Проблемы сохранения физической и психической целостности при медико-биологических вмешательствах Этические проблемы оказания психиатрической помощи

«Психиатрия" (от греч. "psyche" - душа, "iatros" - врач) Имеет дело с личностью, вступает в сферу обыденных человеческих отношений. Исходит из условности границы между нормой и патологией, обращаясь к исследованию пограничных состояний. Использует недостаточно определенные диагностические критерии, изменчивые методологические подходы, что порождает возможность постановки диагноза под давлением социальных обстоятельств или субъективных убеждений. Диагноз психического расстройства имеет «стигматизирующий характер». Функционирует одновременно как отрасль медицинской науки, создающая концепции о сущности, границах психической патологии, целях и методах психиатрического вмешательства, и как социально ориентированная отрасль здравоохранения. Именно социальная ориентированность психиатрии превращает ее в предмет острой борьбы общественных мнений, социальных, этических, правовых концепций. Особенности психиатрии

До конца XVIII отношение к психически больным в Западной Европе было по преимуществу полицейским. Отношение к помешанным как к больным людям начинает устанавливаться почти одновременно во Франции и в Англии - в конце XVIII в. Филиппа Пинель ( ) – основоположника общественной и клинической психиатрии во Франции. Джон Конолли ( ) – английский психиатр предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. В начале XIX в. психиатрия стала развиваться как самостоятельная естественнонаучная клиническая дисциплина. Большое влияние на успешное развитие психиатрии с середины XIX в. оказали эволюционная теория Ч. Дарвина и учение о рефлексе, разработанное русскими физиологами И.М. Сеченовым и И.П. Павловым. Влияние философских течений. Германия: школа "психиков", которые определяли психические заболевания как результат злой воли или греховности человека, школа – "соматиков», которые рассматривали психические заболевания как болезнь тела, то есть материальной оболочки души. Патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины XX в. Патернализм и антипатернализм в истории психиатрии

50-е гг. XX в. США - политика деинституционализации психически больных –антигоспитальное движение. Следствия антигоспитального движения: массовое закрытие государственных психиатрических больниц, рост числа бездомных и бродяг; рост случаев регоспитализации; неспособность обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. 60-е годы ХХ века Европа, США - движение антипсихиатров: "психических болезней" не существует, а имеют место «микросоциальные кризисные ситуации» е ХХ века - социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. Специфика и сложность психиатрии состоит в том, что не всегда существует возможность применения патернализма или антипатернализма в «чистом виде». Патернализм и антипатернализм в истории психиатрии

Добровольная психиатрическая помощь предполагает как свободу выбора, так и свободу действий пациента при обращении к врачу-психиатру. Недобровольная госпитализация – «особый случай» Принцип добровольности при оказании психиатрической помощи

1. Субъект принятия решения А) компетентный - способность воспринимать информацию, представляемую врачом; способность реалистически оценивать свое состояния, степень риска, преимущества и альтернативы предлагаемой помощи; способность сделать выбор, основанный на разумных мотивах, осознавать их возможные последствия. Б) информированный - в доступной для него форме и с учетом его психического состояния получил информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах В) обладающий правом на отказ от медицинского вмешательства. Условия оказания помощи на основании принципа добровольности

2. Содержание и форма выражения решения. 3. Отсутствие принуждения или обмана. Насилием считается причинение пациенту физических или душевных страданий с целью принуждения его к даче согласия. Угроза представляет собой психическое воздействие на волю пациента посредством причинения ему какого-либо вреда в будущем, если он не дает согласия на психиатрическое вмешательство. Обман - это умышленное введение пациента в заблуждение с целью получения его согласия. 4. Наличие адекватной информации. В чем состоит расстройство его психического здоровья; Что представляет собой рекомендуемое лечение (методы, цель, этапы, продолжительность, наличие альтернатив); Каковы преимущества лечения (ожидаемая польза) и недостатки (риск побочных эффектов и осложнений); Информация должна быть правдивой, доступной для понимания, не вызывать у пациента негативных реакций (страх, депрессия, агрессия). Условия оказания помощи на основании принципа добровольности

Необходимые и достаточные условия, допускающие госпитализацию определенных категорий душевнобольных без их добровольного согласия (статья 29 Закон РФ «О психиатрической помощи»): 1. речь идет о психопатологических состояниях, которые закон определяет как "тяжелые психические расстройства". 2. предусмотрены случаи, когда обследование и лечение больного возможно только в стационарных условиях (то есть амбулаторное лечение исключено). 3.состояние больного должно иметь хотя бы одну из следующих трех характеристик: а) больной представляет непосредственную опасность для себя или(и) окружающих; б) больной беспомощен, то есть неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; в) психическое состояние больного таково, что оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью. Оказание недобровольной психиатрической помощи

В строгом смысле понятие "недобровольные психиатрические меры" следует отличать от понятия «принудительные меры медицинского характера». В РФ по законодательству, принудительное лечение назначается и проводится по решению суда. Этическим основанием недобровольной помощи является: защита пациентов от опасности, которой они подвергаются вследствие опасности; обеспечение их права на получение адекватной помощи; защита общества от опасных действий психически больных людей. Оказание недобровольной психиатрической помощи

Законом РФ разрешены следующие недобровольные меры: освидетельствование, установление диспансерного наблюдения, госпитализация и лечение в психиатрическом стационаре, применение изоляции. Законом предписывается выбирать те меры, которые при наименьшем насилии достаточны для оказания адекватной помощи больному. Оказание недобровольной психиатрической помощи

В случае отказа больных от оказания психиатрической помощи, необходимость которой очевидна для врача: а) принять отказ, если он исходит от компетентного и информированного субъекта; б) вопреки желанию больного оказывать помощь при наличии законных оснований. Мотивы отказа, при которых отказ, как правило, может быть пересмотрен: недостаточная информированность о состоянии психического здоровья или о протекании болезни, о методике и условиях лечения; нежелание получить «диагноз» психически больного, а также быть на учете у психиатра, подвергаться социальным ограничениям; отрицательное отношение к терапии лекарствами (или к конкретному лекарственному препарату); опасение осложнений и побочных эффектов (особенно если присутствует личный опыт), возникновения зависимости от психотропных препаратов; недоверие к лечащему врачу (к данному врачебному учреждению). Оказание недобровольной психиатрической помощи

Современная норма оказания психиатрической помощи – выбор «наименее ограничительной альтернативы»: «никто не может быть изолирован на срок свыше нескольких дней, обычно же изоляция должна длиться лишь несколько минут или часов». Вред, которым чревата психиатрическая практика: Принуждение. Социальные ограничения и запреты. Отчуждение. Собственно моральный вред, причиняемый душевно­ больным врачами или медперсоналом. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов лечения с побочными действиями. Принцип «не навреди» в психиатрии

"Гавайская декларация" ВПА: Злоупотребления психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному или его близким Злоупотребления психиатрией могут иметь самые разные аспекты: а) «злоупотребление психиатрией» как системой оказания помощи душевнобольным; б) «злоупотребления в области психиатрии» - использование во вред больному или его близким положений, полномочий и способностей врача- психиатра и персонала психиатрических учреждений; в) «злоупотребления психиатра» - правовой и (или) этической оценкой действий психиатра и как врача и как конкретной личности. О злоупотреблениях в психиатрии

Постановка психиатрического диагноза С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы ошибочных врачебных диагнозов: 1.диагностические врачебные ошибки, понимаемые как "добросовестные заблуждения". Не квалифицируются как злоупотребления. 2. случаи, когда ошибочные диагностические заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациентов, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. С учетом подверженности психиатрии влиянию общества и социальных ориентаций необходимо разрабатывать механизмы саморегуляции внутри профессионального сообщества психиатров (кодекс этических правил). А. Злоупотребление психиатрией

«Кодекс профессиональной этики психиатра» 19 апреля 1994 года состоит из 12 статей, касающихся всех сторон деятельности психиатра, например, цель профессиональной деятельности психиатра; принцип непричинения вреда; недопустимость злоупотреблений; информированное согласие; профессиональная независимость психиатра; ответственность за нарушение Кодекса. Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» 1993 год. В его основу положены задачи: · защита прав и законных интересов граждан от необоснованного вмешательства в их жизнь при оказании им психиатрической помощи; · защита лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе; · защита общества от возможных опасных действий психически больных; · защита врачей и медицинского персонала. А. Злоупотребление психиатрией

Б.злоупотребления в области психиатрии необоснованное вмешательство; пассивности или самоустранение. В.злоупотребления психиатра злоупотребление своим профессиональным положением; нарушение принципа конфиденциальности. Б. Злоупотребления в области психиатрии В. Злоупотребления психиатра

имеет дело и с больными, и с психически здоровыми люди, и с людьми с пограничной патологией; психиатр несет уголовную ответственность за отказ или уклонение от дачи заключения, за заведомо ложное заключение и разглашение результатов освидетельствования; в судебо-психиатрической экспертизе у врача и подэкспертного могут быть разные цели. Цель судебно-психиатрической экспертизы: определение психического состояния обвиняемого, может ли он отдавать себе отчет в своих действиях, руководить ими в момент предполагаемого совершения уголовно-наказуемого деяния или же о способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значения для дела, и давать о них правильные показания (экспертиза свидетелей и потерпевших), а также о способности понимать значение своих действий или руководить ими (экспертиза в гражданском процессе). Этика врача в судебной психиатрии: специфика

1964 год Хельсинская декларация: допускала исследования терапевтического характера при получении согласия от законного представителя пациента дополнение к Хельсинской декларации: допускала и исследования в чисто научных целях при согласии родственников. Особенности проведения экспериментов на душевнобольных пациентах

1996 год: «Конвенция о защите чести и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины» предусматривает наличие письменного разрешения на участие со стороны их законных представителей, органов власти или учреждений, определенных на то законом. ожидаемые результаты исследования должны предполагать прямой благоприятный эффект для здоровья испытуемых; аналогичные исследования с сопоставимой эффективностью не могут быть проведены на тех, кто способен дать согласие; если сам испытуемый не возражает против участия в исследовании. В исключительных случаях Конвенция разрешает проведение исследований, не рассчитанных на непосредственный благоприятный эффект для испытуемого, но только если это сопряжено с минимальным риском и неудобствами для него, а само исследование направлено на получение результатов, которые могут быть полезными как для состояния здоровья данного индивида, так и лиц, находящихся в той же возрастной категории и в аналогичном состоянии. Особенности проведения экспериментов на душевнобольных пациентах

В Законе об "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" данная проблема просто упущена. В Законе РФ "О психиатрической помощи" говорится, что в отношении пациентов, которые проходят принудительное лечение, а также помещенных в стационар в недобровольном порядке, проведение испытаний медицинских средств и методов не допускается (ст. 11). Особенности проведения экспериментов на душевнобольных пациентах