Российские регистры в фармакоэкономическом моделировании лечения больных ревматоидным артритом к.м.н. Горячев Д.В. Институт Ревматологии РАМН

Ревматоидный артрит – социальная значимость Распространенность в развитых странах Европы и Северной Америки 0,5-1,0%, частота выявления новых случаев от 29 до 38 в год на 1 млн *. На территории бывшего СССР распространенность РА в начале х годов составляла 0,42% **. Согласно статистическим данным Минздравсоцразвития, среди взрослого населения РФ ежегодно регистрируется около 30 тыс. новых случаев РА. Заболевание обычно начинается в трудоспособном возрасте от 40 до 50 лет и ведет к развитию выраженных функциональных ограничений и уменьшению продолжительности жизни больных. * EULAR Compendium on rheumatic diseases. Ed. J. Bijlsma. BMJ and EULAR, 2009; 62. **Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М

Резкое ограничение функциональной активности и ухудшение качества жизни

РА приводит к уменьшению продолжительности жизни больных

ТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды Синтетические базисные препараты Генно-инженерные биологические препараты

Различие в частоте достижении эффекта между стандартными синтетическими и генноинженерными препаратами достигает 2-х кратного Частота достижения низкой активности заболевания (DAS283,2)

Актуальность Средний годовой доход работающего человека в РФ и годовые затраты на ГИБП

Возможные варианты подсчета QALY у больных РА в России QALY HAQSF-36EQ-5D Прямые методы («временных уступок») «стандартного риска») Показатели не валидированные для России (HUI и др) Индексы регрессионного моделирования EQ-5D (mapping) В работе Marra показано, что существуют достаточно большие колебания результатов подсчета QALY в зависимости от метода подсчета утилитарности: EQ- 5D, HUI или SF-6D. В математической модели по подсчету QALY при терапии инфликсимабом доля случаев, положительно оценивающих терапию инфликсимабом, изменялась с 63% до 12%.

Материал для моделирования течения РА Моделирование течения РА Данные эпидемиологических исследований Регистры терапии РА

Принципиальная схема построенной модели Исследование МИРАЖ Исследование RAISER Регистр больных РА, получающих ритуксимаб Оптимизация: выбор наиболее затратно эффективных стратегий и определение частоты и важных критериев для назначения ГИБП при ограничениях бюджета Моделирование изменения HAQ при лечении РА Исследование больных по сравнению методов оценки полезности (EQ-5D и ТТО) Регистр больных РА, получающих инфликсимаб Проведение клинико- экономического анализа: затраты- эффективность (полезность) Данные литературы

Затраты на больного РА (МИРАЖ) Вид годовых затрат Среднее (рубли)SD Медиана (рубли) Прямые Непрямые Суммарные Суммарные годовые затраты на больных РА в зависимости от HAQ (МИРАЖ)

Исследование МИРАЖ 456 больных в 5 клинических центрах (Москва, Рязань, Саратов, Тула, Ярославль), наблюдавшихся в течение года Оценка прямых и непрямых затрат Зависимость клинических характеристик от материального положения больного Определение зависимости значений EQ-5D от HAQ Основные направления анализа данных Зависимость затрат от клинических характеристик РА

Зависимость значений EQ-5D от HAQ (МИРАЖ)

Сравнение согласованности измерения полезности состояния больного РА с применением EQ-5D и ТТО или EQ-5D HAQ и ТТО методом Бленда-Алтмана Метод "временных уступок» (ТТО) - подбор больным эквивалентного количества лет прожитых в настоящем состоянии здоровья 1 году жизни с отличным состоянием здоровья.

Зависимость значений HAQ от материального положения больного РА (МИРАЖ)

Зависимость средней активности больного РА в популяции от ВВП на душу населения страны (QUEST) РФ

Эпидемиологическое исследование RAISER В 30 клинических центрах была проведена одномоментная оценка 1504 больных РА. О писание репрезентативной группы больных РА по большинству Федеральных округов РФ Распределение значений HAQ Распределение активности по DAS28 Возрастные характеристики

Подбор бета- распределения для коэффициента изменения HAQ Подсчет частоты ремиссии Анализ данных клинической эффективности ИФ Использование данных в модели изменения HAQ Расчет затратной эффективности терапии Частота прекращения терапии Регистр ИФ (n=225), год наблюдения Регистр АРБИТР (n=280), 1 (2) курса терапии Регистры ГИБП

Регистр ритуксимаба В апреле 2007 года был создан Российский регистр больных РА (АРБИТР), получающих ритуксимаб (РТ) в реальной клинической практике, в котором принимают участие 69 центров терапии ГИБП, организованных в различных городах России*. Данные регистра входят в базу данных Европейского регистра CERERRA (Collaboration European REgisteries for Rituximab in RA) * Насонов Е.Л., Лукина Г.В., Сигидин Я.А.,и соавт. Применение моноклональных антител в В-лимфоцитам (ритуксимаб) при ревматоидном артрите в России (Предварительные результаты Российского регистра). Терапевт архив 2008; 8:

Динамика HAQ у больных прошедших только первый (n=220) и оба курса ритуксимаба (n=49)

Регистр инфликсимаба – получены данные на 225 больных Выбывание больных на протяжении 54 недель терапии инфликсимабом (n=225) Выбывание больных на протяжении 54 недель терапии инфликсимабом по причине нежелательных явлений (n=225).

Основные характеристики больных в анализируемых исследованиях ПопуляцияRAISERМИРАЖРегистр ИФРегистр РТ ПоказательСреднее значение ± стандартное отклонение Возраст (годы) 52,8±12,051,5±11,547,6±11,446,5±11,8 Длительность (годы) 7,9±8,29,2±8,87,8±6,49,8±6,8 СОЭ (мм/ч)* 29,9±15,528,9±15,637,3±14,139,5±12,1 DAS28 5,92±1,335,20±1,296,61±1,136,50±1,06 HAQ* 1,81±0,781,36±0,701,99±0,701,91±0,65 PCS (SF-36) 31,6±7,930,4±7,8-- MCS (SF-36) 37,0±9,837,9±10,0-- Работающие 35,5%28,9%-- * достоверное отличие средних в RAISER от средних в других исследованиях (t-тест, p

Среднее значение HAQ, при котором избранный порог затрат на QALY будет приемлемым. Регистр ритуксимаба. r 2 =0,24

Взаимосвязь числа внесуставных проявлений с величиной снижения HAQ при терапии ИФ на протяжении 1 года (n=225, популяция LOCF, положительное значение означает снижение HAQ )

Изменение среднего значения DAS28, при котором избранный порог затрат на QALY будет приемлемым. Регистр ИФ. U HAQ =0,046*[н.з. DAS28]+0,019*[число внесуст. проявл.]-0,158, r 2 =0,13

Принципиальная схема модели МОХ БПВП 1 Непереноси- мость первые 6 недель Непереносимость первые 6 месяцев Эффективность первые 6 месяцев Неэффективность первые 6 месяцев Смерть Продолжение терапии первые 6 недель Продолжение применения препарата БПВП 1 Смерть Неэффективность или непереносимость БПВП 2 Переход в начало Зависимое от времени повышение HAQ Возврат к начальным значениям HAQ Однократное падение HAQ в зависимости от БПВП

Анализируемые последовательности (стратегии) Первая стратегия (С-I), не включающая использование БПВП, только паллиативная терапия (Палл). Вторая стратегия (C-II): МТ – ЛФ – CC – АЗ – Палл Третья стратегия (C-III): МТ – РТ(+MT)/или ингибитор ФНО-α (+MT) – ЛФ – СС – АЗ –Палл Четвертая стратегия (C-IV): МТ – ЛФ – РТ(+MT)/или ингибитор ФНО-α (+MT) – СС – АЗ – Палл Пятая стратегия (C-V): МТ – ЛФ – СС – РТ(+MT)/или ингибитор ФНО-α (+MT) –АЗ – Палл Шестая стратегия (C-VI): МТ – ингибитор ФНО-α (+MT) – ингибитор ФНО-α (+MT) или РТ(+MT) – ЛФ – СС – АЗ – Палл Седьмая стратегия (C-VII): предусматривала применение синт. БПВП в соответствии со Стандартом медицинской помощи больных РА (МЗ и СР, приказ 41 от 17 января 2007 года): МТ – ЛФ – СС – АЗ – Циклоспорин (ЦП) - Палл.

График затраты-эффективность Стратегии, предусматривающие применение ГИБП Стратегии, предусматривающие применение только синт. БПВП + 0,1 года за 10 лет +1 млн руб.

Оправданы при готовности платить до 150тыс. Евро за QALY Cost-utility analysis of treatment strategies in patients with recent-onset rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism, 2009, тыс. Евро + 0,1 года за 2 года

Значения ICER (сравнение со Стандартом, 2007 г.) для моделированных стратегий в зависимости от начального значения HAQ Последовательность Прирост затрат к приросту QALY (ICER) Длит. РА 2 года (рубли*10 3 /QALY) Прирост затрат к приросту QALY (ICER) Длит. РА 6 лет (рубли*10 3 /QALY) HAQ1,5HAQ>1,5HAQ1,5HAQ>1,5 Последовательность БПВП (CII) РТ после 3 БПВП (CV РТ) РТ после 1 БПВП (CIII РТ) РТ после 2 БПВП (CIV РТ) РТ после инг. ФНОα (CVI PT) Инг. ФНОα после 3 БПВП (CV ИФ) Инг. ФНОα после 1 БПВП (CIII ИФ) Инг. ФНОα после 2 БПВП (CIV ИФ) Инг.ФНОα после Инг.ФНОα (CVI ИФ)

Выбор оптимальных стратегий для различного уровня дополнительных затрат у больных популяции RAISER

Графики INB («прироста чистой выгоды») для популяции больных РА при лечении инфликсимабом в зависимости от начальных значений HAQ Sany J., Medico- economic evaluation of infliximab in rheumatoid arthritis prospective French study of a cohort of 635 patients monitored for two years. Rheumatology, 2009,

Спасибо за внимание