Современные подходы к диагностике и лечению функциональной диспепсии Ткачёв Александр Васильевич, д.м.н., профессор, Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ростовского государственного медицинского университета

Функциональная диспепсия Значительное число практикующих врачей до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом «хронический гастрит» Значительное число практикующих врачей до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом «хронический гастрит»

Функциональная диспепсия Диагноз «хронический гастрит» это диагноз морфологический, не имеющий какого-либо клинического эквивалента и протекающий чаще всего бессимптомно Диагноз «хронический гастрит» это диагноз морфологический, не имеющий какого-либо клинического эквивалента и протекающий чаще всего бессимптомно

Функциональная диспепсия Диагноз «функциональная диспепсия» это диагноз клинический, Диагноз «функциональная диспепсия» это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами нередко обусловленных нервно-психическими факторами

Функциональная диспепсия Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных

Функциональная диспепсия Функциональная диспепсия (Римские критерии III, 2006г) Под функциональной диспепсией понимают комплекс расстройств, включающих в себя - боли и чувство жжения в подложечной области, - чувство переполнения в эпигастрии после еды и - раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес.), (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес.), которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями

Характеристика симптомов функциональной диспепсии СимптомОпределение Эпигастральная боль Боль определяется как субъективное неприятное ощущение; некоторые пациенты могут ощущать боль, как повреждение тканей Эпигастральное жжение Жжение воспринимается как неприятное субъективное ощущение жара Чувство полноты после еды Неприятное ощущение, подобное длительному ощущению нахождения пищи в желудке Раннее насыщение (satiation) Ощущение быстрого наполнения желудка после начала еды, непропорционально объему съеденной пищи, в связи с чем невозможно съесть пищу до конца

Органическая и функциональная диспепсия Органическая диспепсия Больные с установленной органической или метаболической причинами симптоматики Больные с установленной органической или метаболической причинами симптоматики –язвенная болезнь –ГЭРБ, с эзофагитом и без –злокачественные опухоли –панкреатобилиарная патология –побочное действие лекарств Функциональная диспепсия Пациенты без каких- либо изменений, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы Пациенты без каких- либо изменений, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы

Диспепсические симптомы, вызванные приемом пищи Боли и жжение в области эпигастрия ФД Постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) Эпигастральный болевой синдром (ЭБС) Классификация Функциональной Диспепсии Римский Консенсус III Соответствует дисмоторному варианту (Римские критерии II) В определенной степени соответствует язвенноподобному варианту (Римские критерии II)

Функциональная диспепсия и хронический гастрит Хронический гастрит, обнаруженный у больного при эндоскопическом исследовании, и Хронический гастрит, обнаруженный у больного при эндоскопическом исследовании, и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с использованием рубрики как «хронический гастрит» (К 29), так и рубрики «функциональное расстройство желудка» (К 31) использованием рубрики как «хронический гастрит» (К 29), так и рубрики «функциональное расстройство желудка» (К 31)

Функциональная диспепсия и хронический гастрит Примеры формулировки диагноза «Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией HP. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии» «Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией HP. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии» «Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией HP. Дискинетический вариант функциональной диспепсии» «Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией HP. Дискинетический вариант функциональной диспепсии»

Функциональная диспепсия Этиология Наследственные факторы Наследственные факторы Алиментарные погрешности Алиментарные погрешности Курение Курение Пищевая токсикоинфекция Пищевая токсикоинфекция Психосоциальные факторы Психосоциальные факторы Инфекция Helicobacter pylori Инфекция Helicobacter pylori

ФД Генетическая предрасположенность Гиперсекреция соляной кислоты Нарушение моторно- эвакуаторной функции Психоэмоциональные Факторы Воспаление, инфекция Н. pylori Этиология и патогенез функциональной диспепсии Висцеральная гиперсенсетивность Нарушения моторно-эвакуаторной функции: Нарушенная желудочная аккомодация Замедленная желудочная эвакуация Рефлюкс

Нарушения моторики Нарушение аккомодации желудка - снижение способности проксимального отдела расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки - снижение способности проксимального отдела расслабляться после приёма пищи под действием нарастающего давления содержимого на его стенки Гастропарез - ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого - у 50% больных ФД - ослабление моторики антрального отдела желудка с замедлением эвакуации содержимого - у 50% больных ФД Нарушение ритма перистальтики Нарушение ритма перистальтики - (желудочная дисритмия) - расстройство антродуоденальной координации - синхронизации перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера - (желудочная дисритмия) - расстройство антродуоденальной координации - синхронизации перистальтики антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера Рефлюкс

Нарушения чувствительности Висцеральная гиперсенсетивность – снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению снижение порога чувствительности стенки желудка к растяжению (чрезмерная реакция на раздражители обычной интенсивности, проявляется болью в эпигастрии) Наличие данного патологического состояния нервно-мышечного аппарата желудка свидетельствует о нарушении сенсорных и афферентных связей между мозгом и ЖКТ Наличие данного патологического состояния нервно-мышечного аппарата желудка свидетельствует о нарушении сенсорных и афферентных связей между мозгом и ЖКТ

Проявления нарушений моторики СимптомКлинические проявления Задержка эвакуации Быстрая насыщаемость, тошнота, рвота, чувство переполнения, потеря массы тела Нарушенная желудочная аккомодация Быстрая насыщаемость, чувство переполнения

Лечение Функциональной диспепсии Антацидные средства Антацидные средства Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина Блокаторы Н + -К + -АТФазы (ИПП) Блокаторы Н + -К + -АТФазы (ИПП) Прокинетики Прокинетики Эрадикация Helicobacter Рylori (НР) (при доказанном НР-ассоциированном гастрите) Эрадикация Helicobacter Рylori (НР) (при доказанном НР-ассоциированном гастрите) Антидепрессанты Антидепрессанты

Медикаментозное лечение ФД При (язвенноподобном) варианте ФД показаны и кислотосупрессивные препараты, При Эпигастральном болевом синдроме (язвенноподобном) варианте ФД показаны антациды и кислотосупрессивные препараты ИПП, H2-блокаторы При Постпрандиальном дистресс-синдроме (дискинетическом) варианте ФД применяют : ганатон, мотилиум, тримедат, метоклопрамид, Омез Д (омез+домперидон) При Постпрандиальном дистресс-синдроме (дискинетическом) варианте ФД применяют прокинетики: ганатон, мотилиум, тримедат, метоклопрамид, Омез Д (омез+домперидон)

Медикаментозное лечение ФД При неспецифическом варианте ФД показана комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами При выявлении Н. pylori проводят стандартную При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов

Маалокс содержит комбинацию гидроксида магния и гидроксида алюминия в оптимальном соотношении (0,9 – 1,0) Таблетки гидроокись алюминия 400 мг гидроокись магния 400 мг Суспензия 15 мл гидроокись алюминия525 мг гидроокись магния600 мг

Режим дозирования Маалокса По 1 – 2 таблетки или 15 мл суспензии (1 пакетик или 1 столовая ложка) 3 – 4 раза в день через 1 – 2 часа после каждого приема пищи и на ночь При эпизодическом применении (при дискомфорте после погрешностей в диете) – принимают по 15 мл или 1-2 таблетки однократно Продолжительность применения до 12 недель Взрослым

Ингибиторы протонной помпы Омепразол (Лосек, Омез, Ультоп и другие омепразолы – более 50) Омепразол (Лосек, Омез, Ультоп и другие омепразолы – более 50) Ланзопразол ( и др.) Ланзопразол (Ланзоптол и др.) Пантопразол (Санпраз, Контралок, Зипантола, Нольпаза) Пантопразол (Санпраз, Контралок, Зипантола, Нольпаза) Рабепразол (Париет) Рабепразол (Париет) Эзомепразол (Нексиум) Эзомепразол (Нексиум)

Нексиум – первый ИПП в виде оптического изомера Омепразол – рацемат (смесь) R-изомера и S-изомера. Изомеры могут отличаться по своим свойствам, например, по-разному взаимодействовать с ферментами. При этом один из изомеров может иметь метаболические преимущества, что приводит к более эффективному ингибированию секреции по сравнению с другим изомером

Нексиум – быстрое начало действия, благодаря особенностям метаболизма

«Часики»

Нексиум: показания Таблетки по 20 и Таблетки по 20 и 40 мг эзомепразола Функциональная диспепсия Функциональная диспепсия –Эпигастральный болевой синдром –Смешанные формы ГЭРБ ГЭРБ –Заживление эрозивного эзофагита –Профилактика рецидива после заживления –Лечение ГЭРБ без эзофагита Язвенная болезнь, ассоциированная с H.pylori –В составе эрадикационной терапии НПВП-гастропатии –Лечение и профилактика пептических язв на фоне НПВП

Лечение Функциональной диспепсии Прокинетики –Метоклопрамид (Церукал) 10мг х 2-4 раза (20-40 мг/сут) –Домперидон (Мотилиум) 10мг х 2-4 раза (20-40 мг/сут) –Тримебутин (Тримедат) мг х 3 р. (300–600 мг/сут) –Итоприд (Ганатон) 50мг х 3 раза (150 мг/сут)

НОВЫЙ ПРЕПАРАТ В АРСЕНАЛЕ СПЕЦИАЛИСТА ДВОЙНОЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ГА СТРОИНТЕСТИ НА ЛЬНЫЙ ТОН УС итоприда гидрохлорид Блокатор D 2 -допаминовых рецепторов Ингибитор ацетилхолинэстеразы Принципиально новый подход к регуляции гастроинтестинального тонуса Нормализация тонуса ЖКТ Улучшение координации Противорвотная активность

ГАНАТОН:ГАНАТОН: ЭВОЛЮЦИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПРОКИНЕТИКОВ БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НЕ ПРОНИКАЕТ ЧЕРЕЗ ГЭБ МЕТАБОЛИЗИРУЕТСЯ БЕЗ УЧАСТИЯ CYP-450 Лечение хорошо переносится Длительность курса лечения не ограничена Оптимально подходит для комбинированной терапии Безопасность терапии доказана в клинических исследованиях НЕ УДЛИНЯЕТ ИНТЕРВАЛ QT

Рекомендации консилиума Маастрихт-3 (2005) Стратегия "test and treat" – диагностируй и лечи (тестирование на H. Pylori) Актуально для регионов с высоким уровнем распространенности H. Pylori, что наблюдается в России При сочетании ФД с хеликобактерным гастритом первым шагом медикаментозной терапии должна быть эрадикация H. Pylori

«Маастрихт 3» - лечение Терапия первой линии: Терапия первой линии: –ИПП (Нексиум) 20мг 2 раза в сут. –Кларитромицин (Клацид) 500 мг 2 раза в сут. –Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут. (или метронидазол 500 мг 2 раза в сутки * ) Длительность терапии – 7-14 дней * В случае высокой чувствительности Нр к метронидазолу в данном регионе

«Маастрихт 3» - лечение Терапия второй линии: Терапия второй линии: –ИПП (Нексиум) 20мг 2 раза в сут. –Висмута субцитрат (Де-нол) 240 мг 2 раза в сут. –Метронидазол 500 мг 2 раза в сут. –Тетрациклин 500 мг 4 раза в сут. Длительность терапии – 7-14 дней * В случае высокой чувствительности Нр к метронидазолу в данном регионе

Спасибо за внимание