Основы расследования вспышек Karin Galil, MD MPH Центры по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) Атланта, Джорджия

План Установление вспышки Расследование вспышки Интерпретация результатов Организация мер по контролю Сообщение о результатах

Распознавание возможных вспышек Что такое вспышка ? Как можно обнаружить вспышки ? Почему следует активно выявлять вспышки ?

Вспышка: определение Превышение фонового уровня частоты встречаемости осложнения или заболевания Одно редкое событие Например, хирургическая раневая инфекция, вызванная стрептококком группы А Множественные эпизоды часто встречающегося заболевания Например, хирургические раневые инфекции, вызванные MRSA (метициллин-резистентным S.aureus)

Фоновая частота заболеваемости Постоянное эпидемиологическое наблюдение Определение относительных показателей сравнение внутри учреждений и между ними Тенденции Требуются общепринятые и широко распространенные определения случая Ретроспективный обзор данных

Подводные камни при оценке показателей Определения случая Числитель Иное определение повышение или понижение числа Популяция риска Знаменатель Иное определение повышение или понижение частоты

Кто распознает потенциальные вспышки ? Рутинное наблюдение Инфекционный контроль Данные регистрации Медицинский персонал Лабораторный персонал

Поводы к расследованию Контроль вспышки Расширение знаний Возбудитель Факторы риска приобретения заболевания Передача Эпидемиология

Кластеры, заставляющие предположить нозокомиальное распространение Похожие случаи в одном отделении или среди схожих пациентов Случаи ассоциированы с инвазивным устройством Та же инфекция у медработников и пациентов Типичный нозокомиальный возбудитель Множественно резистентный Оппортунистический

Определение факторов риска заболевания Известные факторы риска внутрибольничных инфекций: Инвазивные устройства Тяжесть основного заболевания Факторы окружающей среды В особенности для иммунокомпромиссных пациентов (например, аспергиллез)

Организация мер по контролю Немедленное принятие мер по контролю может понадобиться до завершения или даже до начала расследования Простые: напр., улучшение обработки рук Сложные: когортная изоляция, закрытие отделения, приостановка использования устройства или продукта

До расследования Сотрудничество Весь задействованный персонал и администрация Возможности лаборатории Определение чувствительности к антимикробным препаратам, типирование (молекулярные и не молекулярные методы) Ресурсы Человеческие, материальные, руководитель расследования, статистик

Расследование Определение «случая» Выявление случаев Подтверждение вспышки Просмотр историй болезни Описательная эпидемиология Выдвижение гипотезы Проверка гипотезы Анализ данных Сообщение о результатах

Определения случая Рабочее определение случая Контингент, место, время Клинические, лабораторные или диагностические данные Подтвержденные и вероятные случаи По ходу расследования определение случая обычно меняется

Пример: Определение случая Случай заболевания туберкулезом, вызванным мультирезистентной M.tuberculosis, получил следующее определение: любой пациент в больнице X с диагнозом активной формы туберкулеза, выявленный с 1 января по 31 декабря 1999 г.; выделенный возбудитель устойчив по крайней мере к изониазиду и рифампицину

Активное выявление случаев Используйте определение случая для поиска других случаев в изучаемой популяции Большая изучаемая популяция: выписные диагнозы, журналы микробиологической лаборатории, данные приемного отделения, использование методов диагностики Небольшая популяция (отделение или больница): просмотрите истории болезни всей когорты

Список случаев ИмяВозрастПолОтделе- ние Начало заболева- ния Исход

Подтверждение вспышки Вычислите фоновую частоту заболеваемости Сравните показатели при вспышке с фоновыми Определите периоды времени от инкубационного периода до последнего случая (или до настоящего времени)

Отношение показателей = частота заболеваемости за период вспышки частота заболеваемости в фоновом периоде

Псевдоэпидемии Кластеры положительных культур от пациентов без признаков заболевания Впечатление роста кол-ва случаев инфекции Новая или улучшенная методика наблюдения Другие методы лабораторных исследований

Описательная эпидемиология Список случаев (контингент, место, время) Демографическая информация («паспортные» данные) Клиническая информация Эпидемическая кривая Точечный источник Последовательное заражение

Вспышка с точечным источником Более короткая продолжительность Резко выраженный пик в эпидемической кривой Быстрое утихание Может разрешиться без вмешательства

Эпидемическая кривая: Вспышка с точечным источником

Эпидемическая кривая: Контаминированный продукт Кол-во пациентов с абсцессом N=87

Инфекции кровотока и пирогенные реакции Внешняя контаминация Инфекция кровотокаПирогенная реакция

Заражение от человека к человеку или Контаминированное оборудование Плохая техника контроля инфекции либо контаминированное оборудование для работы с пациентами Высокая продолжительность Может не разрешиться без вмешательства Если затронуты и медработники и пациенты, постройте графики совместно и по отдельности для определения пути передачи

Диагностические ключи Местонахождение Tb кожная проба, связанная с поликлиникой, обслуживающей пациентов, зараженных ВИЧ движение воздуха Характеристики пациентов Пациенты с ослабленной иммунной системой Пациенты определенного возраста Пациенты с одинаковым заболеванием или одинаковой назначенной процедурой

Гипотезы Чем вызвана вспышка ? Имеющиеся данные о вспышке Публикации Мнение экспертов Проверка гипотезы

Эпидемиологические исследования Исследования случай-контроль Случаи : заболевание Контроли : та же потенциальная возможность экспозиции, что и для случаев Когортные исследования Когорты отбираются в связи с наличием экспозиции

Исследования случай-контроль Преимущества: небольшое количество случаев, лучше для изучения редких болезней, болезней с длительным латентным периодом, множественных экспозиций Недостатки: предвзятость отбора и ответа; не очень годится, если экспозиция редка; невозможно измерить инцидентность (отношение преобладаний (OR) вместо относительного риска (RR) )

Когортные исследования Преимущества: можно изучать редкие экспозиции, можно рассчитать показатели инцидентности, меньше вероятность предвзятости отбора Недостатки: осуществимость, не подходит для редких болезней

Сбор данных Полнота: те же данные для изучаемой и контрольной групп Непредвзятость: тот же способ избежать предвзятости

Возможные виды предвзятости Предвзятость отбора Самоотбор Предвзятость диагностики Предвзятость информации Дифференциальная П. и П. классификации (неправильная классификация) Предвзятость ответа

Форма для опроса Разработка вопросника Демографические данные Потенциальные факторы риска Исходы Испытание в работе Заполнить для всех пациентов

Ввод и «очистка» данных Список случаев Статистическая программа EpiInfo, SAS, STATA «Очистка» данных Исправление ошибок

Анализ данных Описательная статистика Одномерный анализ Стратификационный анализ Комплексный анализ

Описательная статистика Крайне необходимый первый шаг Опишите контингент, место, время Опишите частоту всех собранных переменных Ищите ошибки Примите решение относительно проведения дальнейшего анализа на основе этих результатов

. aba+b cdc+d a+cb+dN Экспозиция Да Нет Болезнь ДаНет

Оценка риска OR/RR >> 1 Сильная положительная связь OR/RR = 1 Связи нет OR/RR

Статистическая значимость Доверительные интервалы Включают 1 Исключают 1 Величина p p > 0.05 p

Одномерный анализ: Категорийные переменные Категорийные переменные (да/нет; молодой/старый) Отношение преобладаний* (OR) исследование случай-контроль Относительный риск (RR) когортное исследование * odds ratio: также (со)отношение шансов (прим. перев.)

Отношение преобладаний/ (со)отношение шансов Исследование случай-контроль OR = «шансы» экспозиции для заболевшего по сравнению с «шансами», что не заболевший не был экспонирован к фактору риска OR используется для оценки относительного риска

Отношение преобладаний/ (со)отношение шансов OR = ad / bc

Отношение преобладаний/ (со)отношение шансов ЗаболелиНе заболели Экспони- рованы Не экспо- нированы

Вычисляем отношение преобладаний OR = ad / bc OR = (14)(8) / (7)(5) OR = 3.2

Относительный риск Когортное исследование RR = отношение риска = отношение показателей инцидентности = относительная частота RR = риск заболевания среди экспонированных, отнесенный к риску среди не подверженных воздействию фактора риска

Относительный риск RR = a(c+d) / c(a+b)

Доверительные интервалы Выборка Оценка OR или RR 95% доверительные интервалы - если мы многократно производим выборку, наша оценка окажется в этих границах в 95% всех случаев Поправка на наличие пределов популяции

Статистические тесты для таблиц 2x2 Критерий хи-квадрат Точный критерий Фишера - если значение в какой-либо из клеток

Оценка риска и уровень значимости (p) OR or RR – направление и сила связи >>1: сильная связь = 1 : связи нет

Одномерный анализ: Непрерывные переменные Непрерывные переменные (напр., возраст, кровяное давление) Распределение Нормальное (колоколообразная кривая) Средняя величина и стандартное отклонение Не нормальное Медиана и размах

Стратификационный анализ Простой стратификационный анализ Контроль одной переменной Логистические/линейные регрессионные модели Одновременный контроль нескольких переменных Контроль искажающего действия* третьих переменных и модификации эффекта Нелинейные зависимости * confounding

Микробиологические исследования Предупредите лабораторию: необходимо сохранять все образцы, а также положительные культуры Типирование организмов Определение вида Биотипирование Тестирование на антимикробную чувствительность Продвинутые методы типирования (серотипирование, анализ плазмид, фаготипирование, изоэнзимный электрофорез, генетическое типирование

Исследование факторов окружающей среды Связаны ли со вспышкой неодушевленные предметы? Были ли случаи инфекции сосредоточены в одном месте? Примите во внимание инфицированные приборы, медикаменты/продукты, движение воздушных потоков

Интерпретируйте результаты Имеется ли ассоциация ? Обладает ли она статистической значимостью ? Была ли предвзятость исследования ? Правдоподобны ли результаты ? Предшествовало ли воздействие фактора риска исходу ? Совместимы ли результаты с другими исследованиями ? Присутствует ли зависимость доза-ответ?

Купирование вспышки Стандартные меры по контролю инфекции Руководство по универсальным мерам предосторожности Конкретные указания в отношении оборудования для ухода за пациентами Конкретные меры по пресечению развивающейся эпидемии Ключи - больной, место, время

Оцените меры по контролю Остановили ли эпидемию меры по контролю ? Были ли множественные пути передачи возбудителя ? Были ли меры по контролю приняты надлежащим образом ? Были ли меры по контролю достаточными ?

Примите успешные меры по контролю

Сообщите о результатах Сообщите о результатах всем заинтересованным сторонам Сотрудники больниц, консультанты, учреждения Министерства здравоохранения Контаминированные продукты или устройства - государственным учреждениям, изготовителям Контакты с прессой - специальный представитель

Расследования вспышек: Изобилуют сложностями Требуют времени Несовершенны