Бронхиальная астма: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Кафедра внутренней медицины

Бронхиальная астма Бронхиальная астма (БА) хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием имунно-компетентных клеток и медиаторов воспаления. Хроническое воспаление обуславливает гиперреактивность бронхов, которая проявляется рецидивирующими симптомами свистящего дыхания, удушья, скутости в грудной клетке, кашлем, особенно ночью и утром.

Эпидемиология Бронхиальной астмой болеет приблизительно 3 % населения мира и у 2 % больных ее развитие связано с профессиональной деятельностью. По даным многоцентровых исследований количество больных бронхиальной астмой неуклонно возрастает. Только за последние 2-3 года количество их увеличилось в три раза

Этиология широкое применение химических веществ в быту и на производстве, широкое применение химических веществ в быту и на производстве, утортребление большого количества лекарств, утортребление большого количества лекарств, частые респираторные заболевания, особенно вирусные, частые респираторные заболевания, особенно вирусные, хронические психо-эмоциональные напряжение, хронические психо-эмоциональные напряжение, курение.курение.

Патогенез БА Патогенез БА стадии : иммунологическая, иммунологическая, патохимическая, патохимическая, патофизиологическая патофизиологическая

Патогенез БА наследственно-генетитческие особенности организма наследственно-генетитческие особенности организма внутренние биологические дефекты у практически здоровых людей внутренние биологические дефекты у практически здоровых людей внешние агенты внешние агенты дегрануляция мастоцитов (тучных клеток) дегрануляция мастоцитов (тучных клеток) медиаторы воспаления медиаторы воспаления эозинофилы эозинофилы гиперчуствительность бронхов гиперчуствительность бронхов

Микропрепарат:бронхоспазм

повреждение эпителия повреждение эпителия отек слизистой оболочки отек слизистой оболочки гиперсекреция и дискрения гиперсекреция и дискрения бронхоспазм бронхоспазм стимуляция нервных окончаний стимуляция нервных окончаний воспаление дыхательных путей воспаление дыхательных путей нарушение проходимости бронхов нарушение проходимости бронхов клиническая картина БА клиническая картина БА

Эмфизема легких

Классификация А.Д. Адо и П.К.Булатова (1969) (1) Передастматическое состояние: Передастматическое состояние: – Вазомоторные расстройства слизистой дыхательных путей, острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма и явлениями аллергии.– Вазомоторные расстройства слизистой дыхательных путей, острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма и явлениями аллергии. Формы бронхиальной астмы Формы бронхиальной астмы – Инфекционно- аллергическая– Инфекционно- аллергическая – Неинфекционно- аллергическая (атопическая)– Неинфекционно- аллергическая (атопическая)

Булезная эмфизема легких

Классификация А.Д. Адо и П.К.Булатова (1969) (2) Легочно- сердечная недостаточность отсутствует или І, ІІ степени Легочно- сердечная недостаточность отсутствует или І, ІІ степени Стадии Стадии – І стадия– І стадия Легкая ( приступы 2-3 р. на год снимаются таблетированными препаратами Легкая ( приступы 2-3 р. на год снимаются таблетированными препаратами середней тяжкости, возможно астматическое состояние ( приступы 3-4 р. на год снимаются иньекционными препаратами ) середней тяжкости, возможно астматическое состояние ( приступы 3-4 р. на год снимаются иньекционными препаратами ) тяжелая,часто астматические состояния (5 и более раз в год)тяжелая,часто астматические состояния (5 и более раз в год)

– ІІ стадия– ІІ стадия Затяжные приступы бронхиальной астмы, астматическое состояние. Ремиссии очень редкие. Болезнь неуклонно прогрессирует Затяжные приступы бронхиальной астмы, астматическое состояние. Ремиссии очень редкие. Болезнь неуклонно прогрессирует

Клиническая классификация БА (приказ 499 МЗО Украины от ) интермитирующая БА ……персистирующая БА интермитирующая БА ……персистирующая БА Легкая персистирующая Легкая персистирующая Средней тяжести персистирующая Средней тяжести персистирующая Тяжелая персистирующая Тяжелая персистирующая

Критерии тяжести бронхиальной астмы (Эксперты ВООЗ (1993р.) выраженность клинических симптомов; выраженность клинических симптомов; объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1 л/с) ; объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1 л/с) ; пиковая скорость выдоха (ПСВ, л/хв).пиковая скорость выдоха (ПСВ, л/хв).

Клиника БА Периоды развития приступа: Периоды развития приступа: – период предвестников приступа;– период предвестников приступа; – период разгара;– период разгара; период обратного развития.период обратного развития.

Клиника БА степени тяжести: степени тяжести: – легкая - обострения 2-3 раза в год– легкая - обострения 2-3 раза в год – средней тяжести - обострения 3-4 раза в год, приступы снимаются инекционными препаратами– средней тяжести - обострения 3-4 раза в год, приступы снимаются инекционными препаратами – тяжелая- обострения 5 раз в год, часто с переходом в астматическое состояние.– тяжелая- обострения 5 раз в год, часто с переходом в астматическое состояние.

Интермитирующая БА кратковременные симптомы реже, нежели 1 раз в неделю кратковременные симптомы реже, нежели 1 раз в неделю короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней) короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней) ночные симптомы реже, нежели 2 раза на месяц ночные симптомы реже, нежели 2 раза на месяц отсутствие симптомов и нормальная функция легких в промежутках между обострениями отсутствие симптомов и нормальная функция легких в промежутках между обострениями ПСВ или ОФВ 80% от прогнозированногоПСВ или ОФВ 80% от прогнозированного

Легка персистирующая БА Симптомы 1 раз в неделю или же чаще, однако, реже 1 раза на день Симптомы 1 раз в неделю или же чаще, однако, реже 1 раза на день Обострения могут нарушать активность и сон больного Обострения могут нарушать активность и сон больного Ночные симптомы чаще 2 раз на месяц Ночные симптомы чаще 2 раз на месяц Хронические симптомы требуют почти ежедневного введения бета2-агонистов Хронические симптомы требуют почти ежедневного введения бета2-агонистов ПСВ или ОФВ 1 меньше 80% от прогнозированного, отклонения 20-30% ПСВ или ОФВ 1 меньше 80% от прогнозированного, отклонения 20-30%

персистирующая БА Средней тяжести персистирующая БА.Симптомы обострения возникают 1 раз в день Обострения нарушают активность и сон Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю Хронические симптомы требуют ежедневного введения бета2-агонистов Хронические симптомы требуют ежедневного введения бета2-агонистов ПСВ или ОФВ % от прогнозированного, отклонения больше 30% ПСВ или ОФВ % от прогнозированного, отклонения больше 30%

Тяжелая персистирующая БА Постоянное наличие дневных симптомов Постоянное наличие дневных симптомов Частые обострения Частые обострения Частые симптомы астмы ночью Частые симптомы астмы ночью Ограничение физической активности Ограничение физической активности ПСВ или ОФВ1меньше 60 % от прогнозированного, отклонение больше 30% ПСВ или ОФВ1меньше 60 % от прогнозированного, отклонение больше 30%

Спирали Куршмана,кристалы Шарко Лейдена

Примеры формулирования диагноза Бронхиальная астма, интермитирующая. ДН – 0. Бронхиальная астма, интермитирующая. ДН – 0. Бронхиальная астма, тяжелая персистирующая, тяжелая степень обострения. Эмфизема легких. ДН – ІІІ по обструктивному типу Бронхиальная астма, тяжелая персистирующая, тяжелая степень обострения. Эмфизема легких. ДН – ІІІ по обструктивному типу

Критерии диагностики БА Клинические:Клинические: 1) Жалобы: приступы удушья, эпизодическое свистящее дыхание с утрудненным выдохом, кашель, преимущественно ночью1) Жалобы: приступы удушья, эпизодическое свистящее дыхание с утрудненным выдохом, кашель, преимущественно ночью 2) Анамнез (аллергологический анамнез, частые бронхиты, пневмонии, фарингиты, гаймориты);2) Анамнез (аллергологический анамнез, частые бронхиты, пневмонии, фарингиты, гаймориты); 3) Осмотр (цианоз губ, лица, кончика носа, вынужденное положение, грудная клетка бочкообразная, набухание шейных вен);3) Осмотр (цианоз губ, лица, кончика носа, вынужденное положение, грудная клетка бочкообразная, набухание шейных вен); 4) Перкуссия (коробочный звук, резко ограниченная экскурсия нижних краев легких);4) Перкуссия (коробочный звук, резко ограниченная экскурсия нижних краев легких); 5) Аускультация (ослабленное везикулярного дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов, которые слышно на расстоянии).5) Аускультация (ослабленное везикулярного дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов, которые слышно на расстоянии).

Критерии диагностики БА Лабораторные:Лабораторные: 1) Анализ крови (эозинофилия, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, увеличение IgE);1) Анализ крови (эозинофилия, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, появление СРП, увеличение IgE); 2) Анализ мокроты (наличие эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко- Лейдена). 2) Анализ мокроты (наличие эозинофилов, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко- Лейдена). 3) Результаты аллергологического тестирования: положительные кожные пробы и провокационные тесты с аллергенами3) Результаты аллергологического тестирования: положительные кожные пробы и провокационные тесты с аллергенами

Критерии диагностики БА Инструментальные:Инструментальные: наличие признаков бронхиальной обструкции ПСВ или ОФВ1 < 80 % от предполагаемогоналичие признаков бронхиальной обструкции ПСВ или ОФВ1 < 80 % от предполагаемого Суточная вариабельность ПСВ та ОФВ 1 > 20%;Суточная вариабельность ПСВ та ОФВ 1 > 20%; Выраженная обратимость бронхиальной обструкции повышенные ПВС и ОФВ, > 15 % ; Выраженная обратимость бронхиальной обструкции повышенные ПВС и ОФВ, > 15 % ; Рентгенография или скопия ОГК ;Рентгенография или скопия ОГК ;

Спирограмма

Критерии диагностики атопической БА Аллергическая конституция Аллергическая конституция Аллергическая наследственность Аллергическая наследственность пыльцевая аллергия пыльцевая аллергия пылевая аллергия пылевая аллергия пищевая аллергия пищевая аллергия медикаментозная аллергия медикаментозная аллергия профессиональные аллергены профессиональные аллергены

Кожные аллергические пробы провокационные пробы провокационные пробы элименационные диеты с ведением дневника и с последующей провокацией элименационные диеты с ведением дневника и с последующей провокацией диагностики атопической БА Методы диагностики атопической БА

Пикфлуометрия

Пикфлуометр

Тяжелое обострение длительный (более суток) интенсивный приступ астмы резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается нарушением газового состава крови, гипоксией и гипокапнией. длительный (более суток) интенсивный приступ астмы резистентный к обычным методам лечения, который сопровождается нарушением газового состава крови, гипоксией и гипокапнией.

Причины развития тяжелого обострения ошибки в лечении больных на БА ошибки в лечении больных на БА – отмена поддерживающих доз глюкокортикоидных гормонов;– отмена поддерживающих доз глюкокортикоидных гормонов; – злоупотребление симпатомиметиками, седативными.– злоупотребление симпатомиметиками, седативными. бронхопульмональная инфекция бронхопульмональная инфекция нервно-психический стресс. нервно-психический стресс. неправильно проведенная десенсибилизирующая терапия. неправильно проведенная десенсибилизирующая терапия. позднее обращение за медицинской помощью позднее обращение за медицинской помощью

Клиника АС респираторный синдром респираторный синдром циркуляторный синдром циркуляторный синдром нейропсихический синдром нейропсихический синдром

Формы тяжелого обострения (за Чучалиным) анафилактическая анафилактическая метаболическая метаболическая

Стадии тяжелого обострения относительной компенсации - длительный приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками относительной компенсации - длительный приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии симпатомиметиками декомпенсации - «немого лёгкого» декомпенсации - «немого лёгкого» гипоксическая кома - гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз. гипоксическая кома - гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз.

Дифференциальный диагноз заболевания бронхов та лёгких заболевания бронхов та лёгких заболевания сердечно-сосудистой системы заболевания сердечно-сосудистой системы заболевания, которые сопровождаются нарушениями нервной регуляции дыхания заболевания, которые сопровождаются нарушениями нервной регуляции дыхания системные заболевания соединительной ткани системные заболевания соединительной ткани гормональноактивные опухоли (карциноид) гормональноактивные опухоли (карциноид) заболевания органов пищеварения заболевания органов пищеварения глистные инвазии глистные инвазии

Фармакотерапия БА симпатомиметики симпатомиметики метилксантини метилксантини мембраностабилизирующие мембраностабилизирующие глюкокортикостероиды глюкокортикостероиды

Фармакотерапия интермитирующей БА бронходилятаторы короткого действия при необходимости (сальбутамол, вентолин) бронходилятаторы короткого действия при необходимости (сальбутамол, вентолин).Профилактический прием бета2 агонистов короткого действия перед физическим напряжением или перед контактом с аллергеном.Можно дополнительно использовать кромоны:кромолин,интал..Профилактический прием бета2 агонистов короткого действия перед физическим напряжением или перед контактом с аллергеном.Можно дополнительно использовать кромоны:кромолин,интал.

Фармакотерапия лёгкой персистирующей БА ежедневное введение ингаляционных противовоспалительных препаратов ежедневное введение ингаляционных противовоспалительных препаратов ингаляционные глюкокортикостероиды (бекламетазон или беклофорт в дозе мкг в сутки или флутиказон мкг в сутки)ингаляционные глюкокортикостероиды (бекламетазон или беклофорт в дозе мкг в сутки или флутиказон мкг в сутки) при неэффективности этой дозы добавляют бета 2 агонисты пролонгированного действия сальметерол в дозе мкг в сутки, или комбинированный препарат Серетид 25/50- (сальметерол 25 мкг в 1 дозе и флутиказон 50 мкг в 1 дозе )-1-2 дозы 2 раза в сутки. при неэффективности этой дозы добавляют бета 2 агонисты пролонгированного действия сальметерол в дозе мкг в сутки, или комбинированный препарат Серетид 25/50- (сальметерол 25 мкг в 1 дозе и флутиказон 50 мкг в 1 дозе )-1-2 дозы 2 раза в сутки.

Фармакотерапия средней тяжести персистирующей БА ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов (беклометазон или беклофорт мкг в сутки ) или Серетид 25/ дозы 2 раза в сутки. ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов (беклометазон или беклофорт мкг в сутки ) или Серетид 25/ дозы 2 раза в сутки. бронходилятаторы пролонгованного действия,ингаляционные или таблетированы бета2- агонисти, теофиілини в таблетках или сиропах бронходилятаторы пролонгованного действия,ингаляционные или таблетированы бета2- агонисти, теофиілини в таблетках или сиропах при необходимостии нгаляционные бета2- агонисти короткого действия не чаще 3-4 раза в сутки, иигаляционные холинолитики при необходимостии нгаляционные бета2- агонисти короткого действия не чаще 3-4 раза в сутки, иигаляционные холинолитики

Фармакотерапия тяжелой формы персистирующей БА ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов мкг в сутки ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов мкг в сутки.Серетид 25/ дозы в сутки.Серетид 25/ дозы в сутки бронходилятаторы пролонгированного действия, теофилины пролонгированного действия (теопек, теодур, теотард) бронходилятаторы пролонгированного действия, теофилины пролонгированного действия (теопек, теодур, теотард) при необходимости глюкокортикостероиды перорально длительное время при необходимости глюкокортикостероиды перорально длительное время при необходимост ингаляционные бета2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 рази на день, холинолитики при необходимост ингаляционные бета2-агонисты короткого действия не чаще 3-4 рази на день, холинолитики

Беродуал-Н-комбинированный бронхолитик

Критерии качества лечения 1. Минимальные симптомы днем и ночью1. Минимальные симптомы днем и ночью 2. Минимальная нужда в бронхолитиках, которые используются для снятия симпомов;2. Минимальная нужда в бронхолитиках, которые используются для снятия симпомов; 3. Отсутствие обострений;3. Отсутствие обострений; 4.Отсутствие ограничений в физической активности, связаной с симптомами астмы;4.Отсутствие ограничений в физической активности, связаной с симптомами астмы; 5. Нормальна функция легких ОФВ 1 та/или ПОС вид > 80% от необходимой5. Нормальна функция легких ОФВ 1 та/или ПОС вид > 80% от необходимой

Диспансеризация БА легкой и средней степени тяжести:БА легкой и средней степени тяжести: осмотр терапевта 2-3 раза в год, пуль монолог, ЛОР-врач, стоматолог – 1 раз в год. осмотр терапевта 2-3 раза в год, пуль монолог, ЛОР-врач, стоматолог – 1 раз в год. Обследование: общий анализ крови, мокрота, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз. Обследование: общий анализ крови, мокрота, спирография 2-3 раза в год, ЭКГ – 1 раз. БА тяжелой степени:БА тяжелой степени: Осмотр терапевта 1 раз в 1-2месяца, пуль монолог алерголог 1 раз в год. Больным из гормонозависимым вариантом 2 раза в год анализ мочи и крови на глюкозу.Осмотр терапевта 1 раз в 1-2месяца, пуль монолог алерголог 1 раз в год. Больным из гормонозависимым вариантом 2 раза в год анализ мочи и крови на глюкозу.

Рентгенограмма при БА

Спасибо за внимание!