Организация здравоохранения Страховые принципы Ноздрачев Александр, Market Access Department Апрель, 2009

16 April Health Care Organization|2009| 2 БАЗОВЫЕ МОДЕЛИ ПОСТРОЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ На земном шаре около 200 стран. Каждая из них разрабатывает и внедряет собственную модель для реализации трех основных целей, возложенных на систему здравоохранения: охрана здоровья населения, лечение больных и защита от финансового краха из-за дороговизны медицинского обслуживания. Для того, чтобы представить общую картину мирового здравоохранения, вовсе не обязательно изучать все 200 систем. В мире существуют лишь четыре базовые модели построения здравоохранения.

16 April Health Care Organization|2009| 3 1.Модель Бевериджа Названа в честь Уильяма Бевериджа ( ) английского экономиста и государственного деятеля, разработавшего план социального обеспечения и создавшего национальную службу здравоохранения Великобритании. В соответствии с этой моделью услуги здравоохранения оплачиваются государством из налоговых поступлений. Многие, но не все больницы и клиники в Великобритании являются собственностью государства; некоторые врачи находятся на государственной службе. Есть и частнопрактикующие специалисты. Однако платит им опять же государство. В Великобритании не существует такого понятия, как счет за медицинские услуги. В тех странах, которые "исповедуют" модель Бевериджа, обычно низкие расходы на здравоохранение на душу населения. Модель применяется в Великобритании, Испании, большинстве Скандинавских стран и Новой Зеландии. В Гонконге реализуется модель Бевериджа "собственного розлива": население страны попросту отказалось расстаться с государственной системой здравоохранения после того, как Гонконг (бывшая британская колония) в 1997 году попал под юрисдикцию Китая. Куба пример экстремального применения модели Бевериджа. Бюджетно-распределительная модель

16 April Health Care Organization|2009| 4 2.Модель Бисмарка Названа в честь канцлера Германии Отто фон Бисмарка ( ), который в XIX веке создал "государство всеобщего благосостояния" (с системой социального обеспечения, бесплатным обучением и т.п.). Несмотря на европейское происхождение, модель здравоохранения весьма напоминает американскую. Это страховая модель (страховые компании в ней называются "больничные кассы"), финансируемая совместно работодателями и работниками за счет отчислений из заработной платы. В отличие от страховой системы США модель Бисмарка предусматривает всеобщее страхование и отсутствие прибыли у страховых компаний. В странах, где эта модель применяется, врачи и больницы в основном частные. Модель Бисмарка применяется в Германии, Франции, Бельгии, Нидерландах, Японии, Швейцарии, ряде стран Латинской Америки. В Японии частных больниц больше, чем в США. И хотя в финансировании участвует не один источник (в Германии, например, около 240 больничных касс), жесткое регулирование дает практически такие же возможности для сокращения затрат, что и модель Бевериджа. Страховая модель

16 April Health Care Organization|2009| 5 3.Система национального страхования Эта модель сочетает в себе элементы, присущие двум предыдущим. Услуги здравоохранения предоставляются частным сектором, однако оплачиваются они из средств государственной страховой программы, куда все граждане производят отчисления. Так как нет необходимости в маркетинге и прибыли, эта универсальная модель обходится дешевле, чем коммерческое страхование. Кроме того, она проще с административной точки зрения. Единый плательщик имеет более весомую рыночную позицию для того, чтобы договариваться с поставщиками услуг о более низких ценах, в т.ч. и с фармацевтическими компаниями. В Канаде, например, цены на лекарства настолько низкие, что американцы начали там покупать необходимые им медикаменты. Национальная система медицинского страхования нашла применение в Канаде, а также в так называемых новых индустриальных странах Южной Корее, на Тайване и др. Бюджетно-страховая модель

16 April Health Care Organization|2009| 6 4.Модель "из собственного кармана" Только развитые индустриальные страны (возможно, 40 из 200) имеют стройную, единую систему здравоохранения. Многие государства слишком бедны и дезорганизованы, чтобы массово заботиться о здоровье своих граждан. Основное правило в таких странах следующее: богатые могут получить медицинскую помощь, а бедные обречены на болезни или смерть. В аграрных районах Африки, Индии, Китая и Южной Америки сотни миллионов жителей могут прожить жизнь, ни разу не побывав у врача. Все, что они в силах себе позволить, это сходить к местному знахарю. В бедных странах люди могут иногда сообща наскрести денег, чтобы заплатить врачу. В противном случае они несут докторам картошку, молоко, предлагают свои услуги по уходу за детьми... Если у них нет ничего, то и на медицинскую помощь рассчитывать не приходится. Коммерческая модель

16 April Health Care Organization|2009| 7 «Американский пирог» В США существуют элементы каждой из 4 базовых моделей построения здравоохранения. США отличаются от других стран тем, что здесь практикуются разные модели здравоохранения для разных категорий граждан. Когда речь идет о медицине для ветеранов, то американское здравоохранение использует опыт Великобритании и Кубы. (Американцы в возрасте 65 лет и старше, получающие медицинскую помощь по федеральной программе Medicare, лечатся так же, как и пожилые канадцы.) Американцы, застрахованные работодателями, "чувствуют" себя немцами. Что же касается 15% населения США, вообще не имеющих медицинской страховки, то для них их родина сродни Камбодже, Буркина-Фасо или аграрным районам Индии, где врач доступен только тогда, когда пациент может заплатить по счету или болен настолько серьезно, что нуждается в срочной госпитализации.

16 April Health Care Organization|2009| 8 Риски Риски можно ограничить следующими путями: Переложения – достигается путём переложения ответственности на другого (партнёра) при включении соответствующего пункта в договор (ех: переложение риска по перевозке грузов на компанию поставщика или перевозчика). Разделение – т.е. разделение риска при осуществлении крупных проектов, в котором принимают участие несколько исполнителей, каждый из несет ответственность в пределах своей доли участия (ех: крупное строительство). Рассеивание – это возможно при целенаправленном формировании портфеля заказов (ех: банк, чтобы уменьшить риск не возврата, рассеивает выдачу ссуды на несколько фирм) Риск - опасность неблагоприятного исхода на ожидаемое явление. Это гипотетическая возможность возникновения ущерба. Всякий конкретный риск, например риск пожара, представляет собой только возможность наступления определенного неблагоприятного события (например, возгорания застрахованных построек). Риск и необходимость покрытия возможного ущерба в результате его проявления вызывают потребность в страховании

16 April Health Care Organization|2009| 9 Риск Риск, подлежащий страхованию - риск, отвечающий следующим критериям: ущерб от наступления данного риска должен быть поддающимся идентификации по времени и месту происшествия; причина, в результате которой наступает ущерб, должна носить случайный характер; страхователь должен иметь надлежащий интерес по отношению к объекту страхования; застрахованные риски должны принадлежать достаточно большой группе единиц, подвергающихся риску, для того чтобы сделать риски предсказуемыми; риск не должен быть причиной катастрофического убытка, при котором большое число единиц, подвергающихся риску, может быть повреждено или уничтожено в результате одного случая; услуги по обеспечению страховой защитой должны предоставляться по разумной стоимости; вероятность возникновения ущерба должна быть измеримой.

16 April Health Care Organization|2009| 10 Страховой риск Страховой риск - это событие, наступление которого не определено во времени и в пространстве, независимое от волеизъявления сторон, опасное и создающее вследствие этого стимул для страхования; это тот риск, который может быть оценен с точки зрения вероятности наступления страхового случая и размеров возможного ущерба. Страховой риск - понятие, имеющее несколько значений: риск - как вероятность наступления события, находящегося вне контроля; риск - вероятность наступления ущерба жизни, здоровью, имуществу страхователя (застрахованного) в результате страхового случая; риск - ответственность страховщика, вид ответственности страховщика; риск - предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование.

16 April Health Care Organization|2009| 11 Участники страховых отношений Страховщик – это (всегда страховая компания) юридическое лицо, которое в соответствии с предлагаемым или заключённым договором страхования принимает на себя обязательства возместить ущерб понесённый страхователем при наступлении предусмотренного договором страхового случая за определённое вознаграждение. Страхователь – это физическое или юридическое лицо, имеющее интерес в объекте страхования, вступающее со страховщиком в договор, с целью обеспечения своего интереса и оплачивающее страховщику вознаграждение за принятие им на себя риска. Застрахованный – это физическое лицо жизнь, здоровье, трудоспособность, которого является объектом защиты по личному страхованию, может быть одновременно и страхователем, если выплачивает страховые взносы по условиям страхования.

16 April Health Care Organization|2009| 12 Основные термины Страховая оценка – это определённая стоимость объекта страхования для цели заключения договора страхования. Страховое обеспечение – это уровень страховой оценки по отношению к имуществу, принятому к страхованию Страховая сумма – это сумма денежных средств, на которую фактически застраховано имущество, здоровье, жизнь. Страховой тариф – это выраженная в рублях плата с единицы страховой суммы или процентная ставка от совокупной страховой суммы, служащая для формирования страхового фонда. Страховая премия – это сумма страхового взноса, уплачиваемая страхователем страховщику за принятие им обязательств по причинённому ущербу, который может быть нанесён страхователю. Срок страхования –это период времени, в течение которого застрахован объект страхования. Страховое поле – это максимальное число объектов, которое можно застраховать. Страховой портфель (I) – это фактическое количество застрахованных объектов или действий договоров страхования, документально подтверждающиеся в делах страховщика. Страховой портфель (II) – это совокупность страховых рисков, принятых страховщиком за определённый период. Страховой возраст – это возрастные группы, в пределах которых принимаются на страхование граждане или подлежит страхованию поголовье сельскохозяйственного скота.

16 April Health Care Organization|2009| 13 Основные термины Объект страхования – это подлежащее страхованию материальные ценности, жизнь, здоровье, ответственность. Предмет страхования – это конкретный объект страхования. Страховая ответственность – это совокупность прав и обязанностей страховщика по защите интересов страхователя, предусмотренных конкретным договором. Лимит ответственности страховщика – это максимально возможная ответственность страховщика, вытекающая из договора страхования и фиксирующаяся в страховом полисе. Получатель страхового вознаграждения или страховой суммы – это физическое или юридическое лицо, которому по условиям страхования предоставляется право на получение соответствующих денежных средств. Страховой полис – это документ, выдаваемый страховщиком и подтверждающий договор страхования, он содержит условия заключённого договора. Правила страхования – это условия страхования, определяющие права и обязанности сторон по договору страхования, объект страхования, перечень страховых случаев и исключения, при которых страховщик, обычно, освобождается от ответственности (так называемые форс- мажорные обстоятельства).

16 April Health Care Organization|2009| 14 Основные термины Страховой случай – это событие или совокупность событий, предусмотренные условиями страхования, с наступлением которых в силу закона или действующего договора страхования, страховщик обязан выполнить свои обязательства по возмещению ущерба. Страховой ущерб – это стоимость полностью погибшего или обесцененной части страхового имущества по страховой оценке. Страховое возмещение – это сумма выплаты из страхового фонда, покрытие ущерба при имущественном страховании и страховании гражданской ответственности. Может быть равна или меньше страховой суммы исходя из условий договора страхования. Страховая претензия – это требование, предъявляемое страхователем к страховщику в связи с наступление страхового случая, который произошёл вследствие случайности предусмотренной условием страхованием.

16 April Health Care Organization|2009| 15 Риски Однако все эти меры полностью от риска не защищают и, как правило, вводятся меры к формированию денежных фондов для компенсации возможных рисков (страховой или резервный фонды). Три способа образования таких фондов: Государством; Юридическими и физическими лицами в индивидуальном порядке; Страховыми организациями. В РФ существует две сферы страхования: Государственное, социальное страхование; Индивидуальное, частное страхование, в его основе лежит договор страхования, договор может быть добровольным или принудительным. Через страхование финансовых последствий, несение определённых видов риска перекладывается на страховщика

16 April Health Care Organization|2009| 16 Основные предпосылки и принципы страхования. Наличие рискового сообщества – это определённое количество лиц или хозяйственных единиц подверженных одному и тому же риску. Лицо, входящее в рисковое сообщество является потенциальным страхователем для страховой компании; Выплата страхового возмещения только при условии наступления страхового случая; Страхуется только определённый рисковый ущерб, который подлежит денежной оценке. Не страхуются риски, для оценки которых отсутствуют объективные предпосылки. Страхование

16 April Health Care Organization|2009| 17 Страхование Страхование – это система форм и методов формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба при различных непредвиденных, неблагоприятных явлениях, а также на оказание помощи гражданам при наступлении определённых событий в их жизни. Принципы страхования: Принцип эквивалентности выражает требование равновесия между доходами страховой компании и её расходами. Для того, что бы страховая компания не обанкротилась её доходы должны балансироваться с расходами. Принцип случайности, события от которых страхуется, носят случайный и неожиданный характер, в каждом конкретном случае не известно будет ли вообще иметь место данное событие и когда оно наступит. Не страхуются преднамеренно осуществлённые действия (ех: поджог). Страховые взносы = Затраты страховой компании Выплата страховых сумм Прибыль

16 April Health Care Organization|2009| 18 Значение риска для страховщика Страховщик ориентируется на следующие критерии страхового риска: случайный характер ущерба. Самый важный. Не случайные, преднамеренные события, по влекшие ущерб, не страхуются. Случайность означает неизвестность относительно времени и величины ущерба, а также независимость страхового ущерба от воли и поведения страхователя. возможность оценки распределения ущербов. Означает, что можно определить ожидаемую степень ущерба и степень его вероятности, без наличия этой информации невозможно рассчитать величину страховой премии. однозначность распределения ущербов. Означает, что страхование опасности, объекты страхования и ущербы должны быть точно и недвусмысленно определены в договоре страхования. Это условие особенно важно для определения страхового возмещения, которое нужно выплатить страхователю при наступлении страхового случая. независимость страхуемых распределений ущербов друг от друга. Означает, что страховщик при заключении договора страхования должен избегать концентрации риска. оценка максимально возможной величины ущерба. Рассматривается, как критерий отношения финансовых возможностей и страхового портфеля страховщика. Абсолютных границ страхования с точки зрения страховщика не существует.

16 April Health Care Organization|2009| 19 Стороны страховых взаимоотношений С точки зрения страхователя: страхователь знает природу риска; страхователь должен охарактеризовать риск; страхователь будет искать приемлемую страховую защиту, важным определяющим фактором которой будет цена страховой услуги. С точки зрения страховщика: страховщик получает информацию о риске; страховщик принимает решение об объёме и характере страхового покрытия; страховщик определяет страховую премию за страховое покрытие страхователь страховщик застрахованный риск

16 April Health Care Organization|2009| 20 Страхователь Имеет право: 1. на получение страхового возмещения в размере ущерба или на возмещение ущерба причинённого третьим лицам (при страховании гражданской ответственности), в пределах страховой суммы и с учётом конкретных условий по договору страхования; 2. на изменение условий страхования в части изменения страховой суммы или объёма ответственности, если иное не оговорено в конкретных правилах страхования; 3. на досрочное расторжение договора страхования в порядке, оговоренном правилами страхования. Несёт обязанности: 1. своевременно вносить страховые взносы; 2. при заключении договора страхования сообщить страховщику все известные ему опасности, имеющие значение для оценки риска, а так же обо всех заключённых договорах страхования имеющих отношения к страхуемому объекту страхования; 3. принимать необходимые меры в целя минимизации риска или его пресечения и сообщить страховщику о наступившем страховом случае в сроки указанные в договоре страхования; 4. договором страхования могут быть предусмотрены и другие обязанности страхователя.

16 April Health Care Organization|2009| 21 Страховщик Несёт обязанности: 1. ознакомить страхователя с правилами страхования; 2. в случае проведения страхователем мероприятий понижающих риск страхового случая и размер ущерба застрахованного имущества, либо в случаях увеличения его действительной стоимости перезаключить по требованию договор страхования с учётом этих обстоятельств; 3. при страховом случае произвести страховую выплату по закону в установленный срок; 4. возместить расходы, произведённые страхователем при страховом случае для предотвращения или уменьшения ущерба застрахованного имущества, если это предусмотрено правилами страхования; 5. не разглашать сведения о страхователе и его имущественном положении за исключением случаев предусмотренных законодательством РФ; 6. договором страхования могут быть предусмотрены и другие обязанности страховщика. Имеет право: 1. проверять состояние застрахованного объекта, а так же соответствие сообщённых ему страхователем сведений об объекте страхования, действительных обстоятельств, независимо от того изменились или нет условия страхования; 2. при страховании гражданской ответственности страховщик имеет право представлять страхователя на переговорах и соглашениях о возмещении третьим лицам причинённого ущерба; 3. участвовать в спасении и сохранении застрахованного объекта; 4. после выплаты страхового возмещения в полном объёме за застрахованный объект на абандон (т.е. отказ страхователя от своих прав на застрахованное имущество в пользу страховщика с целью получения от него страховой суммы в полном объёме); 5. отказаться от исполнения договорных обязательств, либо изменить условия в частности возмещения ущерба или выплаты страховой суммы:

16 April Health Care Organization|2009| 22 Метод и принципы расчёта страховой премии. Страховая премия – это цена страховой услуги, суть в снятии финансовых последствий риска и в обязательстве выплатить страховое возмещение в случае наступления страхового случая. Страховая премия устанавливается при подписании страхового договора и остаётся неизменной в течение срока его действия, если иное не оговорено условиями договора страхования, размер страховой премии должен быть достаточен чтобы: покрывать ожидаемые претензии в течении страхового периода; покрывать издержки страховых компаний на ведение дела; обеспечить размер прибыли. Страховая премия состоит из четырёх элементов: 1. чистая НЕТТО–премия 2. рисковая надбавка 3. нагрузка на покрытие расходов страховой компании 4. надбавка на прибыль тарифная НЕТТО-ставка

16 April Health Care Organization|2009| 23 ВВП (GDP – gross domestic product) (Валовой внутренний продукт) - сумма добавленных стоимостей, созданная за определенный период (как правило, за год) всеми производителями, ведущими производство на экономической территории страны. Исчисляется в текущих рыночных ценах. Добавленная стоимость - рыночная стоимость продукции, произведенной фирмой, за вычетом стоимости потребленных сырья и материалов, приобретенных ею у поставщиков. Большинство продуктов, прежде чем попасть на рынок, проходят несколько стадий производства. В результате отдельные части и компоненты покупаются и продаются несколько раз. Учет только добавленных стоимостей позволяет избежать многократного учета компонентов. Т.о. ВВП - это денежная оценка всей произведенной продукции и услуг в экономике страны. При расчете ВВП измеряют годовой объем производства в экономике, поэтому из него необходимо исключать непроизводственные сделки (трансфертные выплаты, операции с ценными бумагами, сделки с подержанными вещами и т.д.). Традиционно ВВП служит показателем экономического потенциала страны, динамика ВВП – тренды экономического развития ВВП на душу населения, рассчитанная делением совокупного ВВП страны на численность граждан – определяет благосостояние населения и эффективность использования трудового потенциала.

16 April Health Care Organization|2009| 24 Позитивные списки Позитивный список содержит те лекарственные препараты, стоимость которых подлежит частичному или полному возмещению государством. В странах, где осуществляется ценовой контроль каждого отдельного фармпродукта, позитивный список является неотъемлемой частью ценового контроля; он дает право властям налагать вето на процедуру возмещения до тех пор, пока окончательная цена препарата не будет согласована между соответствующими властями и производителем. Препараты с доказанной клинической эффективностью и обеспеченные фармакоэкономическими обоснованиями для возмещения…

16 April Health Care Organization|2009| 25 Негативные списки Негативный список - это список с указанием тех лекарств, стоимость которых не подлежит возмещению вообще. В таком списке могут содержаться определенные формулировки, группы лекарств (в этом случае используются генериковые наименования) или он может иметь отношение к лечению специфических ("незначительных") заболеваний, при которых медикаментозное лечение имеет сомнительную терапевтическую ценность. В подавляющем большинстве случаев это препараты с недоказанной или отсутствием подтвержденной клинической эффективностью…

16 April Health Care Organization|2009| 26 Референтные цены Это метод, когда устанавливается (фиксируется) лимит на сумму возмещения для группы идентичных или "эквивалентных" продуктов. За референтную цену принимается самая низкая цена или средняя цена препаратов данной группы. Именно референтная цена используется для расчетов при возмещении. На практике это означает, что если тот или иной продукт имеет цену, превышающую референтную цену для этой группы препаратов, то пациент должен оплатить разницу между стоимостью конкретного препарата и возмещаемой суммой, равной референтной цене для препаратов этой группы. Таким образом, производители могут свободно устанавливать свои цены; но из-за конкуренции за право долевого участия на рынке цены часто будут сходиться вокруг референтной цены на продукты этой группы. При использовании этого метода давление \ тяжесть ложится на поставщиков, на врачей, назначающих лекарства, на пациентов с целью контроля бюджетов лекарственного возмещения. Кажется, что этот механизм был достаточно эффективным, но только для краткосрочного ценового контроля, т.к. можно предсказать, что при долгосрочной ситуации, производители найдут способ компенсировать свои потери за счет установления очень высоких цен на новые лекарства.

16 April Health Care Organization|2009| 27 Процент со-оплаты В ряде стран ЕС пациент обязан платить определенный процент от стоимости прописываемого лекарства. Этот процент варьирует в зависимости от того, является ли лекарство жизненно важным (100% -ное возмещение), необходимым для лечения серьезной, но не угрожающей жизни болезни (60-75%-ное возмещение), или так называемое "успокоительное" лекарство (40-60%-ное возмещение). В Ирландии процент со-оплаты пациента зависит от финансового и медицинского положения пациента, что является уникальным способом применения принципа справедливости в вопросах медикаментозного лечения. Освобождение от со-оплаты существует во многих странах. Вообще, критерии освобождения от со-оплаты пациента должны определяться тщательно. Безоговорочно должны покрываться хронические, имеющие угрозу для жизни состояния, но пациенты с такими заболеваниями не должны автоматически получать бесплатно или по льготным ценам другие прописываемые лекарства, не относящиеся к основному заболеванию.

16 April Health Care Organization|2009| 28 Сравнение потребления лекарственных средств в России и странах организации экономического сотрудничества и развития (2005) 0,75%, 2008 Health at a Glance 2007: OECD Indicators

16 April Health Care Organization|2009| 29 Сравнение потребления подушевых расходов на здравоохранение в России и странах организации экономического сотрудничества и развития (2005) Health at a Glance 2007: OECD Indicators

16 April Health Care Organization|2009| 30 Расходы на здравоохранение в России vs страны ОЭСР Health at a Glance 2007: OECD Indicators

16 April Health Care Organization|2009| 31 Структура затрат на здравоохранение: страны ОЭСР и Россия Health at a Glance 2007: OECD Indicators

16 April Health Care Organization|2009| 32 Структура расходов на медицинское обслуживание и лекарства в странах ОЭСР и России, 2005 Health at a Glance 2007: OECD Indicators

16 April Health Care Organization|2009| 33 Динамика распределения GINI в странах ОЭСР и России Health at a Glance 2007: OECD Indicators

16 April Health Care Organization|2009| 34 Рост расходов на здравоохранение в странах ОЭСР Реальный годовой рост подушевых расходов на лекарственное обеспечение и общее здравоохранение Health at a Glance 2007: OECD Indicators

16 April Health Care Organization|2009| 35 Источник: С.М.Шишкин, Расходы государства и населения на здравоохранение в ценах 1994 года

16 April Health Care Organization|2009| 36 Среднедушевое потребление ЛС (цены потребителя) в гг. Расчеты ЦМИ «Фармэксперт» Динамика подушевого потребления лекарств в России На конец 2008 года потребление оценивалось в районе 80 USD, неравномерно распределяясь между г. Москва – 150 USD и деревней – менее 20 USD в год

16 April Health Care Organization|2009| 37 Источник: ВОЗ Затраты на здравоохранение и продолжительность жизни в России и других странах мира * По России затраты на здравоохранение за 2004 г. – 5,4%, в 2003 г. этот показатель выше – 5,6% от ВВП. Россию опережают Узбекистан, Беларусь, Украина, КНДР, Египет, Самоа, Гватемала; отстают Киргизия, Непал, Гайана, Индия, Таджикистан.

16 April Health Care Organization|2009| 38 Подушевые расходы на здравоохранение и смертность Минздравсоцразвития России, 2009

16 April Health Care Organization|2009| 39 Причины смертности в России, 2007 Минздравсоцразвития России, 2009

16 April Health Care Organization|2009| 40 Население России Российское население сокращается Темпы сокращения населения уменьшаются В период с 2010 по 2020 гг. ожидается начало роста количества населения в России В 2008 г. утверждается демографическая концепция РФ до 2020 г. Источник: Министерство экономического развития и труда

16 April Health Care Organization|2009| 41 Здоровое население России сокращается Увеличивается социальная нагрузка на гос бюджет Наблюдается постепенное снижение количества экономически активных людей в России Рост количества инвалидов и других экономически неактивных категорий обусловлен реализацией государственных программ. Источник: Министерство экономического развития и труда

16 April Health Care Organization|2009| 42 Демографическая ситуация Уровень смертности от всех причин (на населения), в России, Германии, Италии, США и Канаде Смертность по основным причинам смерти в России (на населения) Минздравсоцразвития России, 2005

16 April Health Care Organization|2009| 43 Инвалидизация населения России Демографическая ситуация Минздравсоцразвития России, 2005

16 April Health Care Organization|2009| 44 Демографическая ситуация Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц Число детей, родившихся больными или заболевших (всего в тысяч человек и процентах родившихся) Минздравсоцразвития России, 2005

16 April Health Care Organization|2009| 45 Общие затраты на здравоохранение в США, ЕС, странах Восточной Европы и Балтии и государственные затраты РФ в процентах ВВП Минздравсоцразвития России, 2005

16 April Health Care Organization|2009| 46 В России больший объем ресурсов не означает лучших результатов Взаимосвязь ожидаемой продолжительности жизни и обеспеченности койками в субъектах РФ, 2003 г. (Шишкин С.В., 2003)

16 April Health Care Organization|2009| 47 В России больший объем ресурсов не означает лучших результатов. (В мире существует положительная корреляция с тесной связью – 0,73, между долей ВВП, затраченной на здравоохранение и ожидаемой продолжительностью жизни, в России же мы наблюдаем отрицательный тренд) Это означает структурные проблемы управления, как финансами, так и несовершенство организации здравоохранения на региональном уровне. (Шишкин С.В., 2003) Взаимосвязь ожидаемой продолжительности жизни и уровня финансовой обеспеченности программы госгарантий в субъектах РФ, 2003 г.

16 April Health Care Organization|2009| 48 Показатели уровня развития в организации финансирования здравоохранения формы работы со страхователями механизмы контроля за деятельностью страховщиков методы оплаты медицинской помощи разработка стандартов оказания медицинской помощи для расчета тарифов в системе ОМС механизмы контроля качества медицинской помощи автоматизированные информационные системы механизмы лекарственного обеспечения медучреждений

16 April Health Care Organization|2009| 49 Анализ корреляции между уровнем развитости механизмов финансирования и управления и показателями организации здравоохранения -1 Уровень развития механизмов финансирования Врачи общей практики на чел. Сокращение коечного фонда на чел. за период гг. Оценка развитости основных направлений процессов реструктуризации службы стационарной помощи (ЦНИИОИЗ) Интегральная оценка развитости основных направлений процессов реструктуризации всех медицинской помощи (ЦНИИОИЗ) Число международных проектов Положительная корреляция

16 April Health Care Organization|2009| 50 Анализ корреляции между уровнем развитости механизмов финансирования и управления и показателями организации здравоохранения -2 Уровень развития механизмов управления Оценка развитости основных направлений процессов реструктуризации службы амбулаторно-поликлинической помощи (ЦНИИОИЗ) Положительная корреляция

16 April Health Care Organization|2009| 51 Взаимосвязь уровня развития механизмов государственного финансирования и уровня инновативности регионов (Шишкин С.В., 2003)

16 April Health Care Organization|2009| 52 Взаимосвязь между уровнем развитости системы ОМС и реструктуризацией здравоохранения 2004 г. (Шишкин С.В., 2004)

16 April Health Care Organization|2009| 53 Взаимосвязь между уровнем развитости системы ОМС и ожидаемой продолжительностью жизни в субъектах РФ, 2003 г. (Шишкин С.В., 2003)

16 April Health Care Organization|2009| 54 Анализ корреляции между уровнем развитости механизмов финансирования и управления и показателями здоровья Положительная корреляция Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения Продолжительность жизни Отрицательная корреляция Уровень развития механизмов управления здравоохранением Прирост заболеваемости на 1000 чел. За период с гг.

16 April Health Care Organization|2009| 55 Current situation OMS Market distribution 2009 High level of OMS market concentration expresses in steadily increasing number of insured people by one insurance company, in regional expansion – growing rate of interregional medical insurance companies. At present time 11 large insurance companies hold 61% of OMS Market: МАКС М (MAKS M), РОСНО-МС (ROSNO MS), Газпроммедстрах (Gasprommedstrakh), Солидарность для жизни, Капиталъ Медицинское Страхование, Росгосстрах Медицина (Rosgosstrakh), Ингосстрах М (Ingosstrakh), Сибирь (SIBIR), АК Барс-Мед, Урал-Сиб (Uralsib), Спасские Ворота-М. These companies have base of 84 mln. insured people. (out of 142 mln. Russian population) At the end of IC had regional net in more than 2 regions, ROSNO MS - 31 (2009 – 85 out of 85 in Russia), MAKS M – 23 (2009 – 85 out of 85 in Russia). OMS Market concentration has a following reason – within the present scheme of OMS financing, Insurance company can remain profitable having only more 500 thousand insured customers as a base.

16 April Health Care Organization|2009| 56 Current situation OMS Market company capitalization up to 10 mln. RUR mln. RUR mln. RUR mln. RUR mln. RUR mln. RUR2278 Total: The main attribute of present time OMS Market development is steadily continuing increase of concentration and capitalization. Number of small insurance companies is rapidly decreasing, middle and large companies are drivers of OMS Market. That was a consequence of state regulation measures lead to the strengthening of financial sustainability of Market players – settled minimum on the chartered capital for OMS insurance company – 30 mln. RUR, what is the first steps to control this important field. M&A is the main trend on insurance market.

16 April Health Care Organization|2009| 57 Insurance ratings EXPERT RAMoody's investors service rating financial sustainabilityMoody's interfax InternationalRussianLong-termShort-term RosgosstrakhA++ ROSNOA++Baa1AaaruAaa.ru ROSNO-MSA++ Capital-MSA++ URALSIBA++ MAKSA++ Spasskie vorotaA+ Standart&Poor's EXPERT RAFitch ratings financial sustainability Natinal Rating Agency Credit rating financial sustainability Russian credit rating InternationalRussianReliability SOGAZBB RuAAA++BBAA- IngosstrakhBBB- RuAA+A++ A+

16 April Health Care Organization|2009| 58 Главные выводы для федеральной политики Значительная дифференциация в уровне развития механизмов финансирования и управления здравоохранением Имеются структурные проблемы управления здравоохранением на региональном уровне В стране идет реформирование системы финансирования и управления здравоохранением на региональном уровне, но тенденции изменений противоречивы Необходимы реформы финансирования и управления здравоохранением на федеральном уровне Многообразие региональных моделей финансирования и управления носит системообразующий характер Но рамки допустимого многообразия региональных моделей требуют существенного сужения Федеральные реформы должны эшелонироваться по группам регионам Федеральные реформы должны оставлять пространство для региональных реформ: предоставлять регионам определенные возможности выбора содержания и темпов нововведений Для повышения эффективности здравоохранения нужны институциональные реформы (Шишкин С.В., 2003)

16 April Health Care Organization|2009| 59 Популяция: 142 миллиона Площадь: 17 миллионов км 2 Рождаемость: 11,3 на Общая смертность: 14,6 на

16 April Health Care Organization|2009| 60 2

16 April Health Care Organization|2009| 61 Y ВВП Уровень здоровья Х Х(Y) Х 1 +Х(Y) Y(Х) А B действие, направленное на улучшение здоровья улучшени е здоровья положительное влияние на экономику Y = A x F(K, hL) Y – экономический продукт, А – производительность факторов производства, F – производственная функция, K – физический капитал, hL – человеческий капитал (качество рабочей силы) 3

16 April Health Care Organization|2009| 62 4

16 April Health Care Organization|2009| 63 10

16 April Health Care Organization|2009| 64 11

16 April Health Care Organization|2009| 65 13

16 April Health Care Organization|2009| 66 14

16 April Health Care Organization|2009| 67 15

16 April Health Care Organization|2009| 68 16

16 April Health Care Organization|2009| 69 19

16 April Health Care Organization|2009| 70 20

16 April Health Care Organization|2009|

16 April Health Care Organization|2009| 72 33

16 April Health Care Organization|2009| 73 34

16 April Health Care Organization|2009| 74 35

16 April Health Care Organization|2009| 75 42

16 April Health Care Organization|2009| 76 ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ДО 2020 ГОДА РОССИЯ 2009

16 April Health Care Organization|2009| 77 1

16 April Health Care Organization|2009| 78 2

16 April Health Care Organization|2009| 79 3

16 April Health Care Organization|2009| 80 4

16 April Health Care Organization|2009| 81 5

16 April Health Care Organization|2009| 82 6

16 April Health Care Organization|2009| 83 7

16 April Health Care Organization|2009| 84 10

16 April Health Care Organization|2009| Сводная таблица расходов бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на здравоохранение с 2010 по 2020 годы млрд. руб Направления расходов Расходы террпрограммы ОМС в том числе за счет дотаций из федерального бюджета Прямые расходы субъектов РФ и муниципальных образований на медпомощь Прочие расходы на здравоохранение субъектов РФ и муниципальных образований Расходы федерального бюджета на ФГУ Инвестиционные расходы за счет федерального бюджета Расходы федерального бюджета на образование Расходы федерального бюджета на прикладную науку Расходы федерального бюджета на фундаментальную науку Приоритетный национальный проект "Здоровье" Информатизация здравоохранения, в том числе текущие расходы Высокотехнологичная медицинская помощь Программы за счет федерального бюджета, в том числе направляемые в ТФОМС Лекарственное обеспечение ИТОГО В том числе по федеральному бюджету

16 April Health Care Organization|2009| 86 Схема возмещения лекарственных средств Нозологий Гипофизарный нанизм Болезнь Ноше Гемофилия Муковисцидоз Рассеянный склероз Миелолейкозы Состояние после трансплантации 35 млрд. руб (1.075 bln $) Пациентов Федеральный уровень, Федеральный бюджет ОНЛС программа Обеспечение лекарствами: Инвалиды, инвалиды детства, ветераны, работники тыла, Блокадники, члены семей Ветеранов и др. Региональная льгота Лекарственное обеспечение для жителей 85 регионов России: Ветераны труда, жертвы Репрессий и др. Высокозатратные нозологии – федеральная программа лекарственного возмещения ОНЛС 40.5 млрд. руб. (1.24 bln $) 5.1 млн. Пациентов Региональная льгота 18 млрд. руб. (551 mln $) 18 млн. пациентов Региональный уровень, Федеральный бюджет Региональный уровень, Региональный бюджет

16 April Health Care Organization|2009| 87 Основные проблемы и перспективы 1 отсутствие системных механизмов противодействия глобальному процессу роста стоимости лекарств неизбежный при существующей российской системе здравоохранения рост числа тяжелых хронических больных на поздних стадиях заболевания либо с резистентностью к терапии более дешевыми препаратами отсутствии внимания и адекватной финансовой поддержки к повышению сроков трудоспособности работающего населения посредством ранней диагностики и адекватного лечения на ранних стадиях заболеваний; отсутствие экономической взаимосвязи между показателями здоровья работающих граждан и методами поддержки и регулирования экономической и хозяйственной деятельности (отсутствие стимулов к профилактике, ранней диагностике и полноценной поддержке медобслуживания для экономических и хозяйствующих субъектов) системное занижение доли аккумулируемых в системе здравоохранения средств за счет высокой доли теневой экономики, невозможность развития адекватного лекарственного обеспечения по мировым ценам и на мировом уровне при условии массового занижения отчислений по единому социальному налогу (ЕСН) за счет теневых схем и методов налогообложения; неготовность граждан планировать свои бюджеты в части расходов на поддержание здоровья и лечение: в обществе господствует потребительское отношение к здравоохранению, согласно которому о здоровье граждан должно заботиться государство; недостаточное развитие программ здорового образа жизни и социальных практик, ограничивающих распространение

16 April Health Care Organization|2009| 88 Основные проблемы и перспективы 2 отсутствие регистров больных по всем заболеваниям, потенциально относящимся к системам возмещения, что приводит к недостаточной эффективности механизмов контроля над расходами и сложности планирования затрат на лекарственное обеспечение в соответствии с реальными потребностями здравоохранения и населения; несовершенство и несбалансированность системы создания товарных запасов лекарственных средств, поставляемых в рамках государственных программ при отсутствии актуализированных данных о количестве пациентов централизованные закупки на федеральном или региональном уровне обладают свойствами негибкой системы доставки лекарств потребителю, являющейся причиной системного дефицита, перебоев поставок либо затоваривания региональных складов; сложность системы финансовых потоков и механизмов закупок программ лекарственного обеспечения, стимулирующая рост расходов ввиду роста цен, обусловленному включением в стоимость лекарственных средств различных рисков, связанных с отсрочками и неплатежами. В целом, существующий механизм реализации государственных гарантий и программ обеспечения лекарственными средствами организационно и экономически не обладает организационными и финансовыми ресурсами для расширения охвата всех категорий граждан и всех заболеваний, что создает предпосылки для разработки принципиально новой модели лекарственного обеспечения населения Российской Федерации.

16 April Health Care Organization|2009| 89 1 Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по разработке государственной (национальной) политики в области лекарственного обеспечения 1 Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по разработке государственной (национальной) политики в области лекарственного обеспечения Выбор основных или важнейших лекарственных средств. Ввиду практической невозможности исчерпывающего финансирования государственным сектором и системой медицинского страхования закупок всех представленных на рынке лекарственных средств, необходим выбор приоритетов. Данные приоритеты фиксируются в перечне основных лекарственных средств, позволяющих удовлетворять приори­тетные медико-санитарные потребности населе­ния с учетом особенностей заболеваемости и возможностей национальной фармацевтической промышленности; Рациональное использование лекарственных средств. Данный принцип подразумевает, что пациент получает лекарственное средство в строгом соответствии с клиническими показаниями, в индивидуально подобранных дозах, в течение необходимого срока, по обоснованной для него и для общества стоимости. Важнейшими элементами стимулирования рационального использования лекарственных средств являются система стандартов лечения, формулярная система, мониторинг практики назначения лекарств врачами, поощрение или разрешение аналоговой замены в аптеках, регулярное повышение квалификации специалистов медицинского и фармацевтического профиля; Экономическая доступность и цены на лекарственные средства. Стоимость препарата определяется как важный фактор доступности населения к основным лекарственным средствам в государственном и в частном секторе здравоохранения. Способами повышения экономической доступности являются: повышение уровня бюджетного финансирования, возмещение затрат через страховые механизмы, поощрение потребления воспроизведенных лекарственных средств (дженериков), поддержка отечественного производства, надлежащая закупочная практика, развитие конкуренции и получение скидок от производителей, групповые закупки, механизмы регулирования импорта; Финансирование лекарственного обеспечения. Согласно международным нормам право на медицинскую помощь является всеобщим. Всеобщая доступность медицинской помощи включает лекарственное обеспечение, реализуемое посредством развития системы возмещения расходов на лекарственные средства как государственного, так частного медицинского страхования, увеличение государственных расходов на лечение приоритетных заболеваний;.

16 April Health Care Organization|2009| 90 2 Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по разработке государственной (национальной) политики в области лекарственного обеспечения Система фармацевтического снабжения. В целях повышения эффективности использования государственных средств, выделяемых на закупку лекарственных препаратов, ВОЗ рекомендует использовать надлежащую практику закупок, которая включает 12 основных принципов, в том числе эффективное и прозрачное управление, выбор и расчет количества, финансирование и конкуренция, обеспечение качества, система предварительной аттестации и контроля поставщиков, обеспечение снабжения при минимальных общих затратах, обеспечение лекарственными средствами в чрезвычайных ситуациях; Регулирование рынка и обеспечение качества лекарственных средств. Общемировой тенденцией является гармонизация нормативов и форм контроля в сфере обеспечения эффективности, безопасности и качества фармацевтических продуктов. Приоритетными являются принципы независимости и прозрачности деятельности органов регулирования и контроля качества лекарственных средств, разграничения регуляторных функций с функциями лекарственного снабжения во избежание конфликта интересов. Регулирование должно охватывать механизмы продвижение лекарственных средств на рынок, мониторинг его медицинского применения, побочных эффектов и серьёзных нежелательных явлений, с организацией. Актуальным аспектом регулирования фармацевтического рынка является разработка национальной концепции борьбы с фальсификатами с привлечением всех заинтересованных участников сферы обращения лекарственных средств. Для эффективного развития и координации деятельности по вышеуказанным направлениям необходимо развитие международного сотрудничества в области информационного взаимодействия с международными и национальными регуляторными органами. Исследования в сфере лекарственных средств. ВОЗ выделяет два вида исследований: 1) оперативные исследования, направленные на изучение факторов, влияющих на использование лекарственных средств и совершенствование методов выбора, закупок, дистрибьюции и применения лекарственных средств, 2) научные исследования по разработке лекарственных средств и технологий их производства, включающие фундаментальные исследования в области химии и молекулярной биологии, клинические и доклинические испытания. Кадровые ресурсы. В рамках концепции ВОЗ рекомендует разработать стратегию развития человеческих ресурсов в фармацевтическом секторе на ближайшую, среднесрочную и долгосрочную перспективу с учетом приоритетных потребностей здравоохранения. Контроль и оценка выполненной работы. Для принятия управленческих решений необходимо создание системы непрерывного отслеживания процесса реализации концепции НЛП, для чего на стадии разработки выбираются чёткие верифицируемые контрольные индикаторы.

16 April Health Care Organization|2009| 91 Базовые индикаторы для оценки доступности лекарственных средств, ВОЗ доступность основных лекарств как компонент прав человека, признанный в Конституции или национальном законодательстве; существование и год последнего переиздания НЛП; существование и год последнего переиздания Перечня основных лекарственных средств; правовая основа разрешения/поощрения дженериковой замены в частном секторе; душевые затраты на лекарства из общественных (государственных) и частных фондов; доля населения, охваченная медицинским страхованием, включая лекарственное страхование; средний показатель наличия 30 выбранных основных лекарственных средств в общественных (государственных) и частных лечебно-профилактических организациях; среднее соотношение конечных цен потребителя в общественных (государственных) и частных лечебно-профилактических организациях по 30 выбранным основным препаратам; маржа или наценка (%) в потребительских ценах в сравнении с ценами производителей.

16 April Health Care Organization|2009| 92 Механизмы сдерживания государственных расходов на лекарственные средства 1 Формирование ограничительных Перечней лекарственных средств. Перечни лекарственных средств формируются на основании данных по: терапевтической эффективности и безопасности препарата, оценке сравнительной экономической эффективности по направленности данного препарата на решение наиболее важных и актуальных проблем, связанных со здоровьем населения. Существуют «позитивные» Перечни, то есть списки препаратов, которые будут оплачены из общественных фондов, и «отрицательные» Перечни - списки лекарственных средств, не подлежащие покрытию. В большинстве стран ЕС объем покрытия рецептурных лекарственных средств достаточно широк, например, в Великобритании покрываются расходы на 86% рецептурных препаратов, в Швеции на 60%. В Германии существуют незначительные ограничения по покрытию расходов на лекарственные средства больничными кассами, например, исключены препараты для лечения «обычных» заболеваний (простуда, грибковые заболевания, слабительные препараты) и малоэффективные препараты. Обычно фармпроизводитель подает заявку на включение в Перечень, которую затем рассматривает специальная Комиссия в соответствии с утвержденными жесткими требованиями.

16 April Health Care Organization|2009| 93 Механизмы сдерживания государственных расходов на лекарственные средства 2 Использование дополнительных источников финансирования соплатежи населения. Общей чертой систем организации лекарственного обеспечения в развитых зарубежных странах при амбулаторном лечении является частичное возмещенное предоставление пациенту назначенных и выписанных врачом лекарственных средств. Помимо схем сооплаты существуют схемы мотивации, как для пациента, так и для аптек. Во всех экономически развитых странах идет процесс переноса на больного части затрат на приобретение лекарственных средств, и, как правило, доля, оплачиваемая пациентом, меняется от типа медикамента: если лекарство предназначено для лечения хронических заболеваний или имеет жизненно важный терапевтический эффект, то доля соплатежа может быть незначительна. Не подлежат дотации и оплачиваются пациентами полностью препараты, потребление которых предписывается стилем жизни (курение, ожирение, эректильная дисфункция и т.д.). Существуют разные варианты соплатежей: фиксированная доплата на лекарственные средства, рецепт или упаковку; доплата определенного процента от стоимости лекарственных средств. Этот процент варьируется в зависимости от группы населения, причем наиболее социально уязвимые категории населения освобождены от соплатежей. Во Франции различные группы населения в зависимости от заболевания доплачивают 0 %, 35 %, или 65 %. В Англии доплата фиксированная и составляет 6,1 фунтов (12,2 долл. США), при этом 80 % населения освобождено от доплаты. В Германии фиксированные соплатежи составляют от 2 до 10 евро. Введение доплат мотивирует пациентов к применению более дешевых препаратов, в том числе и воспроизведенных лекарственных средств (дженериков).

16 April Health Care Organization|2009| 94 Механизмы сдерживания государственных расходов на лекарственные средства 3 Регулирование ценообразования и формирование референтной цены для возмещения расходов на лекарственные средства из общественных источников. По видам ценорегулирования все страны могут быть разделены на 3 основные группы: жесткое регулирование цен на рецептурные лекарственные препараты (Бельгия и Испания); регулирование прибыли фармпроизводителей (Великобритания); установление максимальной розничной цены на лекарственные средства на основании специальной формулы, как в Греции, Нидерландах, Португалии, Италии. Чаще всего для лекарственных средств, расходы на которые покрываются из государственных и общественных источников, устанавливаются фиксированные (референтные) цены, исходя из средней цены препаратов одного ряда или самой дешевой цены на рынке, в том числе соседних стран. Механизм установления референтной цены может быть различным, например, в Греции наиболее низкие цены на препараты, зарегистрированные на рынке. В Германии существуют референтные цены по базовым препаратам, также жестко регулируется торговая надбавка. Дополнительно во многих странах государство снижает ставку налога на добавленную стоимость (НДС) до 8-10% на фармацевтические товары.

16 April Health Care Organization|2009| 95 Механизмы сдерживания государственных расходов на лекарственные средства 4 Ограничение выписки лекарственных средств. Для ограничения выписки лекарственных средств врачами составляются протоколы лечения и клинические рекомендации, в которые включаются только препараты, имеющие доказанную терапевтическую и экономическую эффективность. Данные рекомендации и протоколы составляются и широко обсуждаются с участием профессиональных врачебных сообществ. Использование клинических рекомендаций контролируется различными надзорными органами и аккредитационными учреждениями. В ряде стран (Германия, Франция, Англия) существуют лимиты бюджета для врачей общей практики и врачей-специалистов, работающих в амбулаторно- поликлинических учреждениях, при превышении которых они подвергаются штрафным санкциям. В ряде стран (Германия, Великобритания) ограничения по выписке лекарственных средств предусмотрены в контрактах с врачами.

16 April Health Care Organization|2009| 96 Механизмы сдерживания государственных расходов на лекарственные средства 5 Увеличение доли воспроизведенных лекарственных средств (дженериков) в структуре расходов на лекарственные средства. Данная мера реализуется как на уровне формирования Перечня, так и самими врачами при выписке рецепта. В Великобритании, например, в контракте с врачом установлено, что из положенного бюджета на лекарственные средства он обязан потратить не менее 15% на самые дешевые препараты, в том числе не менее 5% на воспроизведенные лекарственные средства (дженерики). Дженерики в разных странах составляют различную долю в общих расходах на лекарственные средства от 5% в Австрии (это связано с невысокими ценами на оригинальные лекарственные средства), до 22% в Англии и до 40% в Германии и Швеции.

16 April Health Care Organization|2009| 97 Механизмы сдерживания государственных расходов на лекарственные средства 6 Эффективная и контролируемая организация поставки лекарственных средств конечному потребителю. Лекарства отпускаются только аптеками, имеющими специальные лицензии. В ряде стран устанавливается отдельно максимальная оптовая и максимальная розничная наценка, иногда общая торговая наценка, которая составляет от 8% (Швейцария) до 20% (Германия). В ряде стран установлена регрессивная шкала наценок в зависимости от стоимости лекарственных средств у производителя. В большинстве случаев производитель может давать скидки оптовикам и аптекам. Оптовики во всех странах не оказывают никакого влияния ни на цену, ни на объем закупок лекарственных средств, а их маржа жестко регулируется. Аптеки получают доходы от маржи, скидки от оптовиков и/или фиксированную ставку на каждое проданное лекарственное средство. Основная масса доходов аптек складывается из поступлений от общественных источников. Число организаций (оптовики и аптеки) и форма их собственности могут быть различными. В Швеции, например, существуют два крупных оптовика и единственная государственная сеть аптек для общественных нужд. Пациент получает лекарственное средство в аптеке, заплатив собственные средства (затем эти средства компенсируются ему из общественных фондов полностью или частично), или получает лекарственное средство бесплатно по специальному рецепту, а далее эти расходы компенсируются аптекам из страховых фондов. Во Франции страховые компании стали выкупать лекарственные препараты у аптек и самостоятельно распространять среди пациентов. Для сдерживания расходов на уровне производителей, дистрибьюторов и аптек часть их прибыли может возвращаться больничным кассам, как это принято в Германии.

16 April Health Care Organization|2009| 98 Концепция лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации до 2020 года Концепция демографической политики РФ до 2025 года План социально-экономического развития РФ до 2020 года Концепция развития здравоохранения до 2020 года Концепция лекарственного обеспечения Концепция развития фарм. промышленности 2020 Стратегия развития лекарственного обеспечения Влияние развития лекарственного обеспечения на уровень здоровья населения

16 April Health Care Organization|2009| 99 Основные принципы государственной лекарственной политики: Всеобщность. Государственная лекарственная политика должна обеспечивать гарантированный доступ к необходимым лекарственным средствам каждому российскому гражданину, вне зависимости от его социального статуса и материального положения или места проживания. Доступность. Государственная лекарственная политика направлена на расширение возможности применения российскими гражданами современных и эффективных лекарственных средств, повышая их экономическую, физическую и иную доступность для населения. Эффективность. Система лекарственного обеспечения должна соответствовать современным требованиям к лечению на основе принципов доказательной медицины и новейших стандартов лечения. Качество и безопасность. Государственное регулирование фармацевтического рынка направлено на обеспечение обращения только тех лекарственных средств, которые соответствуют национальным и международным стандартам качества, эффективности и безопасности. Стабильность. Система лекарственного обеспечения базируется на реальных возможностях бюджета страны, частного сектора и граждан, при условии сохранения и расширения существующих государственных гарантий в области медицинской помощи. Солидарное участие граждан и государства: Возмещение затрат личных средств граждан по приобретению необходимых лекарственных препаратов должно быть построено на софинансировании государства и граждан, в соответствии с их уровнем возможностей. Обеспечение национальной безопасности. Государственная лекарственная политика должна обеспечивать стратегический запас необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения, в том числе – за счет развития отечественных производств полного цикла. Комплексность. Систематизированный учет всех элементов и этапов процесса лекарственного обеспечения в контексте реализуемой социально-экономической политики Российской Федерации. Реагирование. Управление эффективностью реализации лекарственного обеспечения на основе мониторинга параметров функционирования системы и потребностей населения Российской Федерации в лекарственных средствах.

16 April Health Care Organization|2009| 100 Задачи государственной лекарственной политики до 2020 года Создание сбалансированной национальной системы лекарственного обеспечения за счет развития государственных программ и страховых механизмов. Определение государственных гарантий в сфере лекарственного обеспечения за счет определения перечня лекарственных средств, предоставляемых бесплатно или с частичной оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования и государственных программ. Повышение доступности для граждан лекарственных средств в рамках амбулаторного лечения за счет развития системы обязательного медицинского страхования, на основе софинансирования со стороны бюджетов всех уровней, работодателей и граждан с учетом дифференциации реального уровня благосостояния в различных регионах и имущественного уровня граждан. Оптимизация расходов на лекарственное обеспечение за счет: совершенствования системы государственного регулирования цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, в том числе снижения издержек в цепочке доставок лекарств до потребителя; внедрения стандартизации оказания медицинской помощи и контроля качества и обоснованности проводимой терапии; стимулирования применения воспроизведенных лекарственных средств (дженериков) при условии их доказанной эффективности, безопасности и фармакоэкономической целесообразности; развития профилактической медицины, ранней диагностики заболеваний, дающей возможность предупреждения или лечения болезней на ранних стадиях, для уменьшения ущерба качеству жизни и трудоспособности человека. Совершенствование системы фармаконадзора, предусматривающей своевременное изменение стандартов лечения при выявлении новых негативных факторов применения лекарственных средств. Совершенствование законодательства и системы контроля безопасности лекарственных средств с целью недопущения распространения недоброкачественной и фальсифицированной фармацевтической продукции. Увеличение физической доступности лекарств для граждан Российской Федерации за счет облегчения процедуры регистрации лекарственных средств, в том числе – препаратов для лечения редких заболеваний, а также решения проблемы доступности аптек в сельской местности. Стимулирование отечественного производства лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в соответствии со стратегией развития российской фармацевтической промышленности.

16 April Health Care Organization|2009| 101 Цели и задачи реформирования системы государственных гарантий в области лекарственного обеспечения Цели: Повышение доступности лекарственных средств для граждан в амбулаторных условиях лечения за счет создания лекарственного страхования в рамках системы обязательного медицинского страхования. Создание единой системы лекарственного обеспечения граждан, перевод лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи. Задачи: Унификация подходов к лекарственному обеспечению различных групп граждан, получающих медицинскую помощь в различных системах здравоохранения (федеральная, региональная, ведомственная, частная) и за счет различных источников финансирования. Расчет объема обязательств по лекарственному обеспечению, которое должно быть обеспечено гражданину в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС), с учетом современных стандартов лечения, прогноза заболеваемости в стране, категории граждан и возможностей бюджета ОМС. Создание механизмов регулирования ценовой и ассортиментной политики, направленных на снижение стоимости необходимой лекарственной терапии и обеспечение стабильности поставок лекарств. Создание механизмов контроля рационального использования лекарств, в том числе введения принципа сооплаты населением и системы персонифицированного учета потребления лекарственных средств. Приведение в соответствие новой схемы лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении с действующими государственными программами. Создание системы информационного сопровождения обеспечения населения лекарственными средствами. Обеспечение доступности информации о лекарственных средствах, включая регулирование рекламы лекарственных средств. Разработка законодательной базы для осуществления Национальной лекарственной политики.

16 April Health Care Organization|2009| 102 Целевые категории населения, виды и условия оказания медицинской помощи для реализации Концепции лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации Система лекарственного обеспечения должна носить всеобщий характер. Это означает, что доступ к необходимой лекарственной помощи должен осуществляется на равных вне зависимости от социального статуса гражданина. Соответственно, целевой категорией Концепции является все население Российской Федерации. Необходимое лекарственное обеспечение должно быть гарантировано при различных видах медицинской помощи: Лекарственное обеспечение при оказании стационарной и скорой медицинской помощи является бесплатным для всех категорий граждан согласно действующей Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС,) а также бюджетов субъектов Российской Федерации. Дополнительным источником финансирования лекарственного обеспечения граждан при стационарной помощи является добровольное медицинское страхование. Всеобщая и бесплатная вакцинация населения в соответствии с Национальным календарем прививок, обеспечиваемая за счет расходных обязательств федерального бюджета. Лекарственное обеспечение в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной помощи осуществляется за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации в соответствии с Федеральной и территориальными программами государственных гарантий медицинской помощи. Лекарственное обеспечение при амбулаторной помощи также должно стать всеобщим. Условием этого является соучастие граждан в оплате лекарств в зависимости от их уровня доходов, трудоспособности. Для тех категорий населения, которые не обладают возможностями для соплатежей из собственного бюджета, будет предусмотрено полное покрытие расходов на необходимые лекарственные средства. С учетом планируемого перехода российской системы здравоохранения преимущественно на одноканальную систему финансирования, ключевым источником средств для лекарственного обеспечения становятся страховые взносы работодателей, а для неработающего населения – отчисления из федерального и региональных бюджетов, осуществляемые a Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования.

16 April Health Care Organization|2009| 103 Подразделение населения на группы и каналы финансирования ГруппаИсточник финансированияУсловия обеспечения лекарственными средствами Амбулаторная помощьСтационарная и скорая помощь Работающее населениеСтраховые взносы работодателей (ФФОМС) Обязательный соплатеж граждан 100% за счет госзакупок Неработающее население (пенсионеры, дети, инвалиды, безработные) Федеральный и региональные бюджеты и/или бюджет ФФОМС Возможен соплатеж граждан (для различных категорий граждан) 100% за счет госзакупок Отдельные категории больных (социально-значимые, опасные, редкие, высокозатратные заболевания) Федеральный и региональные бюджеты. Преимущественно программный способ финансирования Полная компенсация стоимости лекарств для лечения основного заболевания. Остальные препараты компенсируются на принципах соплатежа 100% за счет госзакупок Отдельные категории граждан (военнослужащие, сотрудники МДВ и др.) Бюджеты ведомств (обеспечение медицинской помощью в ведомственных ЛПУ, минуя систему ОМС) 100% за счет ведомственных источников 100% за счет госзакупок

16 April Health Care Organization|2009| Приоритетные направления Концепции лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации Реформирование государственных гарантий Общим принципом реформирования государственных гарантий в сфере лекарственного обеспечения является то, что лекарственная помощь, независимо от того, где она оказывается, в амбулаторных условиях или в стационаре, рассматривается как составляющая лечебного процесса: Совершенствование лекарственного обеспечения при стационарной помощи должно проходить в рамках общего перевода стационарной помощи на одноканальное финансирование через систему ОМС с увеличением тарифа на медицинскую помощь. Необходимо пересмотреть нормативы финансирования лекарственной помощи в составе тарифа на медицинскую помощь в стационарных условиях и разработать комплекс мер по полному обеспечению пациентов в больницах необходимыми лекарствами в соответствии со стандартами медицинской помощи. Также планируется совершенствовать процедуры закупок лекарственных средств при стационарной помощи за счет перехода к конкурсным закупкам. Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях переводится из разряда государственной социальной поддержки в разряд оказания медицинской помощи в рамках ОМС и рассматривается как часть лечебного процесса. Новая система призвана ликвидировать двойственность текущего лекарственного обеспечения, при котором участниками программ возмещения выступают льготные категории граждан, определенные законодательством о социальной помощи (инвалиды, участники ВОВ и т.д.), и ряд больных с тяжелыми заболеваниями, не всегда приводящими к ограничению трудоспособности и статусу инвалида при эффективном лечении.

16 April Health Care Organization|2009| Приоритетные направления Концепции лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации Развитие специальных государственных программ 1. Одним из условий сохранения стабильности системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, реализуемой при помощи страховых механизмов, является исключение из нее компенсации стоимости наиболее дорогостоящих лекарственных средств. 2. Необходимо сохранение существующей схемы финансирования вакцинации населения в раках Национального календаря прививок за счёт средств федерального бюджета, вакцинация по эпидемиологическим показаниям - за счёт бюджетов субъектов Российской Федерации. В целях дальнейшего совершенствования программ вакцинации населения предполагается: Отнесение закупок вакцин к закупкам для нужд безопасности государства, что позволит предъявлять к поставщикам дополнительные требования о наличии производственных мощностей, технологического оборудования, финансовых и трудовых ресурсов; Пересмотр перечня профилактических прививок, входящих в Национальный календарь прививок, с учетом эпидемиологической ситуации в стране и появления новых вакцин с доказанной фармакоэкономической эффективностью; Содействие развитию дополнительных профилактических прививок взрослого населения за счет корпоративных программ и программ добровольного медицинского страхования. В период до 2020 года планируются к реализации следующие направления Концепции лекарственного обеспечения населения Российской Федерации: развитие государственной системы контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств на территории Российской Федерации; развитие системы рационального использования лекарственных средств; мониторинг побочных действий и серьезных нежелательных явлений при медицинском применении лекарственных средств; создание информационной и методической системы в сфере обращения лекарственных средств; регулирование методов продвижения лекарственных средств; содействие развитию отечественной фармпромышленности и обеспечению национальной лекарственной безопасности; подготовка фармацевтических кадров для отечественной фармацевтической отрасли

16 April Health Care Organization|2009| 106 Целевые показатели реализации Концепции лекарственного обеспечения граждан Российской Федерации Повышение удовлетворенности населения доступностью лекарственной помощи (определяемой на основании результатов проведения всероссийских социологических опросов граждан). Достижение среднеевропейского уровня потребления лекарственных средств на душу населения (доля расходов на лекарственные средства от среднего дохода). Увеличение доли средств, направляемых на лекарственное обеспечение из системы обязательного медицинского страхования (доля от бюджета ОМС). Увеличение ожидаемой продолжительности жизни и сроков трудоспособности больных, в том числе с тяжелыми хроническими заболеваниями; Увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет в 2020г. Снижения общего коэффициента смертности населения до 2020 г. Увеличение охвата государственным контролем серий лекарственных средств, находящихся в обращении. Уменьшение доли фальсифицированной и недоброкачественной фармацевтической продукции в сериях лекарственных средств, прошедших государственный контроль. Разработка полного комплекса стандартов лечения на всех этапах оказания медицинской помощи и их своевременное обновление. Обеспечение территориальной доступности лекарственных средств для граждан в соответствии с перечнем лекарственных средств, предоставляемых бесплатно или с частичной оплатой за счет средств ОМС и государственных программ, вне зависимости от региона проживания.

16 April Health Care Organization|2009| 107 Основные положения новой схемы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях 1. Стандарты оказания медицинской помощи и перечень основных лекарственных средств: Формируется по МНН На основании стандартов оказания медицинской помощи Экономической целесообразности и доказательной медицины 2. Соплатежи Барьер бесконтрольного увеличения бюджета на лекарственное обеспечение Дифференцированный подход к возможностям граждан и типу заболевания 3. Полис ОМС и рецепт Являются финансовыми документами строгой отчетности Лицензирование лиц, финансово ответственных за выписку рецепта Регулирование и контроль профессиональной деятельности врачей 4. Персонифицированный учет Персонализированный учет фактически отпущенных лекарственных средств Ведутся страховыми компаниями (в зависимости от выбранной модели…)

16 April Health Care Organization|2009| 108 Субъекты системы лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях 1. Граждане, застрахованные в системе ОМС – в качестве потребителей 2. Правительство РФ – правовое регулирование и финансирование государственных обязательств 3. Орган федеральной исполнительной власти – нормативно-правовое регулирование системы лекарственного обеспечения (Минздрав) 4. Орган федеральной исполнительной власти – контроль и надзор за деятельностью производителей, ЛПУ, дистрибьютеров, страховых компаний и аптечных учреждений 5. Органы исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований – организация и контроль лекарственного обеспечения на местах 6. ФОМС и ТФОМСы – основные финансовые операторы – обеспечение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства 7. ЛПУ – назначение необходимой лекарственной терапии в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи 8. Дистрибьютерские компании – обеспечение логистики лекарственных препаратов 9. Аптечные учреждения – отпуск застрахованным гражданам лекарственных препаратов, обеспечение товарного запаса, расчеты с ТФОМСом, учет рецептов 10. Страховые компании – контроль, экспертиза выписки рецептов, вопросы финансовой ответственности, контроль за отпуском лекарственных средств, ведение регистров больных, долгосрочное прогнозирование потребления лекарственных средств,защита прав застрахованных граждан

16 April Health Care Organization|2009| 109 Модели лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях Модель всеобщего 50% возмещения стоимости лекарственных препаратов с сохранением 100% возмещения для льготных категорий и пациентов с заболеваниями, требующими дорогостоящей терапии Модель всеобщего 100% возмещения цены отсечения Модель дифференцированных компенсаций для различных категорий граждан и типов заболеваний.

16 April Health Care Organization|2009| Модель дифференцированного соплатежа пациентами Внедрение возможно после информатизации отрасли (2012 ) Статус льгот Базовая ставка соплатежа Амбулаторная помощь Тип заболевания ABC 0%50%100% Льготные категории граждан 0% Неработающее население, тип I 50%0%25%50% Неработающее население, тип II 100%0%50%100% Работающее население 50%0%25%50% Льготные категории населения – ОНЛС (федеральные законы 122, 178) и региональная льгота (постановление 890) Неработающее население тип I – Пенсионеры, дети младше 18, беременные женщины, зарегистрированные безработные Неработающее население тип II – Незарегистрированные безработные, домохозяйки ТИП заболеваний A – угрожающие жизни (в т.ч. хронические), инвалидизирующие, дорогостоящие (в т.ч. 7 нозологий) и социально-значимые заболевания ТИП заболеваний B – хронические (не угрожающие жизни, не дорогостоящие) ТИП заболеваний С – Прочие заболевания Фонд Обязательного Медицинского Страхования ФОМС Принцип одноканального финансирования. Страховая модель. Федеральный бюджет Региональный бюджет Работодатели Дефицит финансирования на региональном уровне будет компенсироваться за счет федерального бюджета Бесплатное лекарственное обеспечение при оказании стационарной и скорой медицинской помощи Дифференцированный соплатеж за лекарства при оказании амбулаторной медицинской помощи Государственные гарантии лекарственного обеспечения релевантны только для позитивного списка

16 April Health Care Organization|2009| 111 Механизмы ценообразования 4 Регистрация цен возмещения на лекарственные средства и торговых наценок может осуществляться по результатам согласований с каждым производителем, либо в форме заключения публичного отраслевого соглашения. В последнем случае должны быть определены субъекты соглашения со стороны государства, производителей и заинтересованной общественности (например, представители организаций пациентов, врачебного сообщества). Для определения субъекта со стороны производителей наиболее целесообразно использование механизма саморегулирования, в рамках которого производители лекарственных средств, входящих в перечень основных лекарственных средств, объединяются в саморегулируемую организацию (СРО). Данный подход позволяет не только оптимизировать процедуру соглашения, но и установить степень ответственности производителей, в том числе финансовой, за проведение действий, деформирующих рынок или ведущих к удорожанию стоимости реализации программ возмещения расходов на лекарственное обеспечение. Регистрация уровня наценок и тарифов также может осуществляться путем заключения отраслевого соглашения с участниками системы гражданского оборота лекарственных средств (аптеки, дистрибуторы, логистические компании), которые могут быть объединены в самостоятельную СРО

16 April Health Care Organization|2009| 112 Развитие государственной системы контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств 1. Облегчение доступа новых лекарственных средств на рынок, снижение административных барьеров 2. Усиление контроля на всех этапах обращения лекарственных средств 3. Развитие государственного регулирования клинических исследований лекарственных средств 4. Совершенствование контрольно-надзорной деятельности в Российской Федерации

16 April Health Care Organization|2009| 113 Развитие системы рационального использования лекарственных средств 1. Перечень основных лекарственных средств (составленный по международным непатентованным наименованиям - МНН), фиксирующий минимум, который государство обеспечивает в качестве гарантированной лекарственной помощи. 2. Протоколы ведения больных, определяющие общие требования к медицинской помощи больному при определенных заболеваниях, с определенными синдромами или при определенных клинических ситуациях, включая формулярные статьи на лекарственные препараты. 3. Стандарты оказания медицинской помощи, в которых определен набор лекарственных средств, рекомендованных для оказания качественной медицинской помощи при том или ином заболевании. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи создаст условия для контроля за рациональным использованием лекарственных средств на основе оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи при соблюдении принципа максимального терапевтического эффекта наиболее безопасным и выгодным путем. 4. Медико-экономические стандарты, представляющие собой формализованное описание минимально гарантированного объема медицинской помощи, оказание которой должно быть обеспечено пациенту с конкретным заболеванием или в конкретной клинической ситуации с количественными характеристиками медицинских технологий (частота предоставления услуг, среднее количество их назначений на законченный случай лечения), включая дозы, количество лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Медико- экономические стандарты разрабатываются с учетом реально необходимых затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от различных территорий.

16 April Health Care Organization|2009| Этапы реализации Концепции лекарственного обеспечения населения Российской Федерации 1 этап (до 2012 года): Внедрение инструментов по стандартизации лекарственного обеспечения при оказании всех видов медицинской помощи населению Российской Федерации: разработка стандартов лечения и других элементов системы рационального использования лекарственных средств, формирование Перечня основных лекарственных средств, предоставляемых населению в рамках программы обязательного лекарственного страхования и др. Проведение фармакоэкономических исследований и необходимых расчетов для формирования моделей лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях при различных уровнях финансовой обеспеченности. Выбор модели лекарственного страхования. Изучение опыта негосударственных программ лекарственного страхования и разработка механизмов их соотнесения с программой обязательного лекарственного страхования. Разработка необходимой законодательной и нормативно-правовой базы для внедрения системы обязательного лекарственного страхования и реализации других направлений Концепции. Разработка единой информационной системы, позволяющей осуществлять мониторинг и контроль ситуации в сфере лекарственного обеспечения населения Российской Федерации. Реализация мер по другим направлениям Концепции.

16 April Health Care Organization|2009| Этапы реализации Концепции лекарственного обеспечения населения Российской Федерации 2 этап (с 2012 по 2015 гг.) Проведение пилотных проектов по внедрению системы обязательного лекарственного страхования в 4-6 субъектах Российской Федерации. По итогам реализации указанных пилотных проектов осуществление коррекции системы обязательного лекарственного страхования, включая механизмы ценового регулирования и др. Подготовка необходимой инфраструктуры для реализации системы лекарственного страхования на всей территории Российской Федерации. Проведение информационно-разъяснительной работы среди врачей и населения по вопросам, связанным с внедрением новой системы лекарственного обеспечения. Реализация мер по другим направлениям Концепции

16 April Health Care Organization|2009| Этапы реализации Концепции лекарственного обеспечения населения Российской Федерации 3 этап (с 2012 по 2020 гг.) Внедрение лекарственного страхования граждан при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях на всей территории Российской Федерации. Мониторинг функционирования системы лекарственного страхования, внедрение механизмов контроля качества, направленных на стимулирование эффективности рационального использования ресурсов и развитие рынка страховых услуг в области лекарственного обеспечения населения Российской Федерации. Совершенствование всех аспектов регулирования системы лекарственного страхования, выход на оптимальные параметры стоимости, управляемости и эффективности программы. Реализация мер по другим направлениям Концепции.

16 April Health Care Organization|2009| 117 Развитие системы лекарственного возмещения Прогноз на основе анализа событий, материалов и т.д Нозологий Федеральная льгота Региональная льгота Дорогостой (7-10 включенных нозологий) Федеральные целевые программы (Диабет, Онко…) ФОМС основной страховщик Лекарственное обеспечение – часть ОМС Пилотные проекты коммерческого страхования Дорогостой Федеральные целевые программы ФОМС страховщик Развитие коммерческого страхования Дорогостой Федеральные целевые программы ФОМС страховщик неработающего населения Коммерческое страхование работающего населения От неэффективного распределения бюджета к саморегулирующейся конкурентной системе здравоохранения