Место альгинатов в диагностике и лечении ГЭРБ Старший научный сотрудник ЦНИИ гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы, Главный ученый секретарь НОГР д.м.н. Бордин Дмитрий Станиславович Пермь, 20 октября 2011 г.

Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Международное научно обоснованное соглашение Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка сопровождается появлением беспокоящих пациента симптомов и/или развитием осложнений Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка сопровождается появлением беспокоящих пациента симптомов и/или развитием осложнений Vakil N et al., 2006

Монреальская классификация ГЭРБ Пищеводные синдромы Пищеводные синдромы Внепищеводные синдромы Внепищеводные синдромы Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами Синдромы, с повреждением пищевода (осложнения) Синдромы, с повреждением пищевода (осложнения) Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается 1. Классический рефлюксный синдром 2. Синдром боли в грудной клетке 1. Рефлюкс- эзофагит 2. Стриктуры пищевода 3. Пищевод Барретта 4. Аденокар- цинома пищевода 1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эрозии зубной эмали рефлюксной природы 1. Фарингит 2. Синуситы 3. Идиопатичес- кий фиброз легких 4. Рецидиви- рующий средний отит Vakil N et al., 2006

Распространенность ГЭРБ* в России (МЭГРЕ, 2006) и Москве (2003) % * - наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и соавт. Терапевтический архив 2011;1:45-50

Диагноз ГЭРБ может быть выставлен: Диагноз ГЭРБ может быть выставлен: Только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным) Только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным)или При выявлении изменения со стороны слизистой пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронномикроскопического исследования биоптата слизистой пищевода). При выявлении изменения со стороны слизистой пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронномикроскопического исследования биоптата слизистой пищевода).или На основании инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование pH пищевода) при наличии типичных / атипичных симптомов или осложнений. На основании инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование pH пищевода) при наличии типичных / атипичных симптомов или осложнений. Vakil N et al., 2006

Диагноз ГЭРБ может быть выставлен: Диагноз ГЭРБ может быть выставлен: Только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным) Только на основании характерных симптомов, вызывающих беспокойство пациента (при условии правильного и одинакового понимания этих симптомов врачом и больным)или При выявлении изменения со стороны слизистой пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронномикроскопического исследования биоптата слизистой пищевода). При выявлении изменения со стороны слизистой пищевода (по данным эндоскопического исследования, гистологического или электронномикроскопического исследования биоптата слизистой пищевода).или На основании инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование pH пищевода) при наличии типичных / атипичных симптомов или осложнений. На основании инструментальных методов, подтверждающих рефлюкс содержимого желудка (например, мониторирование pH пищевода) при наличии типичных / атипичных симптомов или осложнений. Vakil N et al., 2006

Национальное определение изжоги (одобрено 7 съездом НОГР 21 марта 2007 г.) Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения. Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Машарова А.А., Бордин Д.С.

Под регургитацией следует понимать попадание содержимого желудка в следствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки Под регургитацией следует понимать попадание содержимого желудка в следствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки Уровень достигнутого соглашения: A+, 65%; A, 28%; A-, 7%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0% Уровень достигнутого соглашения: A+, 65%; A, 28%; A-, 7%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0% (Достоверность утверждения: Не подлежит оценке) (Достоверность утверждения: Не подлежит оценке) Перевод термина «регургитация» на русский язык: срыгивание пищи, кислая отрыжка Перевод термина «регургитация» на русский язык: срыгивание пищи, кислая отрыжка Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Международное научно обоснованное соглашение Vakil N et al., 2006

Монреальская классификация ГЭРБ Пищеводные синдромы Пищеводные синдромы Внепищеводные синдромы Внепищеводные синдромы Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами Синдромы, с повреждением пищевода (осложнения) Синдромы, с повреждением пищевода (осложнения) Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается 1. Классический рефлюксный синдром 2. Синдром боли в грудной клетке 1. Рефлюкс- эзофагит 2. Стриктуры пищевода 3. Пищевод Барретта 4. Аденокар- цинома пищевода 1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эрозии зубной эмали рефлюксной природы 1. Фарингит 2. Синуситы 3. Идиопатичес- кий фиброз легких 4. Рецидиви- рующий средний отит Vakil N et al., 2006

Структура ГЭРБ

24-часовой рН-мониторинг Позволяет выявить: Позволяет выявить: чрезмерное воздействие кислоты на пищевод (патологический кислый ГЭР с pH

Тест с ИПП в диагностике ГЭРБ чувствительность 80% (95% ДИ 66,7-93,3%), специфичность 57,1% (95% ДИ 20,5%-93,8%) Fass R. et al.,1999 ДиагнозГЭРБ Консультация гастроэнтеролога Рефлюкс- мониторинг ЭГДС Больной с изжогой Изжога купирована Изжога не купирована Рефлюкс- эзофагит Изменений нет Тест с ИПП Стандартная доза - 7 дней

Основные цели лечения ГЭРБ Контроль симптомов Улучшение самочувствия и качества жизни больного Быстрое уменьшение выраженности и купирование симптомов Альгинаты или антациды Лечение и предотвращение осложнений ИПП ИПП

Физический механизм действия гевискона –В кислой среде желудка альгиновые кислоты преципитируются, в результате чего в течение нескольких минут образуется невсасывающийся альгинатный гель. –При взаимодействии бикарбоната натрия с соляной кислотой образуется углекислый газ, за счет которого «альгинатный плот» (рафт) плавает на поверхности содержимого желудка –Рафт в качестве подвижного нейтрального наполнителя избирательно входит в пищевод до или вместо содержимого желудка во время эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса. –Структура рафта может оставаться в желудке до 4 часов, при условии приема препарата через 30 минут после еды.

Эффекты однократного приема альгинатов Перекрестное исследование (n=52)ГевисконГевискон форте Время «успокаивающего» эффекта, сек, М±SD 65,7±71,966,1±99,4 Время купирования изжоги, мин, М±SD 3,3±4,13,6±4,2 Эффект «мгновенный», n (%)45 (86,5%) Намерены применять повторно, n (%)52 (100%) Вкус «отличный», n (%)6 (11,5%)8 (15,4%) Вкус «хороший», n (%)21 (40,4%)15 (28,9%) Вкус «удовлетворительный», n (%)21 (40,4%)25 (48%) Вкус «неудовлетворительный», n (%)4 (7,7%) Средняя оценка вкуса, баллы, М±SD 3,6±0,83,5±0,9 Нежелательные явления, n (%)00 Бордин Д.С., Машарова А.А., Фирсова Л.Д., Кожурина Т.С., Сафонова О.В., ЭиКГ 2009 ;4:83-91

Альгинатный тест Обследовано 123 больных (46 мужчин и 77 женщин, возраст 43,6±15,5 года) с симптомами ГЭРБ. Обследовано 123 больных (46 мужчин и 77 женщин, возраст 43,6±15,5 года) с симптомами ГЭРБ. Больные, испытывавшие в момент исследования изжогу, принимали 20 мл суспензии гевискона. Больные, испытывавшие в момент исследования изжогу, принимали 20 мл суспензии гевискона. Тест считали положительным, если изжога была купирована, отрицательным, если она сохранялась. Тест считали положительным, если изжога была купирована, отрицательным, если она сохранялась. Бордин Д.С., Машарова А.А., Дроздов В.Н., Фирсова Л.Д., Кожурина Т.С. ЭиКГ 2010;12:

Диагностическая ценность альгинатного теста при ГЭРБ Бордин Д.С., Машарова А.А., Дроздов В.Н., Фирсова Л.Д., Кожурина Т.С. ЭиКГ 2010;12:

Альгинатный тест в диагностике ГЭРБ Консультация гастроэнтеролога Рефлюкс- мониторинг ЭГДС Больной с изжогой Изжогакупирована Изжога не купирована Рефлюкс- эзофагит Изменений нет Альгинатный тест Однократный прием гевискона 20 мл при изжоге ДиагнозГЭРБ Лечение ИПП Лечение альгинатами или ИПП

Многоцентровое исследование «ВИА АПИА»: динамика симптомов ГЭРБ на фоне лечения гевисконом форте (n=148) * * * * * ** * - p 1-2

Эффективность лечения к 14 дню приема гевискона % Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и соавт., 2010 Обзор: Значительное облегчение симптомов рефлюкса при курсовом приеме альгинатов отменно у 74 – 81% больных Mandel K. G., Daggy B. P., Brodie D. A., Jacoby H. I. Aliment. Pharmacol. Ther. 2000; 14:

Основные цели лечения ГЭРБ Контроль симптомов Улучшение самочувствия и качества жизни больного Быстрое уменьшение выраженности и купирование симптомов Альгинаты или антациды Лечение и предотвращение осложнений ИПП ИПП Альгинаты

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2010;5: Эффективность всех ИПП при длительном лечении ГЭРБ сходна. Особенности метаболизма в системе цитохромов Р450 обеспечивают наименьший профиль лекарственных взаимодействий пантопразола, что делает его наиболее безопасным при необходимости приема препаратов для лечения сопутствующей патологии (клопидогрель, дигоксин, нифедипин, фенитоин, теофиллин, R-варфарин и др.).

Распространенность НР в Москве: 56,8% Обследовано (С 13 -дыхательный тест) 300 респондентов с количественными признаками ГЭРБ: 56,8% НР позитивны Машарова А.А., 2006 Консенсус Маастрихт – 3 (2005): Эрадикация H. pylori не является причиной ГЭРБ Эрадикация H. pylori не является причиной ГЭРБ Исследование на H. pylori должно проводиться больным, у которых Исследование на H. pylori должно проводиться больным, у которых планируется длительная поддерживающая терапия ИПП Malfertheiner P., et al., 2005 ИПП усиливают воспаление в теле желудка при наличии инфекции H. pylori ИПП при длительном применении способствуют прогрессированию атрофии слизистой оболочки желудка при наличии инфекции H. pylori Длительная терапия ИПП и НР

Консультация гастроэнтеролога Изжога купирована Рефлюкс-эзофагит Изменений пищевода нет Дисфагия, внепищеводные симптомы (кашель, осиплость голоса, бронхиальная астма и др.), симптомы «тревоги» (снижение массы тела, анемия), запор, абдоминальная хирургия в анамнезе ЭГДС и диагностика H. pylori Эрадикация H. pylori у больных, у которых планируется длительная терапия ИПП Лечение эффективно. Поддерживающая терапия минимальной, но эффективной дозой ИПП и/или альгинатами Лечение эффективно. Терапия альгинатами «по требованию» Изжога не купирована H. pylori выявлен Альгинатный тест Однократный прием гевискона 20 мл при изжоге Больной с изжогой и/или регургитацией Лечение не эффективно Эндоскопические негативная ГЭРБГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом Курсовое лечение альгинатами (гевискон по 20 мл 4 раза в день через 40 мин после приема пищи и на ночь), или стандартной дозой ИПП 6 – 8 недель Курсовое лечение ИПП 8-12 недель, инициальная симптоматическая терапия альгинатами (гевискон 20 мл 4 раза в день через 40 мин после приема пищи и на ночь в 1-й день приема ИПП, затем – при изжоге). При неполной эффективности ИПП – комбинированная терапия: ИПП + альгинаты Оценка эффективности лечения, определение дальнейшей тактики

Спасибо за внимание!