Нормативно-правовое регулирование контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС Ярославской области. Основные изменения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области начальник контрольно-ревизионного отдела кандидат экономических наук, доцент Васильев Сергей Викторович Тел. (4852)

Рассматриваемые вопросы: 1. Нормативно-правовая база контрольно- ревизионной деятельности территориальных фондов ОМС. Основные изменения. 2. Ответственность медицинских организаций за использование средств ОМС не по целевому назначению. 3. Характерные нарушения медицинских организаций в расходовании средств ОМС. 4. Судебная практика ТФОМС Ярославской области. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 2

1. Нормативно-правовая база контрольно- ревизионной деятельности территориальных фондов ОМС. Основные изменения Основные руководящие документы: 1). Федеральный закон от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (с изм. и доп.) ; 2). Приказ ФФОМС от «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» сайт ТФОМС Ярославской области: tfoms.yar.ru Главная Деятельность Контрольно-ревизионная деятельность Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 3

1). Федеральный закон РФ от ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 1. Регламентирует полномочия территориальных фондов ОМС по контролю за использованием средств ОМС (пп. 12 п. 7 ст. 34): «7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика: … 12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;…» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 4

2. Уполномочивает территориальные фонды ОМС осуществлять контроль за: -(ч. 14 ст. 50) использованием средств, предусмотренных на финансовое обеспечение программ и мероприятий по модернизации здравоохранения (в части внедрения стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (цель - 3); -(ч. 15 ст. 50) реализацией мероприятий по модернизации здравоохранения (внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (цель - 3). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 5

2). Приказ ФФОМС РФ от «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования» Содержит 2 приложения: -приложение 1 «Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования»; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 6

-приложение 2 «Положение о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями». Основные положения приложения 2: Основные положения приложения 2: Разработано в соответствии с Федеральным законом от ФЗ. П. 1. Разработано в соответствии с Федеральным законом от ФЗ. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 7

П. 2. «Проверки проводятся работниками контрольно- ревизионных подразделений и (или) иных структурных подразделений ТФОМС». Цель проведения проверки – предупреждение и выявление нарушений (ранее - проверки целевого и рационального использования средств) норм, установленных Федеральным законом 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 8

П. 4. Виды проверок: комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации; комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств ОМС за определенный период деятельности медицинской организации; тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств ОМС; тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств ОМС; контрольная проверка, при которой рассматривается устранение нарушений и недостатков медицинской организацией в использовании средств обязательного медицинского страхования, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки. контрольная проверка, при которой рассматривается устранение нарушений и недостатков медицинской организацией в использовании средств обязательного медицинского страхования, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 9

П. 5. Проверки проводятся в соответствии с планом, (плановые проверки) утверждаемым директором ТФОМС. сайт ТФОМС Ярославской области: Главная – Деятельность – Контрольно-ревизионная деятельность – План работы контрольно-ревизионного отдела на 2012 г.) Периодичность проведения плановых проверок медицинских организаций – «… не реже чем 1 (один) раз в два года. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 10

ТФОМС могут быть проведены внеплановые проверки по решению директора на основании: 1) представлений контрольных органов; 2) обращений в адрес ТФОМС: органов государственной власти субъекта РФ; органов государственной власти субъекта РФ; ФФОМС; ФФОМС; граждан; граждан; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 11

3) в связи с истечением срока исполнения медицинской организацией требований ТФОМС об устранении нарушений и недостатков, и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней); 4) проведением ФФОМС проверок соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании на территории субъекта РФ и использования средств ОМС участниками обязательного медицинского страхования; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 12

5) в случае прекращения действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации медицинской организации; 6) и других необходимых случаях. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 13

П. 6. Основанием для проведения проверки является приказ ТФОМС, определяющий: тему проверки (см. П. 15 Приложения 2); тему проверки (см. П. 15 Приложения 2); проверяемый период (см. П. 5 Приложения 2); проверяемый период (см. П. 5 Приложения 2); руководителя и состав комиссии (рабочей группы); руководителя и состав комиссии (рабочей группы); сроки проведения проверки. сроки проведения проверки. Срок проведения проверки не может превышать 30 (тридцать) календарных дней. В необходимых случаях срок проведения проверки может быть продлен на основании приказа ТФОМС, но не более чем на 10 (десять) календарных дней. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 14

П. 7. Для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки, которые утверждаются директором территориального фонда. Специалистами ТФОМС Ярославской области при осуществлении контрольной деятельности используются типовые программы проверок, разработанные в соответствии с П Приложения 2 к Приказу ФФОМС от , утвержденные приказами директора от /02, 139/03, 139/04. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 15

П. 8. При необходимости в программу проверки могут быть включены вопросы с учетом: - материалов предыдущих проверок, проведенных территориальным фондом и (или) контрольными органами; - анализа отчетов медицинской организации; - анализа иных документов, касающихся вопросов использования средств обязательного медицинского страхования проверяемой медицинской организацией. П. 9. Способы проведения проверки: - сплошной; - выборочный. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 16

П. 10. Права комиссии (рабочей группы): - запрашивать и получать от должностных лиц медицинской организации необходимые для проведения проверки документы, объяснения, информацию и их заверенные копии; - получать доступ к информационным системам медицинской организации, предназначенным для выполнения обязательств медицинской организации в сфере ОМС, в режиме просмотра и выборки необходимой информации, а также получать копии документов (в том числе электронные) и копии иных записей (в присутствии сотрудников медицинской организации). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 17

П. 11. Обязанности комиссии (рабочей группы): - руководствоваться законодательными, иными нормативными правовыми актами; - объективно отражать в документах выявленные проверкой факты нарушений и недостатков. П. 13. В день начала проведения проверки руководитель и члены комиссии предъявляют руководителю медицинской организации (лицу, его замещающему): - копию приказа ТФОМС о проведении проверки; - служебные удостоверения. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 18

П. 14. Руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) представляет членов комиссии руководителям структурных подразделений медицинской организации и назначает ответственное лицо, которое координирует работу структурных подразделений медицинской организации при проведении проверки медицинской организации (как правило, главный бухгалтер или заместитель по экономическим вопросам). Руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) обязан предоставить членам комиссии возможность ознакомиться с документами, связанными с вопросами проверки. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 19

П. 15. Темы проверок: Проверке подлежат направления использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение: 1) территориальной программы ОМС; 2) мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ по внедрению стандартов оказания медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (включая мероприятия по проведению углубленной диспансеризации подростков); Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 20

3) приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, в том числе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, оказания дополнительной медицинской помощи врачами- терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей- педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей); Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 21

П. 23. «По результатам проверки составляется акт проверки, включающий: П Заголовочную часть, в которой … П Содержательную часть, в которой отражается следующая информация: … (абз. 11) описание проверенных вопросов использования средств ОМС в соответствии с программой проверки (при необходимости, исходя из конкретных обстоятельств проведения проверки, в акте проверки может быть отражена информация по вопросам и периодам деятельности медицинской организации, не включенным в проверяемый период и программу проверки)». Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 22

ПРИМЕР. Если проверяемый период в приказе директора ТФОМС год, а последняя проверка была за гг. (2010 г. не проверялся) и при проверке 2011 года, выявлены нарушения, ревизор обязан проверить наличие/отсутствие выявленного нарушения в не обревизованном периоде (2010 год). Обревизованный ранее период гг. не перепроверяется. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 23

(абз. 16) «В случае непредставления или неполного представления медицинской организацией документов для проведения проверки в акте проверки приводится их перечень.» Основные причины непредставления документов: 1) изъяты компетентными органами (Прокуратура, Следственный комитет, Полиция …); 2) утрачены (утеря, пожар, наводнение, кража …). В первой ситуации, при значительном объеме непредставленных документов, по их возвращению, будет назначена внеплановая проверка. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 24

Во второй ситуации, при отсутствии денежных оправдательных документов (платежные ведомости, расходные кассовые ордера, чеки кассовых аппаратов, квитанции), сумма не подтвержденная документально будет классифицирована как нецелевой/незаконный расход денежных средств. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 25

П. 24. Акт проверки составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу. В случае отказа руководителя медицинской организации (лица, его замещающего) подписать и (или) получить акт проверки руководителем комиссии (рабочей группы) в конце акта проверки производится запись об отказе от подписания акта. Датой окончания проверки и датой получения акта проверки считается шестой рабочий день с даты отправления акта проверки в адрес медицинской организации заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 26

При несогласии с актом проверки (или отдельными его положениями) подписывающий его руководитель медицинской организации (лицо, его замещающее) вносит запись, что акт подписывается с возражениями, которые прикладываются к акту проверки или направляются в территориальный фонд не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки. Письменные возражения медицинской организации на акт проверки приобщаются к материалам проверки. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 27

П. 28. При наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю медицинской организации письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подготовленное структурным подразделением территориального фонда, ответственным за организацию проведения конкретной проверки, подписанное директором (заместителем директора) территориального фонда, с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) медицинской организации. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 28

Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю медицинской организации или лицу, им уполномоченному, под расписку либо направляется медицинской организации заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом возражений на акт проверки медицинская организация вправе обжаловать данное решение в досудебном и (или) судебном порядке. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 29

2. Ответственность медицинских организаций за использование средств ОМС не по целевому назначению Вопрос разъясняет Информационное письмо ФФОМС от /101-и. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 30

Средства использованы после 1 января 2011 года п. 9 ст. 39 Федерального закона от ФЗ За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, … медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств … Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 31

Средства использованы до 1 января 2011 года Применяется порядок восстановления медицинскими организациями средств, использованных незаконно или не по целевому назначению, установленный на территории субъекта РФ действовавший в период использования этих средств. Приказ исполнительного директора ТФОМС Ярославской области от /02 «О введении в действие Положения о порядке восстановления учреждениями здравоохранения Ярославской области средств обязательного медицинского страхования». Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 32

Медицинская организация возмещает средства обязательного медицинского страхования, израсходованные не по целевому назначению, за счет доходов полученных из других источников, на собственный счет ОМС. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 33

3. Характерные нарушения медицинских организаций в расходовании средств ОМС 1. Нецелевое расходование средств (нарушение структуры Тарифного соглашения): 1) приобретение халатов рабочих для административно- управленческого персонала (Приказ Минздрава СССР от «Об утверждении табелей оснащения мягким инвентарем больниц, диспансеров, родильных домов, медико-санитарных частей, поликлиник, амбулаторий»); Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 34

2) приобретение товаров группы продукция парфюмерно-косметической и эфирномасличной промышленности по «ОК Общероссийский классификатор продукции» утвержденному Постановлением Госстандарта России от N 301 (мыло жидкое «Чистея», «Милис», «Савон-Ду» …). Рекомендуем приобретать товары группы медикаменты, химико-фармацевтическая продукция и продукция медицинского назначения по «ОК Общероссийский классификатор продукции» утвержденному Постановлением Госстандарта России от N 301. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 35

3) перечисление денежных средств ГУ-Ярославское региональное отделение ФСС по результатам проверки листков нетрудоспособности; 4) приобретение анализа (теста) на алкоголь; 5) приобретение автомобильной аптечки; 6) оплата пени по страховым взносам и др. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 36

2. Неэффективное и нерациональное использование средств: 1) расходы по заработной плате превышающие рекомендованный в Тарифном соглашении норматив; 2) приобретение лекарственных препаратов, не входящих в стандарт оказания медицинской помощи и не доказавших своей эффективности - валериана, цитрамон, анальгин, сульфокамфокаин, валидол, гемодез (запрещен для последующего применения в клинической практике. Циркуляр Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 1100-Пр/05 от ) и др. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 37

3. Другие нарушения: 1) ведение бухгалтерского учета не методом начисления (п. 3 приложения 2 к Приказу Минфина РФ от н); 2) неверное определение нормы рабочего времени для врачей узких специальностей - 36 часов в неделю вместо 39 часов в неделю. (Постановление Правительства РФ от «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой должности и (или) специальности») 3) несоблюдение требований Положения ЦБ РФ от п «О порядке ведения кассовых операций с банкнотами и монетой Банка России на территории РФ» Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 38

4. Судебная практика ТФОМС Ярославской области Решение Арбитражного суда Ярославской области по иску медицинской организации о признании недействительным Предписания ТФОМС Ярославской области о возврате средств ОМС использованных не по целевому назначению полученных на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан. Медицинская организация доказывала, что оплату изготовления (приобретения) бланков, следует включать в состав расходов на ее проведение и, следовательно, оплачивать за счет средств ОМС. Суд пришел к выводу, что бланковая продукция не относится к числу расходных материалов, используемых для проведения диспансеризации, а является учетной медицинской документацией, средства на приобретение которой не включены в норматив затрат. В удовлетворении иска медицинской организации отказано. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области 39

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области Благодарю за внимание! начальник контрольно-ревизионного отдела кандидат экономических наук, доцент Васильев Сергей Викторович Тел. (4852)