П.А.Воробьев Экономика справедливости и принятие решений

Все мы хотим людям добра,. а получается… у кого - как

Пробег Москва – Байкал тыс. км. в поисках справедливого здравоохранения

Из Европы в Азию и обратно

Около Канска

Стрелка Ангара - Енисей

Краткие минуты отдыха - на соленом озере Туз

Лица принимающие решение Президент страны Министр Директор департамента Главный врач Заведующий отделение Врач Пациент У каждого – своя позиция или угол зрения И своя мера ответственности

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

РАССМОТРИМ Под углом зрения правила принятия решений проблему справедливости в здравоохранении

Справедливость в здравоохранении Финансовая справедливость – справедливое распределение издержек на здравоохранение на все население, общество, государство, и промышленность в соответствии с возможностями каждого Медицинская справедливость – каждому пациенту доступна та медицинская помощь, в которой он нуждается Медицинская справедливость – каждому пациенту доступна та медицинская помощь, в которой он нуждается

Медицинская справедливость, или справедливость доступности медицинской помощи Основная группа вопросов Как узнать, что необходимо пациенту Как организовать реальную доступность Как оплатить и сколько это стоит

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Разделение медицинских технологий на группы – классификация Классификационные признаки: однородные свойства эффективность физическая доступность величина затрат традиционная приверженность частота применения и потребность

Классификация медицинских технологий по однородным свойствам Номенклатура работ и услуг в здравоохранении Включает разделы – (i) простые медицинские услуги, (ii) сложные и комплексные медицинские услуги, (iii) манипуляции и процедуры, (iv) услуги медицинского сервиса, (v) трудозатраты на медицинские услуги, (vi) правила оценки затрат на услугу Около позиций, постоянная актуализация Позволяет (i) в однозначных терминах описать процессы диагностики и лечения, (ii) создать технологические стандарты, (iii) моделировать затраты на медицинскую помощь

Классификация медицинских технологий по эффективности Доказанная эффективность в клинических исследованиях – прямые результаты, систематические обзоры, метаанализ Доказанная эффективность в условиях типичной практики – «реального мира» Аксиоматическая эффективность (железо, инсулин и т.д.) Отсутствие доказательств Доказанная Неэффективность Доказанная вредность

Классификация технологий по физической доступности - подходы Проблемы физической доступности: Большие расстояния (район в области 500х1000 км) – трудности обеспечения доступности Отсутствие дорог, только авиация – невозможность обеспечить доступ Заторы на дорогах – временные ограничения доступности Концентрация медицинских технологий в «Центрах» - административные ограничения доступности Отсутствие первичного звена – парамедиков, фельдшеров, врачей

Нарушение принципа медицинской справедливости: КТ, МРТ, радиологические методы, многие лабораторные исследования, экстренные виды помощи (тромболизис) не доступны всем «Цена вопроса» не в здравоохранении: это общегосударственная транспортная проблема, разделенность, дробление бюджетов

Под углом зрения врача и администратора здравоохранения Обсуждаемые вопросы относятся к сфере неспецифических влияний

На принятие решений может оказывать влияние огромное число внешних (вмешивающихся) факторов или внешние эффектов, которые не улавливаются отношениями врач-пациент, врач-администрация, но могут существенно влиять на результаты этих взаимодействий

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Такими вмешивающимися факторами могут быть Эмоциональные Физические Финансовые Административные Иные

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Следует напомнить Большинство технологий никогда не оценивалось в клинических исследованиях Достоверность полученных результатов очень часто не высока Высока степень влияния фирм-производителей лекарств на результаты Как правило не сообщается об отрицательных результатах Врач самостоятельно не может разобраться в ситуации – ему нужен толмач – орган по оценке технологий

Использование результатов клинических исследований при формировании политики управления качеством медицинской помощи Формирование списков: Позитивное отношение Жизненная необходимость Негативное отношение Введение референтных цен на лекарства Введение стандартов медицинских технологий Введение формуляров медицинских организаций

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Экономические оценки технологий Клинико-экономический анализ – затраты\эффективность, затраты\выгода Введение «порога» экономической эффективности Снижение затрат на дешевые, неэффективные, но массовые технологии Выделение в отдельные программы финансирования сверхдорогих технологий (в первую очередь – редких )

А что в жизни? Клинико-экономический анализ продекларирован во многих документах Минздрава, но так и не стал реальностью управленческих решений Порог экономической целесообразности не определен ни в абсолютных, ни в относительных величинах, и даже не обсуждается в обществе, а в мире обсуждается его непременимость как единственного критерия

А что в жизни? Снижение затрат на дешевые, неэффективные, но массовые технологии - как робкие попытки можно увидеть в программе ДЛО: перенос ряда неэффективных, но затратных лекарств из «общего» списка – церебролизин, предуктал, удаление некоторых неэффективных препаратов Выделение в отдельные программы финансирования сверхдорогих технологий (в первую очередь – редких) – «программа 7 нозологий» - единственный реальный шаг вперед

Экономические оценки технологий Перечень жизненно необходимых лекарств как приоритет финансирования Негативный перечень медицинских технологий – за них платить не надо Перечень редкоприменяемых медицинских технологий – специальная программа финансирования редких и дорогостоящих заболеваний из консолидированного бюджета страны

Методология оценки и выбора технологий Разделение медицинских технологий на группы – классификация Использование результатов клинических исследований Использование экономических оценок Учет мнения общества

Правило квадрата принятия решения П.Воробьев 2003 Лицапринимающиерешение Информационное пространство Информационное поле- релевантная информация Информационная грань Грань анализа и моделирования НАУКА Грань неспецифи- ческих воздействий СОЦИУМ Грань субъект-объектных отношений Объект воздействия принятого решения

Мнение общества Добиваться открытости процедур принятия решений – пресса, Интернет, размещение всех заявок в ПЖНЛС на сайте МОООФИ (с ноября 2008 г.) Формализация и научное обоснование принятия решений – справочник ФК РАМН

Мнение общества Взаимодействие с организациями пациентов (очень эффективное в программе 7 редких болезней) Участие большого числа экспертов- специалистов – справочник ФК РАМН Устранение потенциального конфликта интересов – этический кодекс ФК РАМН

Мнение общества Его учет стоит дешево Его учет приносит большой экономический и политический доход

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Наиболее впечатляющий пример: дорогостоящих редких заболеваний с 2008 г. Созданы стандарты амбулаторной медицинской помощи Рассчитаны средние дозы дорогостоящих препаратов для разных моделей Персонифицированы списки пациентов Диагностические технологии оказались физически малодоступными для больных Ведется мониторинг программы

Расчетные цифры: гемостазиопатии по стандартам Больных, требующих профилактического лечения 1400 человек Доза для профилактики ЕД в год Цена средняя 1 ЕД VIII ф-ра 12,64 руб. Затраты на 1-го больного в год руб. Затраты на группу ( октаког альфа, эптакого альфа) За 4 года объем лекарств для гемофилии увеличился в 25 раз, а за 8 – в 60 раз и достиг среднеевропейского в пересчете на душу населения

Диагностика ингибиторной формы гемофилии (1) Число больных 136 чел. Из них получают высокодозную ITI-терапию: 21 чел. Стоимость лечения 1 больного в год: 58 млн. рублей Исследования для постановки диагноза: определение активности ингибиторов к фактору VIII, IX Лаборатории в городах (возможны перерывы): Москва, Санкт-Петербург, Киров, Барнаул, Екатеринбург, Самара, Ростов В остальных – расхождение диагнозов с референс- лабораториями, отсутствие реактивов, отсутствие оборудования Диагностика бесплатна для больных

Диагностика ингибиторной формы гемофилии (2) Возможна пересылка образцов по почте, однако это дорого (до 1000 ЕВРО за 1 образец) До 30% присланных образцов – непригодны для исследования Всем больным необходимо проводить мониторинг 2 раза в год В настоящее время доступность адекватного мониторинга антител лишь у 15% пациентов Есть как минимум 1 больной, которому терапия проводится без лабораторного диагноза!

Стандартизация медицинских технологий (500 стандартов мед.помощи) Стандарты, регламентирующие объем медицинской помощи при определенном заболевании с учетом моделей пациентов Включение технологий с доказанной эффективностью Включение доступных (экономически, физически) технологий Многоуровневая стандартизация – от федеральных стандартов до стандартов медицинской организации

Непрофессиональный МЗСР РФ провозглашает ошибочные вещи Стандарты никогда не будут «обязательными»: в них лишь есть элемент обязательности – регламентация Стандарты не могут быть едиными для страны – они могут быть единообразными и содержать обязательные элементы Федеральные стандарты указывают лишь что нужно делать правильно, стандарты других уровней – как делать правильно

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Медицинское образование Система профессионального образования безнадежно устарела Новые технологии, в частности Интернет, мало используются в образовании Быстрое появление новых медицинских технологий требует быстрой перенастройки последипломного образования: «все-вдруг», «следуй за мной» Образование врачей должно вестись по стандартам медицинской помощи и протоколам ведения больных

Медицинское образование и редкие болезни Врачи не знают ничего про редкие болезни (особенно – первичные – тем более фельдшера или парамедики) Не ясен источник информации и как ее доводить до первичного звена Необходимо образование пациентов – школы пациентов, брошюры – что требует своих методических решений и финансирования

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Индикация и обеспечение качества В России не существует системы индикации качества медицинской помощи, хотя отдельные ее элементы есть Необходимо развитие системы управления качеством в медицинских организациях, основанной на индикаторах качества Наша команда нарабатывает решения уже не первый год, но все это – пилотные проекты

Как узнать, что необходимо пациенту Методология оценки и выбора технологий Стандартизация медицинских технологий Образование медицинского персонала Индикация и обеспечение качества Теория и практика приема решений (управленческих, клинических)

Теория и практика приема решений Прием управленческих решений на всех этажах управления закрыт от общества Научные подходы к принятию решений не используются в административной практике Чаще решения не носят системного характера и научно не обоснованы Общественное мнение воздействует на ситуацию уже после принятия решения

Как организовать реальную доступность Нет единых решений для всех медицинских технологий – каждая задача требует отдельных механизмов Часть технологий должны обеспечиваться централизовано (редкие и дорогие), часть – децентрализовано (частые и дешевые), часть – смешанным образом Решить транспортные проблемы в стране (включая санитарную авиацию)

Красноярск- Иркутск – такой дороги 200 км

1 км дороги 1-5 млн. долл. х 200 км = млн.долл. 1 км в Москве 670 млн. долл. Цена вопроса: 1 км дороги 1-5 млн. долл. х 200 км = млн.долл. 1 км в Москве 670 млн. долл.

Стоимость проекта по 7 редким заболеваниям 1 млрд. евро в год Или полный ремонт дороги Красноярск – Иркутск Объем фармацевтического «рынка» в 2007 г млрд. долларов, прогноз на 2008 г. – млрд. долларов или строительство км дорог в г.Москва

Про санавиацию забыли вовсе Стоимость борта вертолета – 40 тыс\час Билет на самолет 2,5 тыс\час\чел Чей бюджет платит – субъекта или муниципалитета Как быть с «подушевым» финансированием

Задачи уровней медицинской помощи Первичная помощь: синдромальная диагностика и лечение массовой нетяжелой патологии, ранее выявление тяжелых болезней (тревожных синдромов) и своевременная передача их на специализированный уровень Специализированная помощь: рутинная диагностика всех заболеваний стереотипное лечение тяжелых заболеваний Высокотехнологичная помощь: специальная сложная диагностика выявление редких заболеваний, консультативная помощь сложное лечение с применением новых технологий программы внедрения новых технологий в прак тику

Катастрофа первичной помощи Как заманить врача в первичную помощь, особенно в отдаленные регионы – только купить! Чем? – квартирой в собственность! Нам никуда не деться от парамедиков, особенно, где мало людей – вместо фельдшеров и фармацевтов – ветврачи, егеря, скотники, бухгалтера В России армия парамедиков с дипломами и государственными сертификатами – целители, экстрасеКсы, фитотерапевты и др.

Еще два слова Про редкие болезни и пути решения

Программа 7 редких и дорогостоящих заболеваний в России ( гг.) Болезнь Гоше – 120 больных Гипофизарный нанизм – 100 больных Мукополисахароидоз 2-го типа – 100 больных Гемофилия и другие наследственные коагулопатии 7-8 тысяч больных Хронический миелолейкоз, В-клеточные лимфосаркомы, хронический лимфолейкоз – по больных Рассеянный склероз – человек Состояние после трансплантации органов и тканей – человек

Одно из предложений 2006 г. Формулярного комитета РАМН Создание профессиональных служб

Принципы создания профессиональных служб в системе здравоохранения Общедоступность своевременной качественной медицинской помощи Справедливость в получении медицинской помощи Однозначность и конкретизация государственных гарантий объемов медицинской помощи за счет консолидированных средств государства на основе стандартов Паритетность значимости технологий: профилактика в одном случае, реабилитация в другом случае, лечение в третьем случае Рациональное использование ресурсов: доказательства эффективности, клинико-экономический анализ Применение системного подхода в создании и функционировании здравоохранения, обеспечение преемственности на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи Свобода выбора больным врача, медицинской организации – формирование конкурентной среды Сочетание экономической и моральной мотивации медицинского персонала Деньги за больным, оплата с учетом результативности и качества медицинской помощи

Принципы создания профессиональных служб в системе здравоохранения Общедоступность своевременной качественной медицинской помощи Справедливость в получении медицинской помощи Однозначность и конкретизация государственных гарантий объемов медицинской помощи за счет консолидированных средств государства на основе стандартов Паритетность значимости технологий: профилактика в одном случае, реабилитация в другом случае, лечение в третьем случае Рациональное использование ресурсов: доказательства эффективности, клинико- экономический анализ Применение системного подхода в создании и функционировании здравоохранения, обеспечение преемственности на всех уровнях и этапах оказания медицинской помощи Свобода выбора больным врача, медицинской организации – формирование конкурентной среды Сочетание экономической и моральной мотивации медицинского персонала Деньги за больным, оплата с учетом результативности и качества медицинской помощи

Специали- зированная помощь, Главный специалист региона Первичная помощь НИИ РАМН, главный специалист отчетность статистическая и по индикаторам качества, оценка потребности в высоко- специализированных методах, проведение скрининга, отбора больных, внедрение современных технологий (стандарты, протоколы) стандарты (протоколы), рекомендации по используемым препаратам, формуляры, индикаторы качества, образовательные программы, консультативная помощь, в том числе – телемедицинская, оказание помощи при необходимости использования высокоспециализированных методов

Экономика – этому слайду 2 года Профессиональная Служба Выделение средств федерального бюджета на федеральную медицинскую организацию для: приобретения и распределения в службе дорогостоящих лекарств, медицинской техники и изделий медицинского назначения материального стимулирования персонала службы на квоты по оказания высокоспециализированной помощи в федеральных клиниках подготовку специалистов службы к работе с новыми технологиями

Это нужно для того чтобы обеспечить максимум нуждающихся в получении ими нормальной медицинской помощи и современных медицинских технологий – фокус – на пациента

В заключение – семь китов Справедливость – всем доступны лекарства, в которых они нуждаются Минимальная потребность определяется стандартами Перечень жизненно необходимых лекарств включает только средства с доказанной эффективностью На все препараты из Перечня устанавливаются референтные цены Возмещение затрат строго по Перечню Для редких болезней – специальная программа – финансирование и логистика доставки до пациента Мониторирование, создание регистров, научный анализ ситуации, прозрачность и открытость системы

Пробег на Сахалин за справедливым здравоохра- нением не завершен, нам еще есть куда расти

Отсутствие системного подхода в принятии решений чревато большой опасностью Хотим ли мы быть за рулем такого автомобиля?