ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СПИДа

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита Впервые описан в 1981 г. в США Сейчас все человечество можно рассматривать как группу риска по СПИДу Характеризуется: - длительный безсимптомный, но высоко заразный период (5 лет и больше) - полная потеря иммунитета, что приводит к смерти от оппортунистических инфекций - распространение (половым путем, трансплацентарно, через донорскую кровь, через шприцы у наркоманов) растет в геометрической прогрессии (пандемия)

Темпы нарастания пандемии СПИД В мире свыше 55 млн инфицированных ВИЧ 23 млн людей уже умерло (4 место среди причин смертности) каждую минуту ВИЧ заражаются 11 людей

Украина Украина 1 место за темпами роста этой инфекции, по сравнению с другими европейскими странами, 6 место - в мире в 2002 г тыс. ВИЧ-инфицированных (считают, что эти показатели меньше, чем реальные, в 14 раз) к 2010 г. - около 600 тыс. ВИЧ- инфицированных, ежегодная смертность - 43 тыс.

Стадии развития ВИЧ, которые рассматриваются как потенциальные мишени анти- ВИЧ средств 1. Адсорбция на клетке-мишени (взаимодействие с рецепторами др-120 ВИЧ-1, др-105 ВИЧ-2, СД4) со следующим проникновением вируса в клетку; 2. Синтез вирусной ДНК при участии ревертазы ВИЧ; 3. Синтез (процессинг) структурных вирусных белков при участии протеазы ВИЧ.

Успехи в химиотерапии ВИЧ- инфекции в наше время связаны с созданием и применением: I. ингибиторов ревертазы (оборотной транскриптазы, РНК-зависимой ДНК- полимеразы) ІІ. ингибиторов протеазы ВИЧ 14 соединений лицензированы в мире для лечения ВИЧ-инфекции

I. Ингибиторы оборотной транскриптазы (ревертазы, РНК-зависимой ДНК- полимеразы) ВИЧ

1. Синтетические аналоги нуклеозидов азидотимидин - АЗТ (зидовудин, тимазид, ретровир) - применяют чаще всего азидотимидин - АЗТ (зидовудин, тимазид, ретровир) - применяют чаще всего диданозин, зальцитабин, ламивудин, ставудин - эти препараты используют на поздних этапах заболевания, при непереносимости АЗТ, при стойкости возбудителя к АЗТ, также в комбинации с АЗТ диданозин, зальцитабин, ламивудин, ставудин - эти препараты используют на поздних этапах заболевания, при непереносимости АЗТ, при стойкости возбудителя к АЗТ, также в комбинации с АЗТ

2. Ненуклеозидные ингибиторы оборотной транскриптазы невирапин, делавердин хорошо усваиваются при пероральном применении хорошо распределяются в организме к ним быстро развивается резистентность вирусов

3. Природные ингибиторы оборотной транскриптазы Соединения разной химической природы - кумарины, флавоноиды, танины, алкалоиды, терпены, нефте- и антрахиноны, полисахариды - из растений, микроорганизмов, морских животных В частности из листьев тропических деревьев семьи Calophyllum выделены активные соединения, которые пробуют использовать как лекарства - каланолиды.

II. Ингибиторы протеазы ВИЧ

II. Ингибиторы вирусной протеазы саквинавир, индинавир, ритонавир, нельфинавир этот фермент осуществляет окончательное формирование структурных белков и ферментов зрелого вириона, что происходит на последних стадиях сборки вируса, во время отделения вириона от клеточной мембраны в отличие от препаратов I группы (ингибиторов оборотной транскриптазы), эти средства непосредственно влияют на пул инфицированных клеток, что сопровождается нарушением образования инфекционных вирионов очень (!) дорогие, плохо проникают в ЦНС, плохо переносятся, быстро развивается резистентность ВИЧ

ІІІ. Средства, которые нарушают механизмы первичного взаимодействия вириона и клетки- мишени Являются наиболее перспективными Находятся на стадии разработки и в клинике пока еще не применяются Механизм: действуют на начальной фазе развития ВИЧ-инфекции - на взаимодействие рецепторов ВИЧ др120 (гликопротеин, который опознает клеточный рецептор) и др41 (гликопротеин, который обеспечивает проницаемость вируса в клетку) с рецептором СД4 клетки-мишени

Лечебная тактика при безсимптомной ВИЧ-инфекции Лечение агрессивное - преследует за цель максимальную супрессию вирусов - в большинстве пациентов с ранней инфекцией - для предупреждения прогресса, до развития клинической симптоматики и достоверной иммуносупресии Лечение менее агрессивное - с мониторингом и отсрочкой начала терапии (до появления клинической симптоматики или других факторов)

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции зидовудином 1. До родов - с недели беременности до родов (зидовудин по 100 мг х 5 р/д, либо 200 мг х 3 р/д, либо 300 мг х 2 р/д); 2. Во время родов: 2 мг/кг внутривенно 1 час, потом постоянно 1 мг/кг внутривенно до родоразрешения; 3. Новорожденному (сироп ZDV, внутрь 2 мг/кг каждые 6 часов первые 6 недель, начинать через 8-12 часов после рождения).

ЦЕЛЬ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ АНТИ-ВИЧ ЛЕЧЕНИЯ Цель антиретровирусной терапии: максимальная и длительная супрессия ВИЧ, возобновление или поддержание функции иммунной системы, улучшение качества жизни, снижение смертности и летальности инфицированных Последние годы - обязательная комбинированная терапия - одновременно три препарата: один - ингибитор ВИЧ-протеазы, два других - нуклеозидные ингибиторы оборотной транскриптазы ВИЧ. При этом снижается смертность, замедляется прогресс заболевания, снижается выработка резистентности. Разрабатываются схемы из 4-5 препаратов.

Средства для лечения других вирусных инфекций

Заболеваемость на грипп и ГРВИ В Украине - ежегодно млн. людей (25-30 % всей заболеваемости в стране) Нуждается в госпитализации 1-2 % Периодически повторяясь, грипп и ГРВИ забирают из жизни взрослого человека около 1 года, во время которого человек нетрудоспособный

Мишень для антивирусных препаратов - вирусо-специфические процессы в зараженной клетке, которые имеют место на всех стадиях репродукции вирусов Ранние и поздние стадии репродукции вирусов гриппа: - ранние - охватывают события, которые приводят к взаимодействию вируса и клетки, проникновение вируса в клетку, освобождение его внутриклеточного компонента - поздние - транскрипция, трансляция информационных РНК, репликация вирусного генетического материала, сборка вирусных компонентов в вирусные дольки и выход вируса из клетки

Производные адамантана Амантадин (мидантан) Ремантадин Ремантадин

Ремантадин действует на вирусы гриппа А всех подтипов вирус гриппа B к нему не чувствительный ПРИМЕНЕНИЕ экстренная профилактика гриппа в очагах инфекции (в семье, общежитии, на работе) - по 0,05 г/сутки в течение 5 дней профилактический прием в период эпидемии (лицам высокого риска: военным, работникам больниц и поликлиники, школьникам, работникам общественного транспорта и торговли, сферы обслуживания) - по 0,05 г/сутки до 15 дней Лечение - по мг/сутки в течении 2-3 дней Лишь при дозах, которые в 12 раз превышают этот уровень, препарат имеет побочное действие. Осложнения при длительном применении встречаются редко: депрессия, головокружение, беспокойство.

Структурный аналог нуклеозидов - рибавирин (виразол) широкий спектр действия (относительно РНК- и ДНК- содержащих вирусов), но наиболее эффективный при гриппозной инфекции: для профилактики гриппа АО, А2, В, парагриппа 1 и 3 типов, аденовирусной инфекции, кори Применяют: пероральный (в капсулах) по мг на день в 3-4 приема, длительность лечения гриппа и ГРВИ 5-7 дней (назначают при первых признаках заболевания); парентеральный (1 мл в амп.); аэрозольный способ введения - в первые 3 дня заболевания (только в условиях стационара посредством специального аэрозольного ингалятора)

Ацикловир (виролекс, зовиракс) Ингибует ДНК-полимеразу вирусов, что приводит к угнентению репликации вирусной ДНК. лечение простого герпеса и др. герпетичних поражений (опоясывающий герпес), некоторое иммуностимулирующее действие энтерально: всасывается 20 % длительность лечения дней, при опоясывающем герпесе - еще 3 дня после исчезновения проявлений заболевания крем ацикловира - при инфекциях кожи и слизистых оболочек, в том числе при герпесе губ, половых органов; наносят его 5 раз в день внутривенно (натриевая соль) - при тяжелом протекании вирусных инфекций, у больных с нарушениями иммунной системы побочное действие: тошнота, рвота, понос, головная боль; после в/в введения - недостаточность почек, энцефалопатия, флебит

Ацикловир (виролекс)

Арбидол лечение гриппа типа Но и В, профилактика заболевания у контактных лиц, плановая профилактика в период эпидемических вспышек лечение гриппа - до еды по 200 мг (таблетки по 0,1 г) 4 раза в сутки в течении 3-х дней. Для профилактики - по 100 мг 2 раза в неделю, в течении 3-х недель ингибируют вирусы типа Но и В, индуктирует синтез интерферона, стимулирует реакции гуморального и клеточного иммунитета, повышает сопротивляемость организма к вирусным инфекциям.

Оксолин рядом со способностью ингибировать синтез вирусоспецифических белков вируса гриппа, он имеет вирулицидную активность (способность связываться с интактными вирусными дольками, которые находятся вне клетки, и проявлять прямое инактивирующее действие на вирус) профилактика гриппа и ГРВИ - мазью (0,25 % или 3 %) утром и вечером смазывается слизистая носа в течении 25 дней.

Интерфероны (альфа-, бета-, гама-) Интерфероны (альфа-, бета-, гама-) Альфа-интерферон Альфа-интерферон -вирабатывают В-лейкоциты Бета-интерферон Бета-интерферон - продуцируют фибробласты Гама-интерферон Гама-интерферон - вирабатывают Т-лимфоциты Спектр действия интерферонов: ДНК- и РНК- содержащие вирусы Показания к применению: ГРВИ (грипп, рино-, адено-, реовирусные инфекции), вирусные поражения ЦНС, вирусные гепатиты, герпетический коньюнктивит, аденовирусный кератоконьюнктивит, герпетическое поражения кожи, половых органов, некоторые онкозаболевания

Альфа-интерфероны альфа-интерферон лейкоцитарный человеческий альфа-интерферон лейкоцитарный человеческий (получают из лейкоцитов донорской крови): для профиллактики гриппа и ГРВИ - по 5 капель 2 раза в сутки до тех пор пока сохраняется опасность инфицирования; для лечения - в каждый носовой ход по 3-4 капли каждые мин. на протяжении 3-4-х часов, потом 4-5 раз в сутки на протяжении 3-4-х дней альфа-интерфероны рекомбинантные реаферон, лаферон альфа-интерфероны рекомбинантные - реаферон, лаферон - используют местнво и парентерально

лаферон (для интраназального введения и для инъекций), реаферон ингибируют процессы трансляции и транскрипции, что обусловливает прекращение репродукции вирусов гриппа активным компонентом лаферона и реаферона является очищенный человеческий рекомбинантный альфа-2 интерферон препараты используют для лечения больных гриппом при тяжелом протекании заболевания, особенно для лечения больных с гриппозным поражением ЦНС, - по 1-3 млн МЕ в/м в течении 10 дней реаферон эффективный и при других вирусных инфекциях: вирусный гепатит В, парагрипп, герпетические поражения кожи и слизистых оболочек

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ИНТЕРФЕРОНОВ Повышение температуры тела Аллергические реакции Покраснение и болезненность в месте инъекции Угнетение кровеобразования (при применении больших доз)

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА

4 группы микозов : поверхностные, кожные микозы (дерматомикозы), подкожные и системные микозы 4 группы микозов : поверхностные, кожные микозы (дерматомикозы), подкожные и системные микозы поверхностные микозы - патогенная инвазия ограничена stratum corneum кожи, по большей части является косметологической проблемой, возбудители - Tinea nigra, Malassezia furfir, Exophiala werneckii, Trichоspрoron cutaneum и другие. кожные микозы повреждают кератиновий слой кожи, волосы, ногти (распространен воспалительный характер, а течении болезни может быть тяжелым), возбудители - дерматофиты: Trichophiton spp., Microspporum spp. подкожные микозы поражают кожу и подкожные тканей: хромомикоз, лобомикоз, мицетома, риноспоридиоз. системные микозы - это гетерогенная группа заболеваний, вызванных грибами, которые поражают внутренние органы - кандидоз, криптококоз, аспергильоз (в первую очередь поражение дыхательной системы)

Название препарата Химический классАнтигрибковое действие Способ применения Тербинафин (ламизил) Алиламины Фунгицидное: ингибует синтез стирола у грибов местно, перорально Гризеофульвин Антибиотики Фунгицидное: ингибует микротубальное скольжение перорально Флуцитозин Флуоринатованные пиримидины Фунгистатическое: ингибирует синтез нуклеинових кислот Перорально, внутривенно Бифоназол Клотримазол Изоконазол Кетоконазол Миконазол Производные имидазола Фунгистатическое: ингибирует синтез стирола у грибов местно Перорально, местно местно, внутривенно Амфотерицин Б Натамицин Нистатин Полиеновые макролиды Фунгицидное : нарушает структуру мембраны грибов внутривенно, местно местно Флуконазол Итраконазол Терконазол Производные триазола Фунгистатическое: ингибирует синтез стирола у грибов Перорально, внутривенно Перорально местно

Тербинафин (ламизил) - препарат из группы алиламинов создан в 1984 году компанией "Сандоз" подавляет ранний этап биосинтеза стеринов в клеточной мембране грибов: блокирует фермент скваленепоксидазу, что вызывает дефицит эргостерина, накопление сквалена и гибель клеток грибов не взаимодействует из скваленепоксидазой клеток млекопитающих - проявляет высоко специфическое действие относительно грибковой флоры

ТЕРБИНАФИН (ЛАМИЗИЛ) При приеме внутрь максимальная концентрация препарата в плазме крови создается в течении 2-х часов, избирательно накапливается в роговом слое кожи, путем секреции проникает в кожный жир, в волосы. Через несколько дней его накопление происходит не только в коже, но и в ногтях При местном применении всасывается не более 5 % препарата (минимальное системное действие) Ламизил - является самым эффективным современным системным средством для лечения онихомикозов (поражение ногтей). При лечении ламизилом на протяжении года наблюдается полная микологическая ремиссия. При микозе стоп (T. реdis) и онихомикозе ламизил назначают по 250 мг на сутки в течении 2-6 недель.

Гризеофульвин Гризеофульвин фунгистатическое действие на дерматомицеты (трихофитоны, микроспорумы, епидермофитоны). При кандидозе неэффективный эффективный при приеме внутрь, особенно при применении в высокодисперсной форме (размер долек не более 4 мкм) - т. по 0,125 г; суспензия (1 мл - 0,1 г). Местно - 2,5 % линимент. применяют при фавусе, трихофитии и микроспории волосистой части головы и кожи, епидермофитии, в т.ч. при поражениях ногтей (онихомикозах) Побочное действие: диспепсия, головная боль, головокружение, дезориентация, крапивница, еозинофилия, лейкопения

Амфотерицин Б широкий спектр действия - эффективный относительно многих патогенных грибов применяют для лечения больных с системными микозами и микозами, вызванными грибами - возбудителями глубоких микозов (бластомикоз, криптококоз, кокцидиоидоз, гистоплазмоз, плесневые микозы, хронический и гранулематозный кандидоз) применяют внутривенно, ингаляционно и местно; в пищеварительном тракте не всасывается токсичный: тошнота, блюет, диарея, озноб, повышение температуры, нарушение электролитного баланса, сердечной деятельности, иногда - нефротоксическое действие, гипокалиемия, анемия, флебиты

Кетоконазол - производное имидазолов Фунгицидное и фунгистатическое действие - торможение синтеза эргостерола, влияет на проницаемость клеточной стенки грибов Кетоконазол - единственный представитель имидазольных препаратов, который можно применять внутрь применяют для лечения больных с поверхностными микозами, онихомикозами, кандидозами слизистых оболочек пищеварительного тракта, бронхолегочной системы, с хроническим гранулематозным кандидозом и микозами, вызванными облигатными патогенными грибами, при висцеральном микозе.

Побочное действие кетоконазола в высоких дозах препарат является блокатором биосинтеза андрогенов в надпочечных железах редко в результате лечения может развиваться гепатит (1: больных), в первую очередь при лечении онихомикозов у женщин в возрасте старше 50 лет, у больных алкоголизмом и у пациентов, которые раньше лечились гризеофульвином

Флуконазол - бис-триазол низкая токсичность, высокая эффективность - широко применяется более чем в 50 странах мира подавляет биосинтез стирола мембраны грибов - избирательно действует только на клетку гриба хорошо адсорбируется в пищеварительном тракте, проникает через гематоенцефалический барьер, выделяется почками назначают его однократно при первичном влагалищном кандидозе и 1 раз в сутки в течении курса лечения в случае применения по другим показаниям используют - для лечения больных кандидозом и криптококозом на фоне приобретенного иммунодефицита, при кандидозных вульвовагинитах, при хроническом генерализированном кандидозе, фунгемии, поражении пищеварительного тракта, бронхолегочной системы применяют внутрь или внутривенно капельно

Натамицин полиеновый антибиотик группы макролидов с широким спектром фунгицидного действия Активный относительно дерматофитов, дрожжеподобных и плесневых грибов Действует за счет связывания эргостерола и нарушения проницаемости клеточной мембраны грибов Важным преимуществом препарата является отсутствие токсичности и возможность использования его у новорожденных и беременных Применяют при лечении поверхностных микозов, кандидозных вульвовагинитов, стоматитов, пневмомикозов, энтероколитов и смешанных грибково-бактериальных инфекций

НАТАМИЦИН преимущественно местное действие; он не всасывается из кишечника, кожи и слизистых оболочек, не проникает в кровь, мочу, грудное молоко в форме таблеток по 100 мг используют для лечения заболеваний пищеварительного тракта 5 % суспензию для ингаляций - для терапии пневмомикозов влагалищные таблетки (25 мг и овули (100 мг) - кандидозных вульвовагинитов капли (25 мг/мл) - стоматитов, конъюнктивитов и отитов для инстиляции в виде суспензии (200 мл, 1 мг/мл) - при лечении кандидозов мочевых путей в форме крема (20 мг/г) - микозов кожи.

Противосифилитические средства I ряда - пенициллины (бензилпенициллин, прокаин бензилпенициллин, бензатин бензилпенициллин) ІІ. Альтернативные: Макролиды Тетрациклины ІІІ. Резервные: Азалиды (азитромицин) Цефалоспорины (цефтриаксон) ІV. Препараты висмута: бийохинол, бисмоверол