Клдиническая фармация в инфектологии

Принципы рациональной антибиотикотерапии 1 Наличие обоснованных показаний для назначения антибиотика 2Выбор наиболее активного и наименее токсического препарата, своевременность его назначения 3Введение оптимальных доз с оптимальной частотой с учетом тяжести болезни 4Выбор оптимального способа введения 5Установление длительности лечения 6Контроль за излечением 7Мониторинг и профилактика негативных побочных реакций 8Решение вопроса о целесообразности комбинируемой антибиотикотерапии

АНТИБИОТИКИ Дозо-зависимыеВремя-зависимые Антибактериальный эффект прямо зависит от их концентрации в инфекционном очаге (высокие дозы 1-2 раза/сутки) Аминогликозиды Фторхинолоны Метронидазол Амфотерицин В Эффективность зависит от промежутка времени, в течении которого концентрация в крови превышает МИК для данного возбудителя (постоянная инфузия или 3-6 раз/сутки) Бета - лактамы Гликопептиды Макролиды Линкозамиды

П Е Н И Ц И ЛЛ И Н Ы І. Природные (биосинтетические) пенициллины: бензилпенициллин (пенициллин G), феноксиметилпенициллин (пенициллин V), новокаиновая соль бензил пенициллина (бензилпенициллин прокаин), бициллин-1 (бензатин бензилпенициллин), бициллин-3, бициллин-5. І IІ. Полусинтетические пенициллины: 1антистафилококковые пенициллиназорезистентные пенициллины - изоксазолил-пенициллины (оксациллин, диклоксациллин, метициллин); 2расширенного спектра - аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин.); 3антипсевдомонадные - карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин); 4антипсевдомонадные - уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин, сульбенициллин); 5амидинопенициллины (мецилинам ). 6комбинируемые с ингибиторами бета-лактамаз - "защищенные" пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам).

Ядро молекулы пенициллинов Л - бета-лактамное кольцо, Т - тиазолидиновое кольцо N T Л S C O OH CH 3 O H2NH2N

Механизм действия пенициллинов Образуют комплексы с ферментами транс- и карбоксипептидазами (ПЗБ), которые контролируют синтез пептидо- гликана - компонента клеточной стенки микроорганизмов

Спектр действия биосинтетических пенициллинов Грамположительные микроорганизмы Грамотрицательные микроорганизмы Стрептококи Палочка сибирской язвы Возбудители столбняка, газовой гангрены Актиномицеты Листерии Гонококи Менингококи Моракселла Возбудитель сифилиса Лептоспиры

Ориентировочные схемы введения биосинтетических пенициллинов Антибиотик путь введения Разовая дозаКратность введения Бензилпенициллина натриевая соль, в/м, в/в 0,5-2 млн ЕД (до 10 млн.) Каждые 4-6 часов (каждые 6 часов) Бензатин бензилпенициллин (бициллин-1), в/м 0,3-0,6 млн ЕД 1,2 млн ЕД 1 раз/неделю 1 раз/2 неделю Бициллин-3, в/м0,6 млн ЕД1 раз/неделю Бициллин-5, в/м1,5 млн ЕД1 раз/месяц

Осложнения при применении биосинтетических пенициллинов Аллергические реакции (10%) Эндотоксический шок Нарушения электролитного баланса Нейротоксические реакции (при применении больших доз) - энцефалопатия (гиперрефлексия, судороги, галлюцинации, кома) Суточная доза БП при интратекальном введении не должна превышать ЕД (5000 ЕД - у детей) Интерстициальный нефрит

Оксациллин Антистафилококовый пенициллиназорезистентный полусинтетический пенициллин, кислотостойкий Назначают: в/м, в/в, внутрь по г/сутки (в 4 приема или инъекции)

. Спектр действия аминопенициллинов (ампициллина, амоксициллина) широкий, разрушаются бета-лактамазами Влияют на: стрептококки, палочку инфлюэнци, возбудителя коклюша, гонококки, менингококки, протей, кишечную палочку, сальмонеллы, шигеллы

Ампициллин

Амоксициллин

Отличия ампициллина и амоксициллина ПараметрыАмпицилинАмоксицилин Активность относительно - пневмококов - H. pylori - сальмонел - шигел Биодоступность при приеме per os Влияние еды на биодоступность Уровень в мокроте Уровень в моче Появление диареи / % Уменшает в 2 раза невысокий высокий часто % не влияет высокий очень высокий редко

Показания к применению амоксициллина Локализация инфекции Препарат выбораАльтернативный препарат Дыхательные путиОстрый средний отит Бактериальный синусит Острый бронхит Внебольничная пневмония легкого и среднетяжелого течения Острый фарингит Хронический бронхит Почки и мочевыводящие пути Острый пиелонефрит Острый цистит Бактериурия у детей и беременных женщин Хронический пиелонефрит Острый простатит Гонорея Пищеварительный тракт Холангит, холецистит Брюшной тиф Другая патологияБорелиозЛептоспироз

Ампиокс (ампициллин+оксациллин)

Раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта (диарея) Дисбактериоз Суперинфекция (колонизация кишечника грибами Candida, энтерококками, синегнойной палочкой, клостридиями) Болезненость в месте инъекции, асептическое воспаление, флебиты Аллергические реакции Гранулоцитопения (оксацилин) Замедление агрегации тромбоцитов (ампицилин) Нарушение функции печени Энцефалопатия (при применении больших доз) Косвенное действие полусинтетических пеницилинов

Ингибиторы бета-лактамаз Клавулановая кислота Сульбактам Тазобактам

Уназин (ампициллин/сульбактам)

Ингибитор-защищенные ("экранированные", "защищенные") пенициллины Амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин, энханцин) Ампициллин/сульбактам (сультамициллин, уназин) Тикарциллин/клавуланат (тиментин) Пиперациллин/тазобактам

Строение цефалоспоринов Л – бета-лактамное кольцо, Д – дигидротиазиновое кольцо CH 2 O CO CH 3 C O H2NH2N O OH S Л Д N

Классификация цефалоспоринов П у т ь введення П о к о л е н и е ц е ф а л о с п о р и н о в ы х а н т и б и о т и к о в первоевторое третьечетвертое Иньекцион ный Цефалоридин Цефадроксил* Цефазолин* Цефалексин* Цефрадин* Цефамандол* Цефокситин * Цефуроксим* Цефотаксим* Цефтриаксон* Цефоперазон* Цефтазидим* Цефпиром* Цефепим* ВнутрьЦефалексин * Цефадроксил* Цефуроксим аксетил* Цефаклор * Цефиксим * Цефтибутен * -

Цефазолин-натрий (Ц I)

Цезолин (Цефазолин, Ц I)

Цефалексин ( Ц I)

Зиннат (цефуроксим, Ц II)

Цефотаксим (Ц III)

Клафоран (цефотаксим, Ц III)

Цефобид (цефоперазон, Ц III)

Антимикробный спектр цефалоспоринов Поколение цефалоспоринов Активность относительно Стойкость к бета- лактамазам Грам + бактерий Грам - бактерий стафил ококов Грам - бактерий І++++/-++- ІІ+++ +/- ІІІ ІV

Осложнения, которые вызывают цефалоспорины Раздражение слизистой оболочки пищеварительного тракта, инфильтраты при введении в мышцы, флебиты при введении в вену Дисбактериоз, суперинфекция Аллергические реакции, в том числе перекрестная аллергия с пенициллинами Гранулоцитопения (при лечении свыше 2 недель) Геморрагии (угнетение синтеза факторов свертывания крови в печени) - цефалоспорины ІІІ Нефротоксичность (накопление в клетках эпителия почечных канальцев) Энцефалопатия (гиперрефлексия, судороги, кома)

Цефалоспорины не желательно комбинировать с другими нефротоксическими препаратами (аминогликозидами) нельзя комбинировать с петлевыми диуретиками (фуросемид, кислота этакриновая)