СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Лечение хронической сердечной недостаточности Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды Негликозидные кардиотонические средства Негликозидные кардиотонические средства Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ, ИАКФ) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ, ИАКФ) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) Диуретики Диуретики Периферические вазодилятаторы Периферические вазодилятаторы Бета-адреноблокаторы Бета-адреноблокаторы Средства метаболического действия Средства метаболического действия

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (Добутамин)

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Наперстянка пурпурная

Наперстянка шерстистая

Ландыш

Горицвет весенний

Химическая структура сердечных гликозидов

Фармакодинамика Кардиальное действие Кардиальное действие Э кстракардиальное действие Э кстракардиальное действие

Кардиальное действие Положительное инотропное Положительное инотропное Положительное батмотропное Положительное батмотропное Отрицательное хронотропное Отрицательное хронотропное Отрицательное дромотропное Отрицательное дромотропное

Изменения на ЕКГ под влиянием СГ Изменения, соответствующие положительному инотропному действию Изменения, соответствующие положительному инотропному действию С ужение комплекса QRS С ужение комплекса QRS Снижение ST Снижение ST Зубец T двухфазный, отрицательный Зубец T двухфазный, отрицательный Изменения, соответствующие отрицательному дромотропному действию Изменения, соответствующие отрицательному дромотропному действию Удлинение интервала PQ Удлинение интервала PQ Изменения, соответствующие отрицательному Изменения, соответствующие отрицательному Увеличение интервала RR

МЕХАНИЗМ КАРДИОТОНИЧЕСКОГО (ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ИНОТРОПНОГО) ДЕЙСТВИЯ СГ Содействуют увеличению содержания ионов кальция в цитоплазме миокардиоцитов Содействуют увеличению содержания ионов кальция в цитоплазме миокардиоцитов 1. Транспортируют Са внутрь клеток 2. Стимулируют выход Са из саркоплазматического ретикулума 3. Блокируют К, Na-АТФ-азу (торможение реполяризации) Улучшают использование клетками макроэргических соединений, уменьшают потребность миокарда в кислороде Улучшают использование клетками макроэргических соединений, уменьшают потребность миокарда в кислороде Повышают тонус симпатической нервной системы Повышают тонус симпатической нервной системы

Экстракардиальное действие СГ Мочегонное Мочегонное Седативное Седативное Стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру Стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру

Фармакокинетика СГ Всасывание СГ в желудочно-кишечном тракте Дигитоксин – 100 % Дигитоксин – 100 % Дигоксин – % Дигоксин – % Целанид – % Строфантин – 3-5 % Строфантин – 3-5 %

Фармакокинетика СГ СГ краткого действия (строфантин, коргликон) - латентный период – 5-10 мин, - продолжительность действия – 8-12 ч (коргликон), 1-3 дня (строфантин), - вводят внутривенно медленно СГ средней продолжительности действия (дигоксин, целанид) - латентный период – 5-30 мин (в/в), мин (внутрь) - продолжительность действия 3-6 дней - вводят внутривенно медленно, внутрь СГ длительного действия (дигитоксин) - латентный период – 4-12 ч - продолжительность действия – 2-3 недели - вводят внутрь

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ Они являются средствами выбора у больных из систолической дисфункцией миокарда, сопровождающейся тахисистолической формой фибрилляции предсердий Они являются средствами выбора у больных из систолической дисфункцией миокарда, сопровождающейся тахисистолической формой фибрилляции предсердий Больным из III и IV ФК (по NYHA) хронической сердечной недостаточности, при переходе II ФК в III ФК Больным из III и IV ФК (по NYHA) хронической сердечной недостаточности, при переходе II ФК в III ФК Суправентрикулярные тахикардии и тахиаритмии Суправентрикулярные тахикардии и тахиаритмии Улучшение протекания заболевания, качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, но отсутствие влияния на уровень смертности пациентов при ХСН

МЕХАНИЗМ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ СГ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Увеличение систолического (ударного) и минутного объемов сердечной деятельности Увеличение систолического (ударного) и минутного объемов сердечной деятельности Улучшение кровотока в большом и малом кругах кровотока, уменьшение ОЦК, выведение избытка жидкости из организма Улучшение кровотока в большом и малом кругах кровотока, уменьшение ОЦК, выведение избытка жидкости из организма Ликвидация гипоксии и метаболического ацидоза в тканях Ликвидация гипоксии и метаболического ацидоза в тканях

О развитии терапевтического действия СГ делают вывод по таким признакам: 1. Улучшение общего состояния больного (уменьшение слабости, одышки, нормализация сна, исчезновение отеков, цианоза) 2. Тахикардия переходит в нормо(бради)кардию 3. Увеличение диуреза 4. Характерные изменения ЕКГ

ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ – 2 этапа НАЧАЛЬНАЯ ДИГИТАЛИЗАЦИЯ (ПЕРИОД НАСЫЩЕНИЯ ОРГАНИЗМА ПРЕПАРАТОМ) НАЧАЛЬНАЯ ДИГИТАЛИЗАЦИЯ (ПЕРИОД НАСЫЩЕНИЯ ОРГАНИЗМА ПРЕПАРАТОМ) Ее цель – достижение в организме больного полной дозы действия (эффективной терапевтической дозы) СГ Ее цель – достижение в организме больного полной дозы действия (эффективной терапевтической дозы) СГ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Ее цель – поддерживание в организме больного полной дозы действия Ее цель – поддерживание в организме больного полной дозы действия

СРЕДНИЕ ПОЛНЫЕ ДОЗЫ ДЕЙСТВИЯ СГ Строфантин – 0,6-0,7 мг Строфантин – 0,6-0,7 мг Целанид – 2 мг (в/в), 5 мг (внутрь) Целанид – 2 мг (в/в), 5 мг (внутрь) Дигоксин – 2 мг (в/в), 3 мг (внутрь) Дигоксин – 2 мг (в/в), 3 мг (внутрь) Дигитоксин – 2 мг Дигитоксин – 2 мг Реальные полные дозы действия в конкретных пациентов могут отличаться от средней полной дозы действия на %

Схемы дигитализации Схемы дигитализации Быстрая (1-2 дня) Быстрая (1-2 дня) Средняя (3- 4 дня) Средняя (3- 4 дня) Медленная (больше 5 дней) Медленная (больше 5 дней) В наше время часто назначают сердечные гликозиды от начала лечения в поддерживающих дозах: В наше время часто назначают сердечные гликозиды от начала лечения в поддерживающих дозах: дигоксин – 0,125-0,75 мг/сутки (дигитализация длится 5-7 дней), дигитоксин – 0,1-0,15 мг/сутки (дигитализация длится дней)

СГ за степенью положительного инотропного действия строфантин > целанид > дигоксин > дигитоксин за степенью отрицательного хронотропного действия дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин

Противопоказания к назначению СГ 1. Абсолютное противопоказание – интоксикация СГ 2. Не показаны - при диастолической дисфункции миокарда - при синусовой тахикардии на основе тиреотоксикоза, анемии, повышения температуры, гипоксии - при недостаточности аортальных клапанов, изолированном митральном стенозе, дифузном миокардите

Интоксикация сердечными гликозидами Кардиальные симптомы Ухудшение сократительной функции миокарда, увеличение недостаточности кровотока Нарушение сердечного ритма

Экстракардиальные симптомы Желудочно-кишечные Неврологические и психические Глазная симптоматика Ухудшение функции почек Аллергические реакции Гинекомастия

Лечение интоксикации Немедленное прекращение введения СГ Ускорение выведения СГ из желудочно-кишечного тракта Коррекция гипокалиемии Введение унитиола Снятие аритмий Оксигенная терапия

ИНТОКСИКАЦИЯ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

Интоксикация сердечными гликозидами Встречается с частотой 6-23 % 6-23 % Смертность от нее свыше 40 %

Факторы, содействующие развитию ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К СГ - при значительном повреждении миокарда патологическим процессом СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К СГ - при значительном повреждении миокарда патологическим процессом (острый ИМ, миокардит, хроническое легочное сердце) "Наиболее чувствительные к СГ именно те больные, которые больше всего в них нуждаются" ГИПОКАЛИЕМИЯ, ГИПОКАЛИГИСТИЯ МИОКАРДА ГИПОКАЛИЕМИЯ, ГИПОКАЛИГИСТИЯ МИОКАРДА ГИПОМАГНИЕМИЯ ГИПОМАГНИЕМИЯ - назначение мочегонных (фуросемид, дихлотиазид), ГКС, глюкозы с инсулином, амфотерицина В - вторичный гиперальдостеронизм, рвота, понос ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ПОЧЕЧНАЯ, ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕЧНАЯ, ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Факторы, содействующие развитию ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ Дигитоксин является средством выбора, когда СН комбинируется с почечной недостаточностью, но противопоказан при поврежденной печени (метаболизируется печенью) Дигитоксин является средством выбора, когда СН комбинируется с почечной недостаточностью, но противопоказан при поврежденной печени (метаболизируется печенью) Дигоксин не противопоказан даже при циррозе печени (не метаболизируется в печени), но противопоказан при почечной недостаточности (выводится через почки) Дигоксин не противопоказан даже при циррозе печени (не метаболизируется в печени), но противопоказан при почечной недостаточности (выводится через почки)

Интоксикация сердечными гликозидами

Лечение интоксикации сердечными гликозидами Немедленное прекращение введения СГ Немедленное прекращение введения СГ Коррекция гипокалиемии (KCl, панангин) Коррекция гипокалиемии (KCl, панангин) Введение унитиола (по 1 мл 5 % р-ра / кг массы в/м раз в сутки) Введение унитиола (по 1 мл 5 % р-ра / кг массы в/м раз в сутки) Очистка ЖКТ (вазелиновое масло, холестирамин, магния сульфат) Очистка ЖКТ (вазелиновое масло, холестирамин, магния сульфат) Снятие аритмий (анаприлин, верапамил, дифенин, лидокаин, атропин) Снятие аритмий (анаприлин, верапамил, дифенин, лидокаин, атропин) Na ЕДТА (трилон Б), цитрат Na Na ЕДТА (трилон Б), цитрат Na Кальцитрин Кальцитрин Антитела к дигоксину (Digibind) Антитела к дигоксину (Digibind) Оксигенотерапия Оксигенотерапия

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Ксантины, производные изохинолина (этофилин) Ксантины, производные изохинолина (этофилин) Пиридины и бипиридины (амринон, миринон) Пиридины и бипиридины (амринон, миринон) Производные имидазола (вардакс) Производные имидазола (вардакс) Производные пиперидина (буквинеран, карбазеран) Производные пиперидина (буквинеран, карбазеран) Полипептиды (глюкагон) Полипептиды (глюкагон) Карбоксильные антибиотики (лазолацид, кальцимицин) Карбоксильные антибиотики (лазолацид, кальцимицин) Производные других химических групп: L-карнитин, гептаминол, креатинол-о-фосфат, трапидил, др. Производные других химических групп: L-карнитин, гептаминол, креатинол-о-фосфат, трапидил, др.

НЕГЛИКОЗИДНЫЕ КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Добутамин - бета1-адреномиметик - при острой и хронической сердечной недостаточности - в вену крапельно - 2, мкг/(кг. мин); при постоянной инфузии через 3-4 дней - толерантность; при повышении дозы - сердечные аритмии Добутамин - бета1-адреномиметик - при острой и хронической сердечной недостаточности - в вену крапельно - 2, мкг/(кг. мин); при постоянной инфузии через 3-4 дней - толерантность; при повышении дозы - сердечные аритмии Амринон, милринон - ингибиторы фосфодиэстерази - для временного улучшения состояния больного в терминальной стадии СН Амринон, милринон - ингибиторы фосфодиэстерази - для временного улучшения состояния больного в терминальной стадии СН

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ) Каптоприл, э налаприл, рам и прил, л и зиноприл При СН блокируют патологические последствия активации ренин-ангиотензиновой системы путем ингибирования АПФ: уменьшается образование ангиотензина II (вазоконстриктор, индуктор выделения альдостерона, норадреналина, эндотелина, гипертрофии миокарда) уменьшается образование ангиотензина II (вазоконстриктор, индуктор выделения альдостерона, норадреналина, эндотелина, гипертрофии миокарда) накапливается брадикинин (индуктор синтеза простациклина и окиси азота) накапливается брадикинин (индуктор синтеза простациклина и окиси азота)

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (ИАПФ) Увеличивают длительность и улучшают качество жизни у больных с СН Увеличивают длительность и улучшают качество жизни у больных с СН Увеличивают толерантность к физической нагрузке Увеличивают толерантность к физической нагрузке Снижают риск повторного ИМ Снижают риск повторного ИМ Тормозят развитие гипертрофии миокарда Тормозят развитие гипертрофии миокарда

КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН) Титрование дозы: с 6,25-12,5 мг в сутки до 12,5-50 мг 3 раза в сутки к моменту появления эффекта Титрование дозы: с 6,25-12,5 мг в сутки до 12,5-50 мг 3 раза в сутки к моменту появления эффекта Побочные эффекты: сухой кашель (можно уменьшить НПВ), значительное снижение АД, ухудшение функции почек, гиперкалиемия, тахикардия, нейтропения, афтозный стоматит Побочные эффекты: сухой кашель (можно уменьшить НПВ), значительное снижение АД, ухудшение функции почек, гиперкалиемия, тахикардия, нейтропения, афтозный стоматит Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий, не комбинировать с препаратами калия Противопоказан при двустороннем стенозе почечных артерий, не комбинировать с препаратами калия

КАПТОПРИЛ (КАПОТЕН)

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИН А II (АРА II) Лозартан (козаар) Блокирует рецепторы ангиотензина II Уменьшает смертность больных на СН на 50 % Тормозит развитие гипертрофии миокарда Целесообразное комбинирование ИАПФ из АРА II

Лозартан (козаар)

ДИУРЕТИКИ Дихлотиазид, гигротон (оксодолин), клопамид (бринальдикс) Фуросемид, кислота этакриновая Спиронолактон Улучшают ход заболевания, увеличивают толерантность больных к физической нагрузке Улучшают ход заболевания, увеличивают толерантность больных к физической нагрузке спиронолактон уменьшает количество рецидивов и смертность спиронолактон уменьшает количество рецидивов и смертность

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛ Я ТАТОРЫ Артериальные: гидралазин, антагонисты ионов кальция, миноксидил Артериальные: гидралазин, антагонисты ионов кальция, миноксидил Венозные: нитраты, молсидомин Венозные: нитраты, молсидомин Смешанного действия (влияют на тонус артериол и венул): натрия нитропрусид, празозин, ингибиторы АПФ, АРА II Смешанного действия (влияют на тонус артериол и венул): натрия нитропрусид, празозин, ингибиторы АПФ, АРА II Изосорбида динитрат ( мг/сутки) + гидралазин ( мг/сутки) - у больных, у которых есть противопоказание к применению ИАПФ Изосорбида динитрат ( мг/сутки) + гидралазин ( мг/сутки) - у больных, у которых есть противопоказание к применению ИАПФ

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛ Я ТАТОРЫ Неблагоприятное действие при СН: Активизируют симпатоадреналовую и, опосредовано, ренин- альдостероновую систему

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Карведилол, метопролол, бисопролол При застойной СН уменьшают смертность, улучшают ход заболевания и качество жизни пациентов При застойной СН уменьшают смертность, улучшают ход заболевания и качество жизни пациентов Механизм лечебного действия при СН Возобновление количества и чувствительности бета- адренорецепторов в сердце, которое приводит к росту систолического объема через 8-10 нед. регулярного приема (парадокс бета-адреноблокады) Возобновление количества и чувствительности бета- адренорецепторов в сердце, которое приводит к росту систолического объема через 8-10 нед. регулярного приема (парадокс бета-адреноблокады) Предупреждают кальциевую перегрузку миокарда, улучшают венечное кровообращение Предупреждают кальциевую перегрузку миокарда, улучшают венечное кровообращение Уменьшают продукцию ренина Уменьшают продукцию ренина Предупреждают аритмии Предупреждают аритмии Карведилол - альфа1-адреноблокирующее и антиоксидантное действие Карведилол - альфа1-адреноблокирующее и антиоксидантное действие

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Схема назначение бета-адреноблокаторов при СН Начинают лечение с небольшой дозы Начинают лечение с небольшой дозы (3,175-6,25 карведилола), каждые 2-4 недели ее удваивают до получения эффекта (развивается через 2-3 мес.) (3,175-6,25 карведилола), каждые 2-4 недели ее удваивают до получения эффекта (развивается через 2-3 мес.) Средние эффективные дозы: Средние эффективные дозы: карведилол - 50 мг карведилол - 50 мг метопролол мг бисопролол - 5 мг Назначение бета-блокаторов возможно при условии Назначение бета-блокаторов возможно при условии стабильного состояния больного, перед развитием стойкого улучшения состояния может быть непродолжительное его ухудшение.

СРЕДСТВА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Витамины: Е, С, группы В Витамины: Е, С, группы В Рибоксин Рибоксин Милдронат Милдронат Фосфаден, АТФ Фосфаден, АТФ Креатинфосфат Креатинфосфат Калия оротат, анаболические стероиды Калия оротат, анаболические стероиды Препараты проявляют кардиоцитопротекторное действие, улучшают энергетический обмен в миокарде

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА Используют: ИАПФ, АРА II бета-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция Не показаны: Нитраты, диуретики, сердечные гликозиды