ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

План Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Введение: Роль почек в поддержании гомеостаза Нарушения фильтрации Нарушения фильтрации Нарушения реабсорбции Нарушения реабсорбции Нарушения секреции Нарушения секреции Острая почечная недостаточность (ОПН) Острая почечная недостаточность (ОПН) Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Патогенез уремии Патогенез уремии

ГЛАВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ ГОМЕОСТАЗА Изоволемия – постоянство объёма внеклеточной жидкости Изоволемия – постоянство объёма внеклеточной жидкости Изотония – постоянство осмотического давления внеклеточной жидкости Изотония – постоянство осмотического давления внеклеточной жидкости Изоиония – постоянство ионного состава внеклеточной жидкости Изоиония – постоянство ионного состава внеклеточной жидкости Изогидрия – постоянство концентрации водородных ионов Изогидрия – постоянство концентрации водородных ионов

ПРОЦЕССЫ В ПОЧКАХ Фильтрация плазмы клубочками Фильтрация плазмы клубочками Селективная реабсорбция канальцами материалов, необходимых для поддержания внутренней среды Селективная реабсорбция канальцами материалов, необходимых для поддержания внутренней среды Секреция ионов водорода и продукция аммония, секреция мочевой кислоты Секреция ионов водорода и продукция аммония, секреция мочевой кислоты

СТРУКТУРА НЕФРОНА Клубочек Клубочек Проксимальный каналец Проксимальный каналец Петля Генле Петля Генле Дистальный каналец Дистальный каналец

ФИЛЬТРАЦИЯ (по Старлингу) ФД = КД – ОД – ВД = 25 мм рт.ст. ФД – фильтрационное давление КД – кровяное давление ОД – онкотическое давление ВД – внутрипочечное давление

Юкстагломерулярный аппарат почки

Причины уменьшения фильтрации Снижение КД в капиллярах клубочков – шок, коллапс, гиповолемия Снижение КД в капиллярах клубочков – шок, коллапс, гиповолемия Увеличение ОД плазмы –дегидратация, переливание больших объёмов белковых кровозаменителей Увеличение ОД плазмы –дегидратация, переливание больших объёмов белковых кровозаменителей Увеличение ВД (выше 20 мм рт.ст.) – закрытие канальцев цилиндрами или мочевыводящих путей камнями Увеличение ВД (выше 20 мм рт.ст.) – закрытие канальцев цилиндрами или мочевыводящих путей камнями Норушение клубочкового фильтра Норушение клубочкового фильтра

Нарушение почечного фильтра Уменшение МДН – 2 млн, площадь 1,5 м2 Уменшение МДН – 2 млн, площадь 1,5 м2 Уменьшение диметра пор – 5 нм Уменьшение диметра пор – 5 нм Утолщение клубочковой мембраны – нм Утолщение клубочковой мембраны – нм Аутоаллергические поражения гликопротеидов базальной мембраны Аутоаллергические поражения гликопротеидов базальной мембраны

ПОСЛЕДСТВИЯ СНИЖЕННОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена и повышение остаточного азота крови Азотемия – накопление в крови продуктов азотистого обмена и повышение остаточного азота крови Ренальный азотемический ацидоз вследствие задержки в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот (гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия). Ренальный азотемический ацидоз вследствие задержки в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот (гиперфосфатемия, гиперсульфатемия, гиперацидемия).

Причины увеличения фильтрации Повышение КД – избыточное потребление воды, рассасывание отеков Повышение КД – избыточное потребление воды, рассасывание отеков Снижение ОД плазмы – гепатит, цирроз (дефицит альбуминов). Снижение ОД плазмы – гепатит, цирроз (дефицит альбуминов).

ПОСЛЕДСТВИЯ УВЕЛИЧЕННОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Протеинурия – выведение с мочой плазменных белков свыше нормы (30-80 мг/сутки), а также появление в моче белковых фракций с молекулярной массой свыше Гематурия – виход эритроцитов в просвет почечных канальцев и появление их в моче. Эритроциты часто бывают выщелоченными вследствие гемолиза (в виде теней) Гематурия – виход эритроцитов в просвет почечных канальцев и появление их в моче. Эритроциты часто бывают выщелоченными вследствие гемолиза (в виде теней)

ВЕЩЕСТВА, КОТОРЫЕ РЕАБСОРБИРУЮТСЯ Белки Белки Аминокислоты Аминокислоты Глюкоза Глюкоза Вода Вода Натрий Натрий Калий Калий

УВЕЛИЧЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ НАТРИЯ И ВОДЫ Гиперальдостеронизм Гиперальдостеронизм Олигурическая стадия острой почечной недостаточности – в строму почек через проксимальные канальцы пассивно диффундирует вода Олигурическая стадия острой почечной недостаточности – в строму почек через проксимальные канальцы пассивно диффундирует вода

Причины уменьшения реабсорбции натрия и воды Гипоальдостеронизм Гипоальдостеронизм Несахарный диабет Несахарный диабет Поражение канальцевого эпителия ядами (строфантин, диамокс, ртутные диуретики) Поражение канальцевого эпителия ядами (строфантин, диамокс, ртутные диуретики) Увеличение в ультрафильтрате осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины) Увеличение в ультрафильтрате осмотически активных веществ (глюкозы, мочевины) Дистрофические и воспалительные изменения канальцевого эпителия Дистрофические и воспалительные изменения канальцевого эпителия

НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКОВ Гипоксия Гипоксия Ожоги Ожоги Септицемия Септицемия Отравление кадмием Отравление кадмием Селективная протеинурия – до Селективная протеинурия – до Неселективная протеинурия – > Неселективная протеинурия – > 40000

НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ Почечная глюкозурия: Дефицит мембранных переносчиков Дефицит мембранных переносчиков Дефицит гексокиназы Дефицит гексокиназы Дефицит глюкозо-6-фосфатазы Дефицит глюкозо-6-фосфатазы Отравление соединениями свинца Отравление соединениями свинца Отравление соединениями ртути Отравление соединениями ртути Отравление соединениямими урана Отравление соединениямими урана

Наследственный фосфатный почечныйй диабет Фосфатурия Фосфатурия Гипофосфатемия Гипофосфатемия Кальциурия Кальциурия Рахит (у детей) Рахит (у детей) Остеомаляция (у взрослых ) Остеомаляция (у взрослых )

Наследственная остеодистрофия Гипокальцемия Гипокальцемия Гиперфосфатемия Гиперфосфатемия Резистентность канальцев к паратгормону из-за дефицита специфическихих рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм) Резистентность канальцев к паратгормону из-за дефицита специфическихих рецепторов (псевдогипопаратиреоидизм)

НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ АМИНОКИСЛОТ Ренальная аминоацидурия: цистинурия Ренальная аминоацидурия: цистинурия глицинурия глицинурия Экстраренальная аминоацидурия: Экстраренальная аминоацидурия: распад опухоли распад опухоли воспаление воспаление фенилкетонурия, оксалоз фенилкетонурия, оксалоз лейциноз, цистиноз лейциноз, цистиноз гиперглицинемия гиперглицинемия

СИНДРОМ ФАНКОНИ Глюкозурия Глюкозурия Аминоацидурия Аминоацидурия Фосфатурия Фосфатурия Гиперкальциурия Гиперкальциурия Гипернатриурия Гипернатриурия Протеинурия Протеинурия Проксимальный почечный канальцевый ацидоз Проксимальный почечный канальцевый ацидоз Рахит, резистентный к витамину D Рахит, резистентный к витамину D

НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ Канальцевый ацидоз, в основе которого лежит торможение аммонио- и ацидогенеза и секреции Н-ионов, что затрудняет реабсорбцию натрия и бикарбонатов и выведение кислот с мочой Канальцевый ацидоз, в основе которого лежит торможение аммонио- и ацидогенеза и секреции Н-ионов, что затрудняет реабсорбцию натрия и бикарбонатов и выведение кислот с мочой Гиперурикемия, которая развивается вследствие нарушения секреции мочевой кислоты и приводит к подагре (почечная форма). Дефект наследуется по доминантному типу Гиперурикемия, которая развивается вследствие нарушения секреции мочевой кислоты и приводит к подагре (почечная форма). Дефект наследуется по доминантному типу

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН) Это клинический синдром разной этиологии, который характеризуется значительным и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма. Нормальное значение СКФ – мл/мин. ОПН розвивается тогда, когда СКФ снижается до 1-10 мл/мин Это клинический синдром разной этиологии, который характеризуется значительным и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в результате чего почки теряют способность поддерживать состав жидкостей организма. Нормальное значение СКФ – мл/мин. ОПН розвивается тогда, когда СКФ снижается до 1-10 мл/мин

ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Уменьшение объёма циркулирующей жидкости – травматический шок, кровопотеря, ожоги, рвота, диарея Уменьшение объёма циркулирующей жидкости – травматический шок, кровопотеря, ожоги, рвота, диарея Розширение сосудов и увеличение сосудистой ёмкости – сепсис, анафилаксия Розширение сосудов и увеличение сосудистой ёмкости – сепсис, анафилаксия Сердечная недостаточность – инфаркт миокарда Сердечная недостаточность – инфаркт миокарда

РЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Ишемия почек Ишемия почек Нефротоксины – антибиотики, тяжелые металлы Нефротоксины – антибиотики, тяжелые металлы Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Острый гломерулонефрит Острый гломерулонефрит Состояния, связанные с беременностью – гестозы, септический аборт, розрыв плаценты, посляродоваое кровотечение Состояния, связанные с беременностью – гестозы, септический аборт, розрыв плаценты, посляродоваое кровотечение Реноваскулярные болезни – тромбоз и эмболия почечных артерий Реноваскулярные болезни – тромбоз и эмболия почечных артерий

ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН Обструкция мочеточников – камнями, сгустками крови, опухолью Обструкция мочеточников – камнями, сгустками крови, опухолью Обструкция на выходе из мочевого пузыря– гипертрофия простаты, карцинома простаты или мочевого пузыря Обструкция на выходе из мочевого пузыря– гипертрофия простаты, карцинома простаты или мочевого пузыря

КЛИНИЧЕСКИЕ ФАЗЫ ОПН Начальная фаза – от нескольких часов (при ишемии) до недели (после действия нефротоксина) Начальная фаза – от нескольких часов (при ишемии) до недели (после действия нефротоксина) Олигурическая фаза – в среднем две недели Олигурическая фаза – в среднем две недели Диуретическая фаза – постепенное увеличение диуреза Диуретическая фаза – постепенное увеличение диуреза Фаза выздоровления – полного или неполного Фаза выздоровления – полного или неполного

ПРОГНОЗ ОПН Средний показатель смертности – 40 % Средний показатель смертности – 40 % Ишемическая форма – % Ишемическая форма – % Травматическая форма – % Травматическая форма – % Другие формы – % Другие формы – %

ПРИЧИНЫ ХПН Первично-клубочковые заболевания Первично-клубочковые заболевания Первично-канальцевые заболевания Первично-канальцевые заболевания Сосудистые заболевания Сосудистые заболевания Диффузные болезни соединительной ткани Диффузные болезни соединительной ткани Болезни обмена веществ Болезни обмена веществ Обструктивные нефропатии Обструктивные нефропатии Врожденнные аномалии Врожденнные аномалии

ХПН Хроническим поражением почек называют любое постоянное снижение СКФ. О недостаточности говорят тогда, когда наблюдаетсяся значительное нарушение состава плазмы. Симптоматика ХПН розвивается при СКФ, равной 25 % от нормы (30 мл/мин) Хроническим поражением почек называют любое постоянное снижение СКФ. О недостаточности говорят тогда, когда наблюдаетсяся значительное нарушение состава плазмы. Симптоматика ХПН розвивается при СКФ, равной 25 % от нормы (30 мл/мин)

МЕХАНИЗМЫ ХПН Уменьшение МДН: Уменьшение МДН: до % - начальные симптомы до % - начальные симптомы до % - выраженная клиника до % - выраженная клиника до 10-2 % - уремия до 10-2 % - уремия 2 % - предел выживания 2 % - предел выживания Зменшення СКФ: Зменшення СКФ: до 30 мл/мин – выраженная клиника до 30 мл/мин – выраженная клиника 10 мл/мин и ниже - уремия 10 мл/мин и ниже - уремия

Системные поражения при ХПН Анемия Анемия Гипокоагуляция Гипокоагуляция Сердечная недостаточность, перикардит Сердечная недостаточность, перикардит Уремический пневмонит Уремический пневмонит Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Уремическая энцефалопатия Уремическая энцефалопатия Периферическая нейропатия Периферическая нейропатия Почечная остеодистрофия Почечная остеодистрофия Нарушение СКТ – кровотечение, анорексия, тошнота Нарушение СКТ – кровотечение, анорексия, тошнота Мышечная слабость Мышечная слабость

Патогенез анемии при ХПН Дефицит эритропоэтина Дефицит эритропоэтина Снижение чувствительности костного мозга Снижение чувствительности костного мозга Дефицит железа Дефицит железа Угнетение эритропоэза Угнетение эритропоэза Укорочение жизни эритроцитов Укорочение жизни эритроцитов Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов Желудочно-кишечные кровотечения Желудочно-кишечные кровотечения

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Гиперпродукция ренина Гиперпродукция ренина Уменьшение образования вазодилятаторных простагландинов в почках Уменьшение образования вазодилятаторных простагландинов в почках Уменьшение нейтральных липидов почек Уменьшение нейтральных липидов почек Ограничение экскреции натрия Ограничение экскреции натрия Увеличение внеклеточной жидкости Увеличение внеклеточной жидкости

УРЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ Бессонница Бессонница Рассеянность Рассеянность Неспособность к концентрации внимания Неспособность к концентрации внимания Потеря памяти Потеря памяти Галлюцинации Галлюцинации Судороги Судороги

ПОЧЕЧНАЯ ОСТЕОДИСТРОФИЯ Фиброзно-кистозный остеит Остеомаляция Остеомаляция Остеосклероз Остеосклероз Остеопороз Остеопороз

УРЕМИЧЕСКИЕ ТОКСИНЫ Мочевина Мочевина Производные гуанидина – креатин, креатинин Производные гуанидина – креатин, креатинин Ароматические соединения – фенол, индол Ароматические соединения – фенол, индол Конъюгированные аминокислоты Конъюгированные аминокислоты Низкомолекулярные пептиды Низкомолекулярные пептиды Пептидные гормоны – инсулин, глюкагон, гастрин, паратгормон, вазопрессин, АКТГ, соматотропный гормон, ангиотензин Пептидные гормоны – инсулин, глюкагон, гастрин, паратгормон, вазопрессин, АКТГ, соматотропный гормон, ангиотензин