитие отрасли. Каким образом реформирование системы здравоохранения повлияло на изменение профессионального статуса врачей, и их способности выступать коллективным агентом изменений?

Критерии оценки профессионального статуса врачей - Экономический ресурс (доход и социальная защищенность) - Властный ресурс: 1. Автономия 2. Саморегуляция 3. Социальное закрытие - Социальный престиж (авторитет, образ профессии в СМИ)

Гипотезы исследования Международные требования к включению общественных институтов в дискуссию о модернизации систем здравоохранения предполагают усиление тенденций к регуляции отрасли «снизу» - со стороны профессионального сообщества и потребителей медицинских услуг. Однако, в России наблюдается модель регуляции «сверху», когда государство остается основным агентом контроля над профессиональной практикой. Реформы в системе здравоохранения закрепили невысокий экономический ресурс медицинской профессии и противоречиво сказались на социальном статусе профессиональной группы. Стратегии сопротивления контролю и отстаивание своей автономии по отношению к государству и рынку активизируются на уровне крупных российских ассоциаций, но характеризуются рассогласованностью социальных установок о способах организации действий. Тактики сопротивления пронизывают микроуровень повседневной организации врачебной деятельности и представлены широким репертуаром неформальных практик. Профессиональный статус врача поликлиники является рассогласованным. Внутри профессии выделяются группы, неидентичные по уровню дохода, властного капитала и социального престижа. В процессе модернизации системы здравоохранения в 2000-х гг. происходит дальнейшая дифференциация подгрупп врачей поликлиник по характеристикам профессионального статуса, что способствует неоднородной степени укомплектованности поликлиник кадрами и, как следствие, снижению качества медицинской помощи.

Средний возраст врачей базовых медицинских специальностей, 2008 Наименование должностисредний возраст Всего46,13 Детские урологи-андрологи62,00 Врачи по гигиеническому воспитанию59,30 Физиотерапевты52,14 Рефлексотерапевты51,81 Отоларингологи48,44 Гастроэнтерологи48,25 Терапевты47,47 Педиатры46,36 Офтальмологи45,54 Кардиологи44,60 Урологи43,79 Сердечно-сосудистые хирурги43,32 Стоматологи43,05 Челюстно-лицевые хирурги40,13

Распределение публикаций о снижении/повышении престижа профессии за гг., «Медицинская газета» Общее распределение публикаций за гг недоверие к профессии врача доверие к профессии врача

Среднемесячная зарплата по видам экономической деятельности, 2008

Рейтинг наиболее престижных профессий, 2006, 2009 гг., % опрошенных Название профессии Врач1821 Юрист2820 Экономист2012 Банкир106 Программист76 Инженер55

Снижение численности врачей в сельской местности Динамика количества амбулаторно-поликлинических учреждений, РФ, гг., [Здравоохранение в России, 2011]

Дифференциация в распределении зарплат работников здравоохранения Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников здравоохранения в организациях по формам собственности, РФ, гг., руб., [Здравоохранение в России, 2011]

Соотношение средней зарплаты врачей к среднемесячной заработной плате по стране, 2006,2011 [RLMS-HSE]

Региональные различия обеспеченности врачами (2)

Распространенность неформальных платежей «Платили ли Вы за визит к врачу непосредственно медицинскому работнику: деньгами или подарками?», , % [RLMS-HSE]