Современные подходы к терапии корешкового болевого синдрома. Профессор О.В. Воробьева кафедра нервных болезней ФППОВ

Боли в спине – такая разная! Боль в спине м.б. доброкачественным и кратковременным симптомом, а может иметь хроническое течение. 20% - составляют хронические боли. 11% - развивается социальная дезадаптация из- за болевого синдрома. Боль в спине м.б. связана с функциональными и/или морфологическими биомеханические нарушениями, а м.б. симптомом потенциально опасного заболевания. Мышечноскелетные боли – 85% Корешковые боли – 10-15% Специфические боли – 1-5%

Основные причины компрессии Грыжа диска (относительно молодые люди) – 90% грыжа диска локализуется на уровнях L4-L5 и L5-S1, что обусловливает радикулопатию L5 (60%) и S1 (30%) Остеофит (пожилые люди) – нередки радикулопатии L4 и L3 Гипертрофированная желтая связка Позвоночный стеноз

Распространенность патологических МРТ находок у здоровых лиц ПатологияРаспространенность у здоровых лиц (%) Шейный отдел дегенерация диска аннулярные разрывы протрузия диска Поясничный отдел протрузия диска грыжа диска стеноз

Компрессионно-ишемические (радикулопатия) синдромы ноющие, стреляющие боли, иррадиирующие до пальцев кисти или стопы («длинная» боль) боль провоцируется движением в соответствующем отделе позвоночника (натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, кашле, чиханье) боль ослабевает в покое, при лежании на здоровом боку, согнув больную ногу симптомы натяжения, вызывают «длинную боль» - истинно положительные симптомы натяжения боль, сочетается с парастезиями при осмотре спина фиксирована в согнутом положении, резко ограничен наклон вбольную сторону и кпереди, при пальпации напряжение и болезненность паравертебральных мышц наличие симптомов выпадения функций корешка (гипостезия, слабость, гипотрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов)

Оценка цервикальной радикулопатии КорешокСлабостьОтсутствие рефлекса Сенсорные нарушения С5 С6 С7 С8 Бицепс Брахиора диалис Трицепс Сгибатель пальцев Бицепс Трицепс Нет Латеральная зона плеча Латеральная зона предплечья Средние пальцы Медиальная зона предплечья

Сенсорное тестирование для выявления цервикальной радикулопатии

Оценка люмбальной радикулопатии Корешок Слабость Отсутствие рефлекса Сенсорные нарушения L3 L4 L5 S1 Разгибание колена Дорсифлексия стопы: хождение на пятках Подошвенная флексия: хождение на носках Коленный рефлекс Нет Ахилов Верхне медиальная зона бедра Нижне медиальная зона голени Латеральная зона голени и большой палец Латеральная зона ступни

Сенсорное тестирование для выявления люмбальной радикулопатии ГИПОСТЕЗИЯЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛИ L3 – передняя поверхность бедра и голени L4 – внутренняя поверхность колена и верх. части голени L5 – наружная воверхность ноги до I пальца S1 – задняя поверхность ноги до V пальца и пятки

Симптомы натяжения Прямой симптом Ласега имеет низкую специфичность (0,36-0,39) и высокую сенситивность (0,77-0,83) Напротив, перекрестный симптом Ласега имеет высокую специфичность (0,74-0,79), но низкую сенситивность (0,37-0,53) Тест звонка – возникновение иррадиирующей боли при резком нажатии между остистыми позвонков L4-L5 или L5-S1; имеет сенситивность теста низкая (0,21-0,53), специфичность (0,62-0,63)

Радикулопатия – «смешанная» боль Главную роль играют воспалительные изменения в компримированном корешке и с/м ганглии, связанные с выделением б/а веществ, в т.ч. простогландина Е2 из поврежденного диска + иммунные реакции, инициированные контактом 2 чужеродных тканей (диск и периневрий) Сенсибилизация чувствительных волокон корешка к давлению

Поясничный стеноз В отличие от других типов болей в спине спинальный стеноз вызывает непереносимую боль. Сужение центральной части позвоночного канала приводит к раздражению и компрессии корешков «конского хвоста». Имеется позитивная связь между псевдоклаудикацией (перемежающаяся хромота), радикулярной болью, возрастом старше 65 лет и спинальным стенозом.

Факторы риска хронизации боли в спине Корешковый синдром Длительный постельный режим Избыточная физическая активность Социоэмоциональные факторы

Лечение радикулопатии Рациональное обезболивание НПВП Трамадол Антиконвульсанты (габапентин, прегабалин, карбамазепин, окскарбазепин) Антидепрессанты Венотоники Нейропротективное (витамины группы В) ? (предпочтительная комбинация)

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ БОЛИ НОЦИЦЕПТИВНЫЙ КОМПОНЕНТ НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ 1. НПВС 2. Мильгамма по 2 мл в/м 10) 1. Антиконвульсанты 2. Антидепрессанты 3. Опиоидные анальгетики 4. Мильгамма композитум (по 1 драже 3 раза в день 2-4 недели) Комплекс витаминов группы В является базовым при терапии всех видов дорсопатий, за исключением психогенной боли

МИЛЬГАММА – НАДЕЖНАЯ НЕЙРОТРОПНАЯ КОМБИНАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ РАДИКУЛОПАТИИ

СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В НПВС У пациентов основной группы потребность в парацетамоле была значительно ниже, чем в группе плацебо European Review for medical and pharmacological sciences 2000:4;53-58 Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study G.L.Mauro,U.Martorana Italy

НЕЙРОТРОПНЫЕ СВОЙСТВА КОМПОНЕНТОВ МИЛЬГАММЫ КОМПОЗИТУМ 1. Sanches-Ramirez G.M. et al. European J.Pharmacol.2006, 530 (1-2), Fu Q.-G., Carstens E., Stelzer B. Zimmermann M. B vitamins supress spinal dorsal horn nociceptive neurons in the cat. Neurosci Lett 1988; 95: БЕНФОТИАМИНПИРИДОКСИН Подавляет нейропатическую боль 1 Усиливает действие антиноцицептивных медиаторов (норадреналина и серотонина) 2 Улучшает энергетические процессы в нервной ткани (синтез АТФ) Улучшает синтез протеинов –структурных элементов нервного волокна

МИЛЬГАММА композитум Сохраняет нервные волокна Восстанавливает структуру и функцию нерва при радикулопатиях Снижает потребность пациентов с радикулопатией в НПВС Содержит по 100 мг бенфотиамина и пиридоксина Имеет 2 формы выпуска: 30,60 Курс лечения хронической радикулопатии: по 1 драже 3 раза в день в течение 2-4 недель

ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Выраженность болевого синдрома в пояснице У 63% пациентов основной группы спустя 3 мес. болевой синдром в спине отсутствовал или был минимальным и только у 50% больных контрольной группы наблюдалось снижение болевых ощущений (p

Этапность терапии радикулопатии ОСТРЕШИЙ ПЕРИОД Мощный НПВП, трамадол, блокады с глюкортикоидами Антиконвульсанты Венотоники Мильгамма в/м ПЕРИОД ДОЛЕЧИВАНИЯ НПВП или альтернативный препарат (зинаксин) Антидепрессанты Антиконвульсанты Миорелаксанты Мильгамма композитум