Кафедра медицинской биологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии Коринебактерии. Микобактерии доц. Ткачук Н. И.

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae и ее токсином. Бактерии вызывают воспаление воздухоносных путей, реже кожных покровов. Токсин приводит к дегенерации периферических нервов, сердечной мышцы и других тканей. Заболевание известно очень давно.

Возбудитель - Corynebacterium diphtheriae; Впервые е го выделил Э.Колебс (1883), а чистую культуру возбудителя получил Ф.Леффлер (1884). Эпидемиология: Резервуар инфекции – человек (больной, реконвалесцент, бактерионоситель); наибольшую эпидемическую опасность представляют больные лица. Реконвалесценты выделяют дифтерийную палочку в тeчение суток. Основной путь передачи – воздушно капельный; также возможно заражение через предметы, используемые больными и инфицированные пищевые продукты (обычно молоко).

Corynebacterium diphtheriae, окраска по Граму

Corynebacterium diphtheriae, окраска по Нейссеру

Corynebacterium diphtheriae, окраска по Леффлеру

Морфология и тинкториальные свойства Дифтерийная палочка (палочка Клебса- Леффлера) представлена тонким, слегка изогнутыми или прямыми палочками размером 1-12х0,3-0,8 мкм. Часто они утолщены на концах и напоминают булаву (от греч. coryne, булава). Для дифтерийной палочки характерен выраженный полиморфизм.

У C. diphtheriae выделяю три биовара – gravis, mitis, intermedius. Бактерии биовара gravis – короткие, неправильной формы, с небольшым количеством метахроматических гранул. Биовар mitis образует длинные изогнутые полиморфные палочки, содержащие много волютиновых зерен (тельца Бабеша-Эрнста) Бактерии биовара intermedius наиболее крупные с бочковидными очертаниями, для них характерны поперечные перегородки, разделяющие клетку на несколько сегментов. В настоящее время биовара intermedius относят в группу gravis.

Отсутствие способности ферментировать сахарозу и разлагать мочевину – дифференциальный признак, отличающий дифтерийную палочку от других коринебактерий. Другой дифференциальный признак – способность разлагать цистин. C. diphtheriae продуцирует каталазу, гиалуронидазу, нейраминидазу, ДНКазу, уреазу и др. Цистиназная активность - дифференциальный признак C. diphtheriae.

Токсинообразование C. diphtheriae продуцирует мощный экзотоксин – основной фактор патогенности. Нетоксигенные штаммы не вызывают развитие заболевания. В чистом виде токсин впервые получил Э. Ру и А. Иерсен (1888). Нативный токсин – полипептид с М около 72000; его образуют фрагменты А (проявляют ферментативную активность) и В (взаимодействуют с клеточными рецепторами, облегчая проникновение фермента А). Клетки всех чувствительных органов способны рецептировать В-фрагмент и поглащать молекулу посредством эндоцитоза.

Строение токсина

Реакция на введение токсина

Токсин ингибирует белковый синтез в том числе и в миокарде, приводя к структурным и функциональным нарушениям, способным вызвать смерть больного. Результат действия токсина на нервную ткань – демиелинизация нервных волокон, часто приводит к параличам и и парезам.

Способность к токсинообразованию проявляю лишь лизогенные штаммы C.diphtheriae, инфицированные бактериофагом (β-фаг), несущим ген tox, кодирующий структуру токсина. Образование последнего наиболее выражено при вступлении бактериальной популяции в стадию отмирания.

Дифтерийный фаг с tox+ генами

Патогенез поражений Входные ворота для возбудителя – слизистые оболочки носоглотки, иногда глаз, половых органов (у женщин), поврежденные кожные покровы. Дифтерийная палочка колонизирует ткани в месте внедрения, вызывая развитие местного фибринозного воспаления. Подобный тип поражений известен как дифтеритическое воспаление.

Патогенез захворювання

Дифтерия ротоглотки

Пленки на миндалинах

Развитие пленок и переход процесса на воздухоносные пути может вызвать асфиксию. Системные проявления обусловлены действием токсина, поражающего нервную систему (приимущественно периферические симпатические узлы), сердце и сосуды, надпочечники и почки. Ферменты C. diphtheriae (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин) обеспечивают проникновение возбудителя в различные ткани.

Дифтерия гортани

Дифтерия носа

Принципи микробиологической диагностики С целью раннего выявления заболевания и определения носителей необходимы выделение и идентификация возбудителя, а также определение е го способности к токсинообразованию. Материалом для исследования служат дифтиритические пленки, слизь из носоглотки или отделяемое из подозрительных пораженных кожных покровов. Забор материала проводят двумя стерильными ватными тампонами: один используют для посева, с другого делают амзки и окрашивают их по Граму и Нейссеру. Взятый материал следует доставить в лабораторию не позднее чем через 3 ч.

Бактериоскопия Окраска по Нейссеру позволяет выявить характерные зерна Бабеша-Эрнста и отличить дифтерийную палочку от ложнодифтерийной палочки, часто обитающей в носоглотке (по Леффлеру).

Культивирование Бактерии выделят посевом на элективные среды с теллурином (например Кауберга П или Маклеода), ложнодифтерийная палочка (палочка Хофмана) теллур не восстанавливает. Для выделения чистой культуры часть подозрительной колонии засевают на скошеный агар (или среду Ру), вторую часть – на твердую питательную среду для определения токсигенности и (не обжигая петли) проводят определение цистиназной активности (проба Пизу). При положительном результате наблюдают образование коричневого облачка вокруг линии укола. Чистую культуру идинтифицируют на средах Хисса.

Биовар gravis

Биовар mitis

Биовар intermedius

Определение токсигенности Определение in vivo. Проводят подкожным или внутрикожным заражением 0,5-1,0 мл бактериальной культуры морских свинок массой 250 г. За 24 часа до заражения одно животное иммунизируют дифтерийным анатоксином. При положительном результате иммунизированное животное погибает в течение 3-5 суток.

Внутрикожный тест для определения токсигенности дифтерийных палочек

Определение токсигенности in vitro Способность к образованию токсина можно определить заражением куриных эмбрионов или культур клеток с регистрацией последующего цитопатического эффекта. Можно использовать твердофазный ИФА с использованием антитоксинов, меченых пероксидазой. Также предложены ПЦР и ДНК- зонды для обнаружения гена tox в бактериальной хромосоме. Однако наибольшее распространение получил тест иммунодиффузии.

Определение токсигенности дифтерийных палочек

Лечение Поскольку патогенез нарушений обусловлен действием токсина, то основу специфической терапии составит противодифтерийная лошадиная сыворотка (антитоксин), содержащая не менее 2000 международных антитоксических единиц активности (МЕ) в 1 мл. Антитоксин вводят внутримышечно или внутривенно в дозах, соответствующих тяжести заболевания (от до ЕД).

Профилактика Для иммунопрофилактики применяют дифтерийный анатоксин, разработанный Г. Рамоном. Препарат-токсин, лишенный ядовитых свойств обработанный 0,4% раствором формалина и выдержанной в термостате при температуре 40°С в течение 30 суток, но сохранивший иммуногенность. Очищенный и концентрированный препарат входит в состав комбинированных вакцин – АКДС, АДС, АДС-М.

Туберкулез – хроническая инфекция, проявляющаяся поражением органов дыхания, костей, суставов, кожи, мочеполовых органов и др. Этиология. Резервуар возбудителя – больной человек; основной путь передачи – аэрогенный, реже через кожу и слизистые оболочки. Проникновение возбудителя не всегда вызывает развитие заболевания; огромную роль играют неблагоприятные условия жизни и трудовой деятельности.

Морфология и тинкториальные свойства. M. tuberculosis (палочка Коха) – тонкая, прямая или слегка изогнутая палочка, размером 1- 10х0,2-0,6 мкм со слегка закругленными концами. В молодых культурах палочки более длинные, а старых склонны к ветвлению. Бактерии способны образовывать L-формы, сохраняющие способность к инфицированию, а также фильтрующиеся формы, патогенетическая роль которых остается плохо изученной. Капсул не имеют, но образуют микрокапсулу. Методом Циля-Нильсена окрашиваются в ярко-красный цвет. Содержат кислотонеустойчивые гранулы (зерна Муха), располагающиеся в цитоплазме.

Mycobacterium tuberculosis в мазках из мокроты

Mycobacterium tuberculosis в мазках из мочи

Культуральные свойства Туберкулезные палочки могут расти как в аэробных, так и факультативно аэробных условиях. Повышенное содержание СО 2 (5-10 %) способствует более быстрому росту. Оптимальная температура 37-38°С; рН – 7,0- 7,2. Нуждается в присутствии белков, глицерина, фактора роста, ионов (магния, калия, натрия, железа) и др. Для выращивания наиболее часто применяют глицериновые, картофельные с желчью, яичные, полусинтетические и синтетические среды. Наиболее оптимальная среда Левенштейна- Йенсена.

Рост туберкулезных палочек в жидкой питательной среде

Рост туберкулезных палочек на среде Левенштейна-Йенсена

Механизм формирования туберкулеза

Микроскопия патологического материала В мазках окрашенных по Цилю-Нильсену, обнаруживают кислотоустойчивые палочки. Нередко материал содержит мало бактерий и для повышения вероятности их обнаружения используют методы обогащения: центрифугирование и флотацию. Материал обрабатывают аурамин-родамином и бактерии окрашивают в бело-желтый цвет. Для выявления L-форм применяют АТ, меченые флюорохромами.

Для получения повышения эффективности выделения и уничтожения контаминирующей микрофлоры применяют методы обогащения или обрабатывают материал 6-12 % серной кислотой. Основной недостаток бактериологического метода - длительность получения результата ( от 2 до 12 недель). В связи с этим разработаны ускоренные микрометоды выделения. Один из распространенных методов, метод Прайса.

Mycobacterium tuberculosis в микрокультуре

Биологическая проба Представляет «золотой стандарт» в диагностике туберкулеза. Морским свинкам подкожно или внутрибрюшинно вводят 1 мл исследуемого материала (например, мокрота, отделяемое свищей и т. д.). Через 1-2 мес. Развивается генерализованная инфекция с летальным исходом.

Туберкулез у гвинейских свинок

Туберкулез у кроликов

Кожные пробы с туберкулином Позволяют проводить обследование населения. Включают внутрикожное введение 5 ЕД РРD – белкового экстракта культуры M. tuberculosis (реакция Манту). При положительном результате через 48 ч. в месте введения формируется папула диаметром 10 мм с гиперемироваными краями. Положительная реакция указывает на контакт лица с Аг M. tuberculosis или других бактерий, дающих перекрестную реакцию.

Туберкулиновая проба Манту

Положительный результат нельзя рассматривать как признак активного процесса. Если папула имеет меньшие размеры (5-10 мм) то результат считают сомнительным и пробу повторяют с введением 10 ЕД РРD. Если размеры папулы еще меньше, то реакция считается отрицательной. Следует помнить, что отрицательная реакция Манту не всегда указывает на отсутствие туберкулезного процесса – у больных с иммунодефицитами реакция обычно также отрицательна.

Для специфической иммунопрофилатики Применяют аттенуированный штамм M. Bovis; так называемые бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ). Иммунизацию проводят внутрикожным введением 0,1 мл вакцины всем новорожденным. После вакцинации на некоторое время отказываются от постановки кожных проб для предупреждения гиперреактивных осложнений (некротические реакции). Реакцию проводят в возрасте 7, 12, 17, 22, лет лицам с отрицательными реакциями Манту.

Лепра Лепра (проказа, или болезнь Хансена) – хроническая генерализованная инфекция с преимущественным поражением производных эктодермы (кожа, и периферическая нервная система).

Эпидемиология Единственный резервуар – больной человек. Пути и механизмы передачи лепры остаются до конца не изучеными, поскольку заболевание малоконтагиозно. Доказана возможность заражения контактным и воздушно-капельным путем.

Морфология и тинкториальные свойства M. leprae (палочка Хансена) – непродолжительная прямая, или изогнутая бактерия с заостенными или утолщенными краями. Хорошо окрашивается по Цилю- Нильсену. В мазках из очагов поражений бактерии располагаются параллельными группами («пачки сигар») или шаровидными скоплениями окруженными полупрозрачной неокрашивающейся массой.

Mycobacterium leprae (окраска по Цилю-Нильсену)

Культуральные свойства M. leprae – облигатные внутриклеточные паразиты, не растут на питательных средах. Экспериментальное заражение различных животных (включая приматов) не приводит к развитию заболевания. Возбудитель может ограниченно размножаться после заражения мышей в подушечки лап. Более перспективная модель – броненосцы-армадиллы. У 40 % зараженных броненосцев через 15 мес развивается диссеминированная проказа, а содержание возбудителя в лепроматозных тканях в 100 раз и более выше, чем в эквивалентном количестве тканей человека.

Патогенез поражений Попав в организм человека, бактерии проникают в нервные окончания а оттуда – в лимфатические и кровеносные капиляры; не вызывают видимых поражений в месте внедрения. В большинстве случаев возбудитель погибает и Элиминируется; болезнь может протекать латентно, не проявляясь в течение всей жизни. Вероятность развития лепры зависит от состояния факторов резистентности. При небольших отклонениях развивается абортивная инфекция в виде ограниченных гранулематозных высыпаний.

Клинические проявления Инкубационный период длится 4-6 лет, нередко затягивается до лет и более. Это обусловлено медленным размножением возбудителя. Продромальные явления (лихорадка, слабость, потеря аппетита, боли в костях) могут отсутствовать.

Лицо больного проказой

Клинические проявления лепры

Туберкулоидная форма Характеризуется разрастанием гранулематозной ткани в коже и слизистых оболочках. Чаще наблюдается один очаг (иногда единственное проявление болезни), реже – кожные высыпания недифференциированной формы. При туберкулоидной форме очаги характеризуются выраженной анестезией. При пограничной (с лепроматозной) туберкулоидной форме анестезия очагов выражена меньше; часто наблюдают невриты.

Недифференцированная форма Проявляется кожными высыпаниями и поражениями периферических нервных стволов. Может трансформироватся в лепроматозную или туберкулоидную форму. Высыпания представляют четко ограниченные пятна (леприды) различной окраски и размеров;короткий период гиперестезии высыпаний сменяется анестезией. Моно- и полиневриты часто сопровождаются неравномерными утолщениями нервных стволов.

Лепроматозная форма Поражения локализуются преимущественно на лице и дистальных отделах конечностей в виде сплошных инфильтратов, имеющих красно-бурую окраску. У больных часто наблюдается выпадение бровей и ресниц, а узлы и инфильтраты часто придают лицу своеобразное выражение, известное как «львиное лицо».

Принципы микробиологической диагностики Обнаружение M. leprae делает диагноз несомненным и помогает определить тип заболевания. Материал получают энергичным соскобом слизистой оболочки носовой перегородки, выделением тканей жидкости (после надреза пораженных тканей глубиной 2-3 мм) или пункцией увеличенных лимфатических узлов. Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену; обращают внимание на на любые кислотоустойчивые бактерии. При сомнительных результатах можно поставить биологическую пробу на морских свинках. Для дифференциальной диагностики туберкулоидной формы применяют кожную пробу с аллергеном M. leprae всегда отрицательную при лепроматозной форме, при которой отсутствуют клеточные иммунные реакции.

Лечение Проводят интенсивную и длительную химиотерапию, часто в течение всей жизни больного. Основные препараты – сульфоны (дапасон, солюсульфон), рифампицин, клофазилин – назначаются отдельно или в комбинациях. Для иммунопрофилактики лепры создана экспериментальная вакцина.