Острый перитонит Кафедра хирургии 2 ХНМУ My generation of surgeons is brought up in fear before the God and a peritonitis. Weber (1889)

Определения По современным представлениям распространенный перитонит характеризуется как системная воспалительная реакция организма (SIRS) в ответ на развитие гнойно-некротического процесса в органах брюшной полости, клинически проявляющаяся явлениями эндотоксикоза и множественной дисфункцией органов (MODS).

Актуальность 2/3 смертей при хирургических заболеваниях ОБП; 2/3 смертей при хирургических заболеваниях ОБП; острые заболевания ОБП в 80-85% наблюдений сопровождаются перитонитом; острые заболевания ОБП в 80-85% наблюдений сопровождаются перитонитом; летальность – 20-30%, при распространенных гнойных перитонитах достигает %. летальность – 20-30%, при распространенных гнойных перитонитах достигает %.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШИНЫ Брюшина представляет собой серозную оболочку, полностью или частично покрывающую органы брюшной полости, состоящую из соединительной ткани и покрытую однослойными плоскими клетками (мезотелием). Брюшина представляет собой серозную оболочку, полностью или частично покрывающую органы брюшной полости, состоящую из соединительной ткани и покрытую однослойными плоскими клетками (мезотелием). Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, представляющих собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный выстилает стенки полости живота и таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин он сообщается посредством маточных труб с полостью матки и наружными половыми органами. Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, представляющих собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный выстилает стенки полости живота и таза, образуя у мужчин замкнутый мешок. У женщин он сообщается посредством маточных труб с полостью матки и наружными половыми органами.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШИНЫ При этом в брюшине имеются участки транссудирующие (брюшина тонкой кишки и широких связок матки), всасывающие (брюшина диафрагмы и слепой кишки) и индифферентные (брюшина желудка и передней стенки живота).. При этом в брюшине имеются участки транссудирующие (брюшина тонкой кишки и широких связок матки), всасывающие (брюшина диафрагмы и слепой кишки) и индифферентные (брюшина желудка и передней стенки живота).. Брюшина состоит из 6 слоев. Брюшине присуща высокая способность всасывания. Она имеет характер полупроницаемой оболочки с обильным кровоснабжением и за сутки она может всосать до 70 л жидкости, которая поступает в систему воротной вены. Брюшина состоит из 6 слоев. Брюшине присуща высокая способность всасывания. Она имеет характер полупроницаемой оболочки с обильным кровоснабжением и за сутки она может всосать до 70 л жидкости, которая поступает в систему воротной вены.

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРЮШИНЫ Площадь брюшины примерно равна или несколько больше поверхности кожного покрова и составляет приблизительно см 3. Площадь брюшины примерно равна или несколько больше поверхности кожного покрова и составляет приблизительно см 3. Брюшина является огромным полем интерорецепторов, в котором богато представлены нервные сплетения, концевые аппараты и ганглиозные клетки, и в случае развития воспалительного процесса она становится источником мощной патологической импульсации, что играет важную роль в развитии патогенетических реакций при перитоните. Брюшина является огромным полем интерорецепторов, в котором богато представлены нервные сплетения, концевые аппараты и ганглиозные клетки, и в случае развития воспалительного процесса она становится источником мощной патологической импульсации, что играет важную роль в развитии патогенетических реакций при перитоните. Иннервация висцеральной брюшины осуществляется мейснеровским и ауэрбаховским сплетениями. Париетальный листок брюшины иннервируется от нервных сплетений брюшной полости (солнечное, печеночное, селезеночное и т.д.) и межреберных нервов. Иннервация висцеральной брюшины осуществляется мейснеровским и ауэрбаховским сплетениями. Париетальный листок брюшины иннервируется от нервных сплетений брюшной полости (солнечное, печеночное, селезеночное и т.д.) и межреберных нервов.

Случаи перитонита

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА Попытки создать стройные научно-обоснованные и удобные в практическом отношении классификации перитонита имеют длительную историю. И все же общепринятой классификации перитонитов до настоящего времени не существует, хотя их было предложено много (по этиологическому признаку, по патологоанатомическим признакам, по степени распространенности процесса и так далее). Попытки создать стройные научно-обоснованные и удобные в практическом отношении классификации перитонита имеют длительную историю. И все же общепринятой классификации перитонитов до настоящего времени не существует, хотя их было предложено много (по этиологическому признаку, по патологоанатомическим признакам, по степени распространенности процесса и так далее). Ориентируясь на утвердившиеся в литературе подходы, можно выделить главные направления классификации перитонита: Ориентируясь на утвердившиеся в литературе подходы, можно выделить главные направления классификации перитонита: - по этиологическому фактору; - по распространенности; - по характеру патологического содержимого в полости брюшины; брюшины; - по микробиологическому фактору; - по тяжести общих клинических проявлений.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА Этиологическая классификация (A. B. Nathens с соавт., 1998): Первичный перитонит, или «спонтанный бактериальный перитонит» редкая форма перитонита гематогенного происхождения или транссудацией специфической моноинфекци из других органов с инфицированием брюшины. К таким формам относят спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени, туберкулезный перитонит. Возбудители, как правило, представлены в виде моноинфекции, наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, однако имеются литературные данные о преобладании других микроорганизмов, что свидетельствует о неоднородности сравниваемой популяции больных. У женщин, живущих половой жизнью, основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У больных, которым проводится перитонеальный диализ, развитие перитонита связано с инфицированием грамположительными микроорганизмами или (в 3-4 %) Pseudomonas aeruginosa. Первичный перитонит, или «спонтанный бактериальный перитонит» редкая форма перитонита гематогенного происхождения или транссудацией специфической моноинфекци из других органов с инфицированием брюшины. К таким формам относят спонтанный перитонит у детей, асцит-перитонит при циррозе печени, туберкулезный перитонит. Возбудители, как правило, представлены в виде моноинфекции, наиболее часто упоминается Strept. pneumoniae, однако имеются литературные данные о преобладании других микроорганизмов, что свидетельствует о неоднородности сравниваемой популяции больных. У женщин, живущих половой жизнью, основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У больных, которым проводится перитонеальный диализ, развитие перитонита связано с инфицированием грамположительными микроорганизмами или (в 3-4 %) Pseudomonas aeruginosa. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома. Спонтанный перитонит взрослых возникает нередко после дренирова­ния асцита, обусловленного циррозом печени, а также при использовании длительного перитонеального диализа. Спонтанный перитонит взрослых возникает нередко после дренирова­ния асцита, обусловленного циррозом печени, а также при использовании длительного перитонеального диализа. Вторичный перитонит наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной причиной абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% различные абдоминальные хирургические операции (послеоперационный перитонит) и посттравматический перитонит (при закрытой травме или проникающих ранениях живота). Вторичный перитонит наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной причиной абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% различные абдоминальные хирургические операции (послеоперационный перитонит) и посттравматический перитонит (при закрытой травме или проникающих ранениях живота). Третичный перитонит, или «перитонит без манифестирующего источника инфекции», это рецидивирующая и персистирующая форма перитонита, которая развивается при критическом состоянии пациентов на фоне угнетенных механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Само обозначение «третичный перитонит» индуцировано тем, что в его этио­логии у больных и раненых на первый план выступает микрофлора, пережившая как первичный цикл антибиотикотерапии (как правило, - эмпирической, направленной на вероятную структуру микробного загрязнения), так и вторичный (ориентированный на данные антибактериальных посевов и чувствительность к антибиотикам). Эта «третичная микрофлора» обычно бывает представлена мультирезистентными штам­мами коагулазонегативных стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции. Третичный перитонит, или «перитонит без манифестирующего источника инфекции», это рецидивирующая и персистирующая форма перитонита, которая развивается при критическом состоянии пациентов на фоне угнетенных механизмов местной и системной противоинфекционной защиты. Само обозначение «третичный перитонит» индуцировано тем, что в его этио­логии у больных и раненых на первый план выступает микрофлора, пережившая как первичный цикл антибиотикотерапии (как правило, - эмпирической, направленной на вероятную структуру микробного загрязнения), так и вторичный (ориентированный на данные антибактериальных посевов и чувствительность к антибиотикам). Эта «третичная микрофлора» обычно бывает представлена мультирезистентными штам­мами коагулазонегативных стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или грибами Candida spp., что характерно для нозокомиальной инфекции.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА По распространенности патологического процесса выделят: местный перитонит процесс локализуется в пределах одной анатомической области и вблизи источника воспаления. Он может быть (1) отграниченным, то есть полностью отграничиваться спайками в брюшной полости (инфильтрат, абсцесс) и (2) неограниченным, то есть такой процесс может в дальнейшем прогрессировать; местный перитонит процесс локализуется в пределах одной анатомической области и вблизи источника воспаления. Он может быть (1) отграниченным, то есть полностью отграничиваться спайками в брюшной полости (инфильтрат, абсцесс) и (2) неограниченным, то есть такой процесс может в дальнейшем прогрессировать; распространенный перитонит патологический процесс занимает более 2-х анатомических областей. распространенный перитонит патологический процесс занимает более 2-х анатомических областей.

Этот факт имеет простое объяснение: местный перитонит определяет тактику локальной санации гнойного очага; местный перитонит определяет тактику локальной санации гнойного очага; распространенный перитонит требует иной лечебной тактики: (1) предоперационной подготовки; (2) широкой срединной лапаротомии с целью адекватной санации брюшной полости после устранения источника перитонита, проведение мепроприятий, направленных на борьбу с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта и адекватного дренирования брюшной полости. В то же время обозначения «диффузный», «общий» или «тотальный» не содержат в себе четких указаний на хирургическую тактику, отличную от указанных альтернативных вариантов. распространенный перитонит требует иной лечебной тактики: (1) предоперационной подготовки; (2) широкой срединной лапаротомии с целью адекватной санации брюшной полости после устранения источника перитонита, проведение мепроприятий, направленных на борьбу с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта и адекватного дренирования брюшной полости. В то же время обозначения «диффузный», «общий» или «тотальный» не содержат в себе четких указаний на хирургическую тактику, отличную от указанных альтернативных вариантов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА По степени тяжести клинических проявлений выделяют 3 стадии По степени тяжести клинических проявлений выделяют 3 стадии (К. С. Симонян, 1971): реактивная (до 24 час); реактивная (до 24 час); токсическая (24-72 час); токсическая (24-72 час); терминальной (свыше 72 час). терминальной (свыше 72 час).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА По характеру экссудата выделяют: По характеру экссудата выделяют: серозный, серозный, серозно-фибринозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, фибринозно-гнойный, гнойный, гнойный, гнилостный. гнилостный.

Положение с классификацией распространенного перитонита по тяжести значительным образом изменилось и стало обретать конкретную ясность после введения в клиническую практику понятия об абдоминальном сепсисе. Индуцирующим фактом для формирования обновленного подхода к идентификации клинической тяжести перитонита послужило распространение в ведущих клиниках мира клинической классификации сепсиса, принятой на Согласительной конференции в Чикаго в 1991 г. по предложению R. C. Bone с соавт. Конференция утвердила 4 согласованных признака системной воспалительной реакции (SIRS). Наличие двух из четырех признаков SIRS при установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса предлагалось расценивать как комплексный признак сепсиса. Дополнение этого признака синдромом полиорганной недостаточности определялось как тяжелый сепсис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии ниже 90 мм рт.ст. оценивалось как признак терминальной фазы сепсиса, выражающейся в септическом шоке.

Критерии диагностики сепсиса и септического шока Определения Клинико-лабораторные признаки Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) Характеризуется двумя или более из следующих признаков: температура тела >38 о С или 38 о С или 90/мин ЧСС >90/мин ЧД >20/мин ЧД >20/мин лейкоциты крови > /л или 10% лейкоциты крови > /л или 10% Сепсис системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов Наличие очага инфекта и двух или более признаков SIRS Тяжелый сепсис Сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии Септический шок Тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией, не устраняемой инфузионной терапией

Таким образом, взамен градации распространенного перитонита по тяжести в зависимости от фазы его патогенеза (реактивной, токсической или терминальной) в последние годы утверждается иная градация по фазам: перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонит с отсутствием признаков сепсиса, перитонеальный (абдоминальный) сепсис, перитонеальный (абдоминальный) сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, тяжелый перитонеальный сепсис, септический шок. септический шок.

Этиология Тип перитонитаЭтиологияВиды ПервичныйGram-negativeE.coli (40%) K. pneumoniae (7%) Pseudomonas species (5%) Proteus species (15%) Streptococcus species (15%) Staphylococcus species (3%) Anaerobic species (

Этиология Тип перитонитаЭтиологияВиды ВторичныйGram-negativeE. coli, Enterobacter species Klebsiella species Proteus species ВторичныйGram-positiveStreptococcus species Enterococcus species ВторичныйAnaerobicBacteroide fragilis Other: Bacteroides species Eubacterium species Clostridium species Anaerobic Streptococcus species

Этиология Тип перитонитаЭтиологияВиды ТретичныйGram-negativeEnterobacter species; Pseudomonas species ТретичныйGram-positiveStaphylococcus species ТретичныйFungalCandida species

Патогенез

Патогенез Допустимо условное выделение в изложении патогенеза перитонита четырех аспектов, которые тесно взаимосвязаны: механизмы отграничения патологического процесса в полости брюшины; механизмы отграничения патологического процесса в полости брюшины; иммуногенез при перитоните; иммуногенез при перитоните; патогенез нарушения висцеральных функций; патогенез нарушения висцеральных функций; эндотоксикоз при перитоните. эндотоксикоз при перитоните.

Клиника и диагностика перитонита Клинические признаки перитонита определяются, во-первых, локализацией первичного источника процесса, а, во-вторых, местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине. Клинические признаки перитонита определяются, во-первых, локализацией первичного источника процесса, а, во-вторых, местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине.

Клиника и диагностика перитонита Клиническая картина острого вторичного распространенного перитонита складывается из: болевого синдрома, болевого синдрома, физикальных признаков распространенного воспаления брюшины (симптомов ее раздражения, свободной жидкости в брюшной полости), физикальных признаков распространенного воспаления брюшины (симптомов ее раздражения, свободной жидкости в брюшной полости), нарастающего пареза кишечника, а также из признаков обезвоживания тканей (сухости языка и видимых слизистых, снижение эластичности кожных покровов), нарастающего пареза кишечника, а также из признаков обезвоживания тканей (сухости языка и видимых слизистых, снижение эластичности кожных покровов), прогрессирующего эндотоксикоза (тахикардии, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, токсической энцефалопатии). прогрессирующего эндотоксикоза (тахикардии, лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево, токсической энцефалопатии).

Клиника и диагностика перитонита При осмотре обращается внимание на вынужденное положение больного - на боку, с приведенными к животу коленями. В запущенных случаях отмечается « Facies Hyppocratica ». При осмотре живота может выявляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует. При пальпации живот напряжен, болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенкого, Раздольского положительны. При осмотре обращается внимание на вынужденное положение больного - на боку, с приведенными к животу коленями. В запущенных случаях отмечается « Facies Hyppocratica ». При осмотре живота может выявляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует. При пальпации живот напряжен, болезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенкого, Раздольского положительны. Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксикозом. В зависимости от степени выраженности последнего, это могут быть классические признаки системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, в том числе и септического шока. Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией, эндотоксикозом. В зависимости от степени выраженности последнего, это могут быть классические признаки системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности, в том числе и септического шока.

Диагностика Дивертикулез толстой кишки с перфорацией

Диагностика Свободный газ под правым куполом диафрагмы Множественные горизонтальные тонкокишечные жидкости

Предоперационная подготовка Общепризнано, что у абсолютного большинства пациентов сроки подготовки к операции не должны превышать полутора-двух часов. При этом с учетом некоторых индивидуальных различий в зависимости от возраста больных, массы тела (которая определяется ориентировочно), наличия сопутствующих заболеваний общая схема предоперационной подготовки должна включать: струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности - капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до мл, желательно под контролем ЦВД; струйное (при наличии сердечно-легочной недостаточности - капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до мл, желательно под контролем ЦВД; введение мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости; введение мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за минут до начала операции; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за минут до начала операции; коррекцию центральной и периферической гемодинамики. коррекцию центральной и периферической гемодинамики.

Задачи оперативного вмешательства Оперативное вмешательство при распространенном (разлитом) перитоните предусматривает выполнение следующих основных задач: устранение источника перитонита; устранение источника перитонита; интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости; интраоперационную санацию и рациональное дренирование брюшной полости; создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде; создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде; дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза; дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза; создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям). создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов (по специальным показаниям).

Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ре­визии и санации всех отделов брюшной полости. Наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ре­визии и санации всех отделов брюшной полости. После вскрытия брюшины по возможности полно удаляется патологическое содержимое - гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращается на места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. После вскрытия брюшины по возможности полно удаляется патологическое содержимое - гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Особое внимание обращается на места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие лапаротомной раны с помощью П-образных швов с последующим дозированным их сведением для профилактики развития синдрома абдоминального компартмента

Вакуумная повязка – вид сверху (A) и в поперечной плоскости (B). Это сэндвич из 3 слоев. Внутренние органы покрыты слоем полиэтилена, средний слой впитывающее хирургическое полотенце, и внешний слой представленный клеющейся пленкой. Дренажи располжены в среднем слое.

Послеоперационный перитонит: санация ОБП, временное закрытие лапаротомной раны с помощью пленки из ПВХ (методика «сэндвич») при развитии синдрома абдоминального компартмента

Применение вакуумного устройства

Реконструкция контаминированного абдоминального дефекта биологическим протезом (acellular dermal matrix) подшитым к фасции. Грануляционная ткань прорастает сквозь биологический протез соединяя его с раной

Травма ОБП: тампонада источника кровотечения, выведение боковой колостомы и быстрое закрытие лапаротомной раны с помощью цапок при нестабильности пострадавшего

Послеоперационные осложнения Эвентерация (расхождение срединной раны) Послеоперационная полиорганная недостаточность Кишечные свищи Кровотечения Персистирующий абдоминальный сепсис Боковая ретракция с образованием обширного дефекта и др.