ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ (ГЭРБ) Кашкина Е.И., проф., д.м.н. Саратовский медицинский университет

Диагностика В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия типичных клинических проявлений. Однако для ее верификации требуется проведение эндоскопического исследования. При эндоскопически позитивной ГЭРБ выявляются гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода, ее эрозии и язвы. Для рефлюкс-эзофагита при эндоскопически негативной ГЭРБ характерно отсутствие эндоскопических признаков.

Эндоскопическое исследование должно сопровождаться проведением прицельной биопсии слизистой оболочки пищевода с дальнейшим гистологическим исследованием биоптата. При выявлении пищевода Баррета гистохимически удается обнаружить, что эта патология является истинной метаплазией, а не просто попаданием клеток слизистой оболочки желудка в пищевод.

24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики ГЭРБ и рассматривается как "золотой стандарт". Это исследование позволяет получить достоверную количественную информацию о степени ацидификации пищевода и сопоставить эпизоды рефлюкса с теми или иными воздействиями на пациента (прием лекарств, курение и др.). Однако его проведение необязательно при наличии характерных клинических признаков ГЭРБ.

Более доступным методом диагностики ГЭРБ является ее верификация при помощи зондирования с использованием метиленового синего. Больному через тонкий желудочный зонд в желудок вводится краситель (3 капли 2% раствора на 300 мл кипяченой воды), далее зонд промывают физиологическим раствором и подтягивают чуть проксимальнее кардии и шприцем отсасывают содержимое пищевода. Проба считается положительной при окрашивании содержимого пищевода в синий цвет.

Дифференциальная диагностика Учитывая особенности клинической картины ГЭРБ, данное заболевание должно быть включено в круг дифференциально- диагностического поиска при наличии у больного кардиалгий, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику между ГЭРБ и функциональной диспепсией, сопровождающей хронический гастрит.

Хронический гастрит с синдромом диспепсии - это заболевание, характеризующееся наличием симптомов желудочной диспепсии, сочетающихся с воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка с нарушением процессов клеточной регенерации. В зависимости от преобладания в клинической картине заболевания тех или иных симптомов выделяют: язвенноподобный, дискинетический и неспецифический типы неязвенной диспепсии.

Рефлюксоподобный тип диспепсии, для которого характерны изжога, жгучие боли в области мечевидного отростка грудины, в настоящее время, считают начальной стадией ГЭРБ. Основное значение в развитии неязвенной диспепсии при хроническом гастрите имеет нарушение моторной функции желудка и денадцатиперстной кишки. Наличие у больных клинических признаков диспепсии, в отличие от тех лиц, у которых ее симптомы не обнаруживаются, характеризуется замедлением эвакуации из желудка, развитием антральной гипокинезии, нарушением перистальтической активности желудка, изменением его способности к аккомодации.

В отличие от ГЭРБ, при которой ведущим клиническим признаком является диспепсия, для хронического гастрита более характерны боль и нарушения моторики. В ряде случаев боль может отсутствовать и тогда ее эквивалентом служит дискомфорт в эпигастральной области. Боль или дискомфорт в подложечной области чаще имеют распространенный характер, носят периодический или постоянный характер. Для дискинетического синдрома характерны чувство переполнения после еды в эпигастрии, раннее насыщение, тошнота, рвота, отрыжка.

Хронический гастрит с синдромом диспепсии диагностируется на основании исключения других заболеваний органов пищеварения, которое базируется на данных лабораторно- инструментальных методов исследования. Основными методами обследования больного с диспепсическими симптомами являются: общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой желудка для гистологического ее изучения или выявления Helicobacter Pilori.

Лечение Лечение ГЭРБ должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Залогом успешного лечения является изменение стиля жизни пациентов. Необходимо исключить курение, поскольку оно снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, замедляет пищеводный клиренс и тем самым увеличивает продолжительность контакта слизистой нижней части пищевода с кислотой. При наличии ожирения усилия должны быть направлены на снижение массы тела.

Для уменьшения выраженности рефлюкса следует поднимать головной конец кровати, причем приподнятой должна оказаться вся верхняя часть тела. Необходимо помнить, что приподнимать лишь голову нецелесообразно, так как это приведет к повышению внутрибрюшного давления и усугублению рефлюкса. Следует объяснить пациентам,что, по возможности, они должны избегать приема лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты ), а также вызывающих воспаления слизистой оболочки (нестероидные противо- воспалительные препараты, доксициклин, хинидин).

Базисное медикаментозное лечение ГЭРБ включает использование прокинетических препаратов как в виде монотерапии, так и в сочетании с антисекреторными средствами. Прокинетики эффективны как в плане купирования клинической симптоматики, так и устранения воспалительных изменений слизистой пищевода. Прокинетики, применяющиеся для лечения ГЭРБ, включают домперидон (мотилиум) и цизаприд (координакс).

Домперидон оказывает блокирующее действие на периферические дофаминовые рецепторы желудка и двенадцатиперстной кишки. Он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, стимулирует сократительную способность желудка и препятствует его релаксации, улучшает гастродуоденальную координацию, предупреждая дуоденально-гастральный рефлюкс. Противопоказаниями к его использованию являются гиперчувствительность, пролактин- секретирующая опухоль гипофиза, желудочно-кишечное кровотечение, механическая обструкция или перфорация желудка.

Цизаприд, в отличие от мотилиума, усиливает сократительную способность пищевода и повышает тонуснижнего пищеводного сфинктера, стимулируя освобождение ацетилхолина за счет активации серотониновых рецепторов, локализованных в нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта. Он обладает прокинетическим влиянием как на верхние, так и на нижние отделы желудочно-кишечного тракта.

В виде симптоматического средства могут быть включены антисекреторные средства. Антациды иН2-блокаторы гистаминовых рецепторов могут использоваться при небольшой выраженности эзофагита. В этом случае возможно также применение алгинатов (топалкана), препаратов, содержащих алгиновую кислоту. Влияние алгинатов двоякое: во-первых, они обладают кислотонейтрализующими свойствами, во-вторых, попадая в пищевод, они образуют защитную пленку, оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

При значительных изменениях слизистой оболочки пищевода препаратами выбора должны быть блокаторы протонной помпы. Среди лекарственных средств этой группы используются омепразол, лансопразол, пантопразол и др. Одним из наиболее эффективных препаратов этого ряда является лансопразол (ланзап). Ланзап является бензимидазольным производным, ингибирующим Н+, К+ АТФ-азу в париетальных клетках желудка, энзима, катализирующего финальный этап секреции соляной кислоты, что приводит к торможению выработки соляной кислоты в ответ на все известные стимулы.

Лечение ГЭРБ назначается в зависимости от степени тяжести заболевания. Базисным является использование прокинетиков - в основном домперидона по 10 мг 4 раза в день. 1. При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней дополнительно к прокинетикамнеобходимо назначить антациды 3 раза в день после еды через 1 час и непосредственно перед сном или алгинаты.

2. Наличие рефлюкс-эзофагита степени А требует назначения Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов на 6-8 недель до полного исчезновения симптомов болезни.

3. При рефлюкс-эзофагите степени В дополнительно назначают: а) Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов в высоких дозах (квамател, фамотидин, ульфамид и др. аналоги) по 40 мг 2 раза в день, или (что более эффективно) б) блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день или лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшают в 2 раза. Курс лечения продолжается не менее 8 недель.

4. При рефлюкс-эзофагите степени C-D дополнительно используют блокаторы протонной помпы: омепразол по 20 мг 2 раза в день, однако более эффективно назначение ланзапа по 30 мг 2 раза в день в течение 8 недель. При необходимости поддерживающей терапии ланзап применяется по 30 мг 1 раз в день.

При неэффективности адекватной терапии, а также при осложненном течении заболевания (рецидивирующие кровотечения, пептические стриктуры пищевода, наличие синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени), необходимо ставить вопрос об операции. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения ГЭРБ является фундопликация.

Профилактика ГЭРБ состоит в наблюдении, выработке диетических рекомендаций и стиля жизни больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, женщин в период беременности, после кардиодилятации у больных с ахалазией кардии.