АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ Проф. В.Е. Ноников Отделение пульмонологии ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва Формулярный комитет РАМН 4-7 июля 2011, Тель-Авив, Израиль

Проблемы пульмонологии на рубеже веков Значительная частота ХОБЛ и пневмоний Высокая летальность при пневмониях Возрастающая леталь- ность при ХОБЛ Высокие уровни утраты трудоспособности Трудности в диагностике, включая этиологическую расшифровку инфекций Увеличение этиологичес- кой значимости микоплазм и хламидий Возрастание резистентности микроорганизмов к антибиотикам Появление новых эпиде- миологически опасных возбудителей заболеваний легких (Hantavirus, Bird flu – H5N1, Coronavirus, flu A2 H1N1 Calif)

Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресс- синдром. Острая дыхательная недостаточность – пребывание в Юго-Восточной Азии головная боль, миалгии, затем температура тела до 38,5, появление непродуктивного кашля и одышки. Одышка прог- рессировала. Лечение без успеха Госпитализация. Сос- тояние тяжелое. Температура тела 38,0 С. Одышка 32 в 1 мин. Цианоз. Гемодинамика стабиль- на. В легких по всем полям мелкопузырчатые хрипы.

Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресс- синдром. Острая дыхательная недостаточность Немедленная оксигенотерапия уменьшились одышка в покое и цианоз, однако малейшая нагрузка усиливает одышку Ан.крови: Лейк 5,3; миел 1%, п/ядерн 7%; сегмен. 74% pO2 -34,2 : pCO2-40,6: SO2 63 Биохимический скрининг и пока- затели гемостаза без особеннос- тей Цефтриаксон 2,0 г внутривенно + Зитролид 1000 мг Состояние остается тя- желым. Кислородозависимость. Отменены цефтриаксон и зитролид Меронем 3,0 г/сутки + Таваник 500 мг/с, в/венно. Тем- пература тела нормализовалась. Терапия усилена: Ингавирин 90 мг/с, инфузии реамбирина и дексазона 8 мг, гепарин 20 тыс ед/сутки подкожно pO2 -35,2 : pCO2-22,7: SO2 68,5 Консультация реаниматолога – от перевода в реанимацию отказа- лась

Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресс- синдром. Острая дыхательная недостаточность Перевод в отделение реанимации Продолжена проводимая тера-пия пациентка смогла передвигаться в палате pO2 -60,7 : SO2 91, – перевод в отделение пульмонологии Количество хрипов в легких значительно уменьшилось. Снизилась потребность в оксиге- нотерапии. Появился аппетит

Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресс- синдром. Острая дыхательная недостаточность МСКТ: Двусторонняя полисегментарная пневмония : МСКТ полисегментарные участки инфильтрации уменьшились в интенсивности Обследована на инфекции: грипп А и В, парагрипп, аденовирусы, хламидии, микоплазму, риккет- сиозы, туляремию, орнитоз, иер- синиоз, бруцеллез данные отри- цательны. Обнаружены маркеры вируса Коксаки

Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресс- синдром. Острая дыхательная недостаточность Меронем 3,0/ с применялся 11 дней Таваник в режиме ступенчатой терапии – 22 дня Ингавирин 90 мг/с – 5 дней Оксигенотерапия – 14 дней Инфузионная терапия 14 дней Гепарин ед/с – 20 дней Дексазон 8мг/с – 14 дней Трентал, аципол Немедикаментозная терапия

Сен-ва Т.Ф., 51 года. Диагноз: Двусторонняя очагово-сливная пневмония. Дистресс- синдром. Острая дыхательная недостаточность Выписана из отделения Рекомендации при выписке: прием вольтарена 100 мг/с под прикрытием париета 10 мг/с, трентал, вобензим, эубиотики МСКТ изменения в легочной паренхиме полностью регрессировали

Частые возбудители пневмоний (Госпитализированные в ЦКБ: 01-12/2010) Спорадические случаи Пневмококки Микоплазма Хламидии Ассоциации агентов (у пожилых лиц) Грам- палочки (единичные случаи) Эпидемические очаги Семейные очаги Микоплазма Хламидии Очаги в коллективах Микоплазма Хламидии

Тенденции антибиотикорезистентности (данные ФГУ ЦКБ за г.г.) Str. Pneumoniae Str. Pyogenes Hem. Influenzae 30-40% штаммов резистентны к Ампициллину Доксициклину Бисептолу Грам - флора часто (30- 40%) резистентна к гентамицину M. Pneumoniae Chl. Pneumoniae Сохраняют чувствитель- ность к доксициклину Потенциально возрастает резистентность к фторхинолонам и мак- ролидам Пока она в 2-3 раза ниже, чем во многих странах Европы

Организационные мероприятия 1982 г. Реорганизация бактери-ологической лаборатории. Кроме стандартных посевов – определение антител и антиге-нов флоры, вызывающей легочную патологию 1984 г. Начат ежегодный мони-торинг резистентности к анти-биотикам флоры, выделенной из различных биосред 1984 г. Учет всех курсов анти- бактериальной терапии 1985 г. Прекращено примене- ние пенициллина, ампицилли-на, бисептола, тетрациклина для лечения легочных больных 1988 г. Бисептол стал приме- няться только для лечения пневмоцистной инфекции 1990 г. Внедрена диагностика микоплазменной и хламидий- ной инфекций (тест «Элиза») 1990 г прекращено применение эритромицина 2005 г. Возобновлено приме- нение доксициклина при лече-нии микоплазмозов и хламиди-озов

Организационные мероприятия 1993 г. Приказом по больнице оформлена схема принятия решений о назначении антиби-отиков (за основу взят Британ-ский вариант). Любой врач назначает а/б, используемые в стране много лет (без серьез-ных побочных эффектов). Новые (и более дорогие а/б) назначаются врачом совместно с зав. отделением. А/б в рам-ках исследовательских работ по представлению леч. врача назначает Ответственный исследователь по согласова- нию с зав. отд г. Для осуществления единой доктрины лечения легочных больных введена ставка консультанта-пульмо- нолога 2000 г. все антибиотики назна-чаются леч. врачом совместно с зав. отделением. В сложных случаях решение принимается консилиумом. На применение дорогостоящих брендов а/б (карбапенемы, усиленные аминопенициллины и цефало-спорины, фторхинолоны 3-4 генераций) + разрешение зам. главврача по терапии

Варианты антибактериальной терапии Возбудитель установлен оптимальная этиотроп- ная антибиотикотерапия Возбудитель не уточнен – эмпирическая антибак-териальная химиотера-пия Немедленная антибакте- риальная терапия Ступенчатая антибакте- риальная терапия (моноте-рапия или два пепарата последовательно) Монотерапия (использу- ется один антибиотик) Дуотерапия (используется два антибиотика одновре- менно)

Исходная антибактериальная терапия пневмоний в стационаре чаще всего эмпирическая Пневмонии легкого и средней тя- жести течения, получавшие терапию на дому: Если терапия была эффекти- вна лечение продолжается Если пероральные цефалоспо- рины или амоксиклав были не эффективны в отделении применяются макролиды Если при амбулаторном лече- нии неэффективны макролиды в отделении применяются цефалоспорины парентераль- но Пневмонии тяжелого и средней тяжести течения: Цефотаксим или цефтриаксон в/венно + макролиды перора- льно до получения данных серотипирования на внутри-клеточные агенты. Завершение терапии или макролидами (при позитивных данных серотипи-рования – дней терапии). При отрицательном серотипировании отмена макролидов (длительность применения цефалоспоринов 7-10 дней)

Исходная антибактериальная терапия пневмоний в стационаре чаще всего эмпирическая Пневмонии тяжелого и средней тяжести течения: При аллергии к β -лактамным антибиотикам применяется моноторания ципрофлоксаци- ном мг/с в/венно или левофлоксацином 500 мг/с в/венно Пневмонии крайне тяжелого течения (отд. реанимации) Меропенем 3,0 г/сутки в/в + левофлоксацин 500 мг/с в/в

Пневмонии в многопрофильной больнице (ЦКБ г.г.) Отделение пульмонологии – ежегодно пневмоний из которых крайне тяжелого течения – закрепля- ются за пульмонологами в в отд. реанимации Летальность при пневмониях в отд. пульмонологии+реанима-ции 1% (средний возраст умерших 80 лет) Пневмонии легкого и средней тяжести течения ( в инфекци- онных, терапевтических и пси-хиатрических отделениях больныхв год Длительность антибактери- альной терапии: Пневмококковые дн Микоплазменные и хламидийные - 14 дн Абсцедирующие - 21 дн Септические - 30 дн Максимальные сроки ле- чения с использованием ИВЛ дня (итог – выз-доровление)