Дискинезии желчевыводящих путей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Хронические гепатиты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

а ) гипотоническая, гипокинетическая б ) гипертоническая, гиперкинетическая.

1. Болевой 2. Диспепсический

Болевой сидром - острый, приступообразный, кратковременный (5-15 мин.)

Болевой симптом почти постоянный, тупой, ноющий, периодически усиливается. Ощущение тяжести, дискомфорт в правом подреберье

снижение аппетита ; горечь во рту ; тошнота, редко рвота ; изменение испражнений ; а ) при гипотонической - склонность к запорам ; б ) при гиперкинетической - к поносам.

продолжительность болезни больше года ; почти постоянный болевой синдром, периодическое усиление боли возникает при употреблении жирной пищи, после физической нагрузки ; боль тупая, ноющая, сжимающая, может быть дискомфорт в правом подреберье ;

болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные пузырные симптомы, печень увеличена в размерах ; выраженный диспепсический синдром ( снижения аппетита, тошнота, запоры ); ультразвуковое исследование : увеличенный в размерах желчный пузырь, уменьшения его поперечника после стимулирующего завтрака меньше, чем на 40 %.

продолжительность болезни до 1 года ; болевой синдром возникает на фоне отрицательных эмоций, физической перегрузки, после употребления холодной пищи или напитков ; острая кратковременная, приступообразная боль в правом подреберье, колющего, режущего характера ; хорошее самочувствие между атаками боли ;

болезненность при пальпации в правом подреберье, пузырные симптомы слабоположительные, печень редко увеличена в размерах ; диспепсический синдром - склонность к поносам ; ультразвуковое исследование : уменьшение в размерах желчного пузыря, в первую очередь его поперечника, после употребления стимулирующего завтрака больше чем на 50 %.

Диета 5; Желчегонные препараты ( холеретики и холекинетики ). После 1-2 курсов показана фитотерапия. Физиотерапия : - электрофорез с 2-5 % раствором сернокислой магнезии на правое подреберье, 7-10; - процедуры электростимуляции : диадинамические импульсы, электростимуляция правого диафрагмального нерва, курс лечения сеансов ; - синусоидальные модулированные импульсы аппаратом " Амплипульс -4"; - электростимуляция правого диафрагмального нерва, процедур. 4. Лечебная физкультура.

Диета 5 Спазмолитические препараты : платифилин, папаверин, но - шпа, метеоспазмил, экстракт валерьяны. Холеретические желчегонные препараты : холагон, алохол, холензим, циквалон, гидрохолеретики.

Физиотерапия : - индуктотермия на правое подреберье, 10 процедур, через день ; - переменное магнитное поле ( ПЕМП ) на правое подреберье, 10 процедур, ежедневно ; - аппликации парафина и озокерита на правое подреберье, 10 процедур на курс ; - электрофорез с лечебными средствами (2 % раствор натрия бромида, 0,5-1% раствор новокаина, 1 % раствор папаверина гидрохлорида, 0,05 % раствор платифиллина, 1 % раствор но - шпы ); - лазеротерапия. Лечебная физкультура

Хронический гепатит - воспалительно - дистрофическое поражение печени, которое длится свыше 6 месяцев и проявляется болевым, диспепсичесим, интоксикационным, холестатическим синдромами с признаками функциональной и гепатоваскулярной недостаточности.

В мире переболели вирусными гепатитами свыше 2 млрд. людей ; Носителями гепатита В (HBV) есть больше 350 млн. человек ; Около 3 % население планеты - носители вируса гепатита С (H С ). По частоте поражения населения вирусные гепатиты возглавляют второе место после гриппа и ОРЗ. Хронические гепатиты с разной частотой трансформируются в цирроз печени.

1) Вирусы – В, С, D, F, G, TTV 2) Герпес - вирусы. Сопутствуют развитию заболевания : - бактериальные и паразитарные болезни ; - токсические поражения печени ; - наследственная склонность.

Инфицирование вирусами гепатита, которые передаются парэнтеральным путем Персистенция вирусов ( репликация ) в организме больного : - Недостаточность синтеза интерферона в гепатоцитах ; - т - клеточной и макрофагальной звеньев иммунитета, иммунного ответа ; - Существование мутантных вирусов гепатита Деструкция паренхимы печени, воспаление и иммунологические изменения в мезенхиме ; нарушение микроциркуляции, развитие холестаза Фиброз.

Формы хронического гепатита : 1. Хронический вирусный гепатит В, С, D, F, G, TTV 2. Аутоиммунный гепатит. 3. Хронический медикаментозно - индуцированный гепатит. 4. Токсический гепатит. 5. Алкогольный гепатит. 6. Криптогенный гепатит.

1. Активная фаза : а ) минимальная ( АлАТ превышает нормальный уровень до 3 раз ); б ) умеренная ( АлАТ превышает нормальный уровень до 10 раз ); в ) выраженная ( уровень АлАТ превышает нормальный уровень больше чем в 10 раз ). 2. Неактивный гепатит

0- нет фиброза ; 1- слабо выраженный перипортальный фиброз ; 2- умеренный фиброз с порто - портальными септами ; 3- выраженный фиброз с порто - центральными септами ; 4- цирроз печени.

Хронический вирусный гепатит В, активная фаза, минимальная активность, фиброз отсутствует.

Выделяют болевой, диспепсический, интоксикационный и холестатический синдромы

у части больных может быть острый гепатит В в анамнезе ; клиника : интоксикационный синдром ( утомляемость ); повышение активности трансаминаз ; наличие маркеров гепатита В в сыворотке крови : в репликационной фазе - HBsAg, HBeAg, HBV- ДНК, анти - HB с Ig М ; в ткани печени - HB с Ag; в интегративной фазе - HBsAg, анти -HB еІ gG, анти -HB сІ gG в сыворотке крови ; HB с Ag- в ткани печени

данные анамнеза : частые переливания препаратов крови, кровезаменителей ; оперативные вмешательства, парентеральные введения наркотиков ; частое амбулаторное и стационарное лечение и применение инъекционных препаратов ; клиника : продолжительная утомляемость ; внепеченочные проявления - мембранопролиферативный гломерулонефрит, тиреоидит, артрит, синдром нейропатии ; повышение уровня АлАт в сыворотке крови ; наличие маркеров гепатита С в репликативной фазе в сыворотке крови (HCV- РНК, анти - HCV І g M ).

1. Режим. 2. Диета. 3. Этиотропная терапия ( направленная на угнетение репликации вирусов, их элиминацию ). Различают три основных вида интерферона : α, β та γ. Наиболее эффективным в лечении гепатитов есть α - интерферон ( до 20 субтипов ).

1. Интрон А ( α 2b - интерферон ), выпускается во флаконах по 3 и 5 млн МЕ в виде порошка, которые растворяют в 1 мл стерильной воды для инъекций. 2. Виферон – рекомбинантный α 2 - интерферон ( реаферон + антиоксиданты Е та С ). Форма выпуска – свечи : виферон – 1 содержит МЕ ИФН, виферон - 2 – МЕ, виферон -3 – МЕ, виферон -4 – МЕ. 3. Пегасис ( пегинтерферон альфа -2 а ) Шприц - тюбик с готовым раствором, одна фиксированная доза в неделю, независимо от веса тела. Флаконы по 135 мкг та 180 мкг ( разовые дозы )

Этиология гепатита Доза Пути введения Длительность лечения Гепатит В По 5 млн. МЕ/м 2 от 3 до 7 раз в неделю, в зависимости от переносимости в/м, п/к 6 мес. Гепатит С По 3 млн. МЕ/м 2 3 раза в неделю в/м, п/к мес.

Возраст больного Препарат Первые 10 дней лечения После 10-дневного курса До 7 лет виферон-2 ( МЕ) по 1 свече 2 раза в сутки с интервалом 12 часов по 1 свече 2 раза в сутки с интервалом 12 часов, 3 раза в неделю, через день, мес. После 7 лет виферон-3 ( МЕ) - // - - // - Примечание: длительность лечения зависит от динамики клинико-лабораторных показателей

- Гепатит В : интерферон + ламивудин. - Гепатит С : интерферон + рибавирин.

4. Иммуномодуляторы ( циклоферон, амизон ) 1) Циклоферон - индуктор интерферона иммунокомпетентными клетками. Выпускается в виде 12,5 % (0,25 г ) водного раствора в ампулах по 2 мл или в флаконах по 0,25 г порошка и в таблетках по 150 мг. Применяют в / м, в / в, перорально один раз в сутки, в дозе 6-10 мг на кг массы тела. Схемы лечения зависят от нозологии.

При хроническом вирусном гепатите В и С применяют схемы 4 и 5. Схема 4: доза препарата 6-10 мг / кг массы 1 раз на день в / м на 1,2,4,6,8,10,12,14,16,18 день, дальше переходят на поддерживаемые дозы - 6 мг / кг массы 1 раз в 5 дней на протяжении 3- х месяцев. Курсовая доза составляет 7 г.

Схема 5: циклоферон назначается в дозе 6 мг / кг массы 1 раз в день на 1,2,4,6,8 дни, дальше через 48 часов 5 и через 72 часа 5 инъекций, всего 15 инъекций. Если сохраняется репликационная и цитолитическая активность, лечение продолжается на протяжении 3- х месяцев, препарат вводится с интервалом 72 часа.

1) Гепатопротекторы с эссенциальными фосфолипидами ( эссенциале, липин, лиолив ) 2) Гепатопротектори растительного происхождения : гепабене, холивер, хофитол, легалон, ЛИВ -52, гепатофальк - планта. 3) Тиотриазолин - синтетический гепато - протекторный и кардиопротекторный препарат. 4) Урсофальк - действующее вещество урсодезоксихолевая кислота.

6. Антиоксиданты : аевит, витамины Е, С. 7. Энтеросорбенты ( карболонг, карбосфер, СКН, ентеросгель, силикс и прочие ). 8. Бактерийные препараты ( линекс, ацидофилюс, бифиформ, симбитер, хилак, хилак - форте.

Основное направление лечения - иммуносупрессивная терапия : Преднизолон по 1-2 мг / кг массы тела на протяжении 4-6 недель ( к достижению эффекта ) с постепенным снижением на 1,25 мг (1/4 таблетки ) каждые 3-4 дня, к поддерживаемой дозе. Поддерживаемая доза может назначаться на 1-3 года, а иногда - пожизненно. При неэффективности кортикостероидов или при наличии противопоказаний к ним назначается азатиоприн по 1,5-2,5 мг / кг массы тела в сутки на протяжении 1 месяца, дальше дозу снижают до 1 мг / кг массы тела в сутки и дают от 1 до 3- х лет, в зависимости от клинического течения болезни.

Преднизолон + азатиоприн назначают при неэффективности первых двух схем. Принцип остается предыдущим : полная доза препаратов к достижению стойкого эффекта с постепенным снижением к поддерживаемым дозам, которые применяются от 1 до 3 лет или пожизненно.

период реконвалесценции ; период частичной ремиссии ; период стойкой ремиссии.