ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ребров А.П., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского медицинского университета

Бронхиальная астма является одной из актуальных проблем медицины. Для этого заболевания характерно неуклонное прогрессирование процесса с возможным развитием летального исхода. Летальность от бронхиальной астмы продолжает расти, каждый год от астмы в США погибают более 5000 человек. И если в 1978 г. число смертельных случаев от бронхиальной астмы в США составило 0,9 на 100 тыс. населения, то в 1995 г. эта цифра увеличилась более чем в 2 раза (2,1 на 100 тыс. населения). Основной причиной обращения за экстренной медицинской помощью является развитие тяжелого обострения астмы.

Под обострением бронхиальной астмы понимают эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов. Обострения характеризуются прогрессивным нарастанием бронхиальной обструкции, которую оценивают по изменению объема форсированного выдоха за 1 сек. (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также повышением вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя. Эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения астмы, чем клинические симптомы.

Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы 1. Легкое обострение: физическая активность сохранена, одышка при ходьбе, разговорная речь - предложения, больной может быть возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания обычно не участвует, свистящих хрипов при аускультации легких немного, обычно в конце выдоха, частота сердечных сокращений менее 100 в минуту, парадоксальный пульс отсутствует или менее 10 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика более 80 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений,

2. Среднетяжелое обострение: физическая активность ограничена, одышка при разговоре, разговорная речь - фразы, больной обычно возбужден, частота дыхания увеличена, вспомогательная мускулатура в акте дыхания чаще всего участвует, при аускультации легких - громкие, в течение всего выдоха свистящие хрипы, частота сердечных сокращений в минуту, может быть парадоксальный пульс мм рт.ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений (по рекомендациям экспертов ЕРR процентов), Ра кислорода более 60 мм рт.ст., Ра углекислого газа менее 45 мм рт.ст., Sa кислорода процентов.

3.Тяжелое обострение: физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, разговорная речь - отдельные слова, больной возбужден, частота дыхания более 30 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда, при аускультации легких - громкие, в течение вдоха и выдоха свистящие хрипы, частота сердечных сокращений более 120 в минуту, парадоксальный пульс более 25 мм рт. ст., пиковая скорость выдоха (ПСВ) после приема бронхолитика менее 60 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений (по рекомендациямЕРR-2 менее 50 процентов) или 100 литров в минуту или ответ длится менее 2 часов,

4. Жизнеугрожающее обострение: физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, разговорная речь отсутствует, расстройство сознания (оглушенность или сопор, может быть кома), частота дыхания увеличена или уменьшена, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания- пародоксальные торако- абдоминальные движения, при аускультации легких свистящие хрипы отсутствуют, дыхание поверхностное, "немое" легкое, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса свидетельствует о мышечном утомлении, пиковая скорость выдоха после приема бронхолитика менее 33 процентов от должных или индивидуально наилучших для больного значений,

Тактика лечения бронхиальной астмы определяется этапом, на котором оно проводится: дом, "скорая помощь", стационар. Алгоритм терапии обострения бронхиальной астмы независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов:

При осмотре обращают внимание на наличие у пациента признаков, свидетельствующих о развитии тяжелого или жизнеугрожающего обострения астмы - нарушения сознания, выраженной одышки, из-за которой больной произносит только отдельные слова или короткие фразы, участия в дыхании вспомогательных мышц, бледности, цианоза, отсутствия дыхательных шумов при аускультации, подкожной эмфиземы, парадоксального пульса более 25 мм рт. ст. (при неотложных состояниях парадоксальный пульс определяют по первому тону Короткова на высоте вдоха и на глубине выдоха - если разница составляет более 12 мм рт.ст., то парадоксальный пульс считается положительным),

Алгоритм терапии легкого обострения бронхиальной астмы на этапе "амбулаторная помощь - скорая помощь" В случае, если по критериям состояние больного оценивается как легкое (ПСВ больше 80% от должногоили индивидуально лучшего значения через 20 минут после ингаляции 400 мкг бета 2- агониста короткого действия через спейсер или 2,5 мг через небулайзер, нет свистящего дыхания или одышки, эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа). В случае легкого обострения больной может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых двоих-троих суток).

Алгоритм терапии среднетяжелого обострения на этапах "амбулаторная помощь- скорая помощь" В случае, если по критериям состояние больного оценивается как среднетяжелое (ПСВ более 50%, но менее 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции 400 мкг бета 2-агониста короткого действия через спейсер или 2,5 мг через небулайзер), пациент: 1. Продолжает ингаляции бета 2-агонистов через небулайзер (2,5 мг) или дозированный ингалятор со спейсером большого объема (400 мкг) трижды в течение часа. 2. Назначают системные стероиды (30-60 мг однократно).

Алгоритм терапии тяжелого обострения на этапах "амбулаторная помощь - скорая помощь - стационар" Если в течение еще одного часа при среднетяжелом обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, если исходно или после первого часа терапии делается заключение о наличии у больного тяжелого обострения *, то больной должен немедленно обратиться за медицинской помощью и должен бытьгоспитализирован в пульмонологическое или реанимационное отделение.

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат: 1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа. 2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы. 3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе. 4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания.

Лечение обострения в условиях стационара. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые минут. Мониторирование состояния больного включает: 1. Оценку клинических симптомов 2. Определение ПСВ или ОФВ1 3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92% 4. Определение кислотно-основного состояния 5. Определение содержания калия в сыворотке крови 6. ЭКГ 7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

При первичном осмотре больного необходимо: 1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ. 2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы. 3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОА) в анамнезе. 4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%. Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС. Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются: 1. Неэффективность применения бета-агонистов короткого действия. 2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшегопациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки).

Если через минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации. Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются: 1. Тяжелое обострение бронихальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов). 2. Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

Терапия в отделении реанимации: 1. Кислородотерапия. 2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов). 3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально. 4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.). 5. Возможно введение парентеральных бета- агонистов. 6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ): 1. Обязательные - нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца. 2. Необязательные - нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Критерии перевода из отделения реанимации: 1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы). 2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.

Выписка из стационара. Больному следует назначить препараты, рекомендуемые при выписке, по крайней мере за пациента из стационара. При этом необходимо убедиться, что это лечение контролирует течение заболевания: 1. Необходимость в использовании ингаляционных бета 2-агонистов короткого действия не чаще, чем через каждые 4 часа. 2. Нормальная физическая активность пациента. 3. Больной не просыпается по ночам или в ранние утренние часы. 4. Данные клинического обследования нормальные или близкие к нормальным.

Таким образом, современная диагностика и терапия обострений бронхиальной астмы включают в себя оценку тяжести состояния больных с использованием показателей бронхиальной проходимости, назначение бета 2-агонистов и холинолитиков, вводимых через небулайзер или через дозированный ингалятор со спейсером большого объема, вместо эуфеллина в качестве средства первой линии для купирования бронхиальной обструкции. Хочется надеяться, что широкое внедрение этих методов в клиническую практику позволит повысить эффективность лечения обострений бронхиальной астмы.