1 Лечение ожирения – почему нет результата Профессор Е.Н.Смирнова Зав.кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии, ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера, Пермь

2 Рейтинг стран 3. Люксембург 4. Исландия 5. Чили 6. Ирландия 7. Канада 8. Великобритания 9. Австралия 10. Новая Зеландия лишний вес имеют 70% граждан, а ожирением страдают более 1/3 населения лишний вес имеют 55-65% населения, ожирением страдает 20-30% граждан 1. США 2. Мексика В России доля людей с лишним весом составляет 50%, а с ожирением - 15%.

Проблемы неэффективности Роль пациента Роль врача Согласно прогнозам к 2025 г. ожирением будут страдать ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин.

Проблемы неэффективности роль пациента Знает ли пациент свой вес? Что мотивирует пациента на снижение массы тела? Какой вес считает оптимальным ?

Отношение к ожирению Опрос 300 английских семей установил, Собственный излишний вес считали за норму – 33% женщин и 50% мужчин При избыточном весе ребенка проблему осознавали 25% родителей что при наличии ожирения 33% матерей и 57% отцов считали своих детей здоровыми New England Journal of Medicine (2001; 23;

Проблемы 48,5% 1 раз в мес 10,8% 1 раз в год Калл 11,6% 40,6% ХС 10,6% Желаемое снижение веса ~9,6 кг за месяц АД 56% Измерение веса 100% попытки по мт БАДы, коди- рование Гликемия 38% Завражных Л.А., Смирнова Е.Н. 2008

Мотивация для снижения веса у мужчин и женщин

Наличие у детей с ожирением родственников с факторами риска Красноперова О.Ю., Смирнова Е.Н. 2010

Отягощение перинатального анамнеза у детей МС Красноперова О.Ю., Смирнова Е.Н. 2010

Уменьшение объема слухоречевой памяти детей с МС, родители которых имеют СД типа 2. В норме запоминаются 22 – 23 слова и 22 – 23 слога (из 27) – значительное снижение, 10 –грубое. Наугольных Ю.В., Мудрова О.А., Смирнова Е.Н.2008

Предпосылки ожирения «идут из детства»

Проблемы неэффективности роль врача Как определяется цель при обсуждении с пациентом проблемы снижения веса? Как обсуждается лечения? Всегда ли врач уверен в рекомендациях? Как контролируется динамика? Обсуждаются с пациентом риски, связанные с избыточным весом?

Уменьшение МТ снижает риск развития "конечных точек" эволюции МС 13 Влияние снижения веса при лечении ожирения на риск развития СД, АГ и подагры (SOS study) СД -75% АГ -25% Подагра -51%

Эффект снижения веса по своему влиянию на показатели липидного обмена сопоставим с эффектом, наблюдаемым при назначении статинов ( мета-анализ 70 РКИ) 14

Основные методы немедикаментозной коррекции Приблизительный эффект в снижении АД Снижение МТ10 кг5-20 мм рт.ст. Низкокалорийная диета8-14 мм рт.ст. Ограничение соли2-8 мм рт.ст. Аэробная физ нагрузка4-9 мм рт.ст. Ограничение алкоголя2-4 мм рт.ст.

Изменение гормонов при снижении веса на 5% 16

17 Ожирение ассоциировано с возрастанием всех видов рака Calle E et al. N Engl J Med 2003;348: Mortality from Cancer According to BMI >30->40 for U.S. Women in the Cancer Prevention Study II, 1982 through 1998 Типы рака Относительный риск смерти (95% Confidence Interval) Множественная миелома (>35) Толстая и прямая кишка (>40) Яичник (>35) Печень (>35) Все виды рака (>40) Лимфома (>35) Желчный пузырь (>30) Все другие виды (>40) Пищевод (>30) Поджелудочная (>40) Почки (>40) * 2.64* Молочная железа (>40) 2.12 Шейка матки (>35) 3.20 Матка (>40) 6.25 женщины

-9% -20% -37% -44% -50% -45% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% Снижение массы тела (5-10%) приводит к существенному снижению смертности Сердечно-сос удистая От всех причин Онкологи ческая Связанная с диабетом n= t= 12 лет Williamson DF, Pamuk E, Thun M et al. Am J Epidemiol 1995; 141(12): Смертность * 5-10% от исходной Снижение веса %

19 план действий Терапевтические цели Терапевтические цели 1 этап: обследование с оценка общего и сердечно-сосудистого риска у больного 1 этап: обследование с оценка общего и сердечно-сосудистого риска у больного 2 этап: немедикаментозное вмешательство с целью изменения образа жизни 2 этап: немедикаментозное вмешательство с целью изменения образа жизни 3 этап: медикаментозное лечения с целью модификации факторов сердечно-сосудистого риска у больных высокого риска 3 этап: медикаментозное лечения с целью модификации факторов сердечно-сосудистого риска у больных высокого риска

Схема обследования больных с ожирением Анамнез (наследственость, предшествующие состояния, сопутствующие заболевания, особенности питания, физическая активность) Осмотр: масса тела, рост, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ обследование Обязательное: ЭКГ, рентгенография черепа, глюкоза, триглицериды, ХС, гамма -глутаминтрансфераза Дополнительные: ОГТТ. ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, инсулин, ТТГ, св.Т4, ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол

21 1 этап: оценка общего сердечно-сосудистого риска Шкалы 10-летнего риска ИБС: Шкалы 10-летнего риска ИБС: Фремингемская шкала риска (Framingham): возраст, пол, курение, общий холестерин, холестерин ЛВП, систолическое АД Фремингемская шкала риска (Framingham): возраст, пол, курение, общий холестерин, холестерин ЛВП, систолическое АД Шкала риска PROCAM: возраст, курение, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды, систолическое АД, глюкоза крови натощак, СД, лечение по поводу гипертонии, семейный анамнез ИБС. Шкала риска PROCAM: возраст, курение, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП, триглицериды, систолическое АД, глюкоза крови натощак, СД, лечение по поводу гипертонии, семейный анамнез ИБС. Шкала риска UKPDS: оценка сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 типа без инфаркта миокарда в анамнезе. Шкала риска UKPDS: оценка сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 типа без инфаркта миокарда в анамнезе.

Сопутствующие заболевания и эффективность снижения массы тела Достижение компенсации метаболических расстройств не устраняет низкую эффективность диетотерапии За 12 нед лечения достигли 5% снижения МТ

МС у мужчин и дефицит тестостерона (возраст 35 кг/м2, ОТ >120 см) Мишустина Е.Н., Смирнова Е.Н Применение тестостерона 3 мес.

Гиперинсулинемия у детей и взрослых с ожирением Завражных Л.А. Красноперова О.Ю.

Отклонения в метаболических параметрах не только факторы риска ССЗ, но и «стабилизаторы» массы тела

Высший закон медицины – диету блюсти неуклонно; будет леченье плохим, коль забудешь леча, о диете. Высший закон медицины – диету блюсти неуклонно; будет леченье плохим, коль забудешь леча, о диете. Сколько, когда, почему, где, как часто и что применимо – все это должен предписывать врач, назначая диету Сколько, когда, почему, где, как часто и что применимо – все это должен предписывать врач, назначая диету «Солернский кодекс здоровья» 14 в «Солернский кодекс здоровья» 14 в

27 2 этап Рекомендации по изменению диеты Уменьшение калорийности пищи должно сочетаться с соблюдением других принципов здорового питания: Общее содержание жиров: 25-35% калорийности суточного рациона; Общее содержание жиров: 25-35% калорийности суточного рациона; Насыщенные жиры: 7% калорийности суточного рациона; Насыщенные жиры: 7% калорийности суточного рациона; Поступление холестерина с пищей:

28 Что Вы рекомендуете исключить? 1.Сахар 2. Сахарозаменители 3.Мед

29 Искусственные заменители сахара приводят к увеличению веса. Искусственные заменители сахара приводят к увеличению веса. В норме – сладкий вкус помогает организму оценить калорийность поступающей с пищей и ограничивает аппетит В норме – сладкий вкус помогает организму оценить калорийность поступающей с пищей и ограничивает аппетит - углеводный состав: - углеводный состав: Мед = глюкоза : фруктоза = 1 : 1 Мед = глюкоза : фруктоза = 1 : 1 Сахар= глюкоза : фруктоза = 1 : 1 Сахар= глюкоза : фруктоза = 1 : 1 - гликемический индекс меда выше, чем сахара - гликемический индекс меда выше, чем сахара

30 Рекомендация … Возьмите в привычку чаще использовать в своем рационе бобовые, орехи, семечки, как источник растительного белка, незаменимых ненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон, микроэлементов и жирных кислот. Пейте фруктовые соки Пейте фруктовые соки

31 1 яблоко 100 ккал 1 яблоко 100 ккал Сок апельсин 1 ст 120 ккал Сок апельсин 1 ст 120 ккал Сок яблочн. 1 ст.92 Сок яблочн. 1 ст г арахиса552 ккал 100г арахиса552 ккал 100 г грецких орехов 700 ккал 100 г грецких орехов 700 ккал 100 г Семечек 600 ккал

Рекомендации разноречивы, и не всегда обоснованы.

Зачем люди принимают пищу?

Нет любви более искренней, чем любовь к еде Б.Шоу

3. Определить тип нарушения пищевого поведения 1. Экстернальное пищевое поведение - еда вне зависимости от чувства голода Сниженная насыщаемость 2. Эмоциогенное пищевое поведение - как реакция на стресс - Синдром ночной еды / питья - Компульсивная еда -Сокращение количества приемов пищи -Нерегулярное питание 3. Ограничительное пищевое поведение «диетическая депрессия»

Влияние типа нарушения ПП на эффективность лечения и динамика его в течение года Завражных Л.А., Смирнова Е.Н. 2008

ИРИ 0,69 Гликемиянатощак 0,57 0,590,61 ИМТ САД ДАД ИРИ С 0,46 ПОКАЗАТЕЛИ Самочувствия, Активности, Настроения, Тревожности у пациентов, не снизивших массу тела ПОКАЗАТЕЛИ Самочувствия, Активности, Настроения, Тревожности у пациентов, не снизивших массу тела

Типы отношения к болезни у пациентов 1 группы – снизивших вес и 2группы –без эффекта (тест ЛОБИ)

Приверженность к терапии Высокий коплайнс больных при контакте с врачом каждые 2-3 недели (первые 3 мес. лечения)

БольныеКоличество врачебных назначений Ожирение - болезнь, которую лечат недостаточно Sources: All prescriptions data IMS Количество пациентов: - Диабет - Diabetes towards 2000, Scrip Гипертония - Monica Study - Ожирение - Opportunity Evaluation 1992 (Knoll Pharmaceuticals) 12,1 80, Диабет 73,1 17, Ожирение 64,4 232, Гипертония

Поведенческая терапия (психотерапия нарушений пищевого поведения) необходимый компонент наряду с диетой и физическими нагрузками Препараты для снижения веса способствуют к снижению веса, но обладают побочными эффектами 1 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S Умеренное снижение веса (5–10%): преимущества и способы достижения

Орлистат ингибирует кишечную липазу, что ограничивает гидролиз и усвоение жира. Побочный эффект – расстройства ЖКТ Сибутрамин вызывает чувство сытости (ингибирует захват норадреналина и серотонина). У препарата имеются противопоказания к применению.

43 Исследование SCOUT Исследование сердечно-сосудистых эффектов сибутрамина James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

44 SCOUT

45 SCOUT Не было различий Не было различий в риске сердечно- сосудистой смертности в риске сердечно- сосудистой смертности Смерти от любых причин Смерти от любых причин

Ожирение - семейная проблема Требует комплексного подхода к лечению Коррекция метаболических отклонений не гарантирует быстрого снижения веса

Можно ли излечить ожирение? Больные с ожирением не начинают лечиться. Если они и начинают лечиться, то они не продолжают лечение. Если они и продолжают лечение, то они не худеют. Если они и худеют, то не очень сильно. Если они и сильно худеют, то потом вновь набирают свой прежний вес. набирают свой прежний вес. Stunkard et al. New England Journal of Medicine (1958)

48 Благодарю за внимание