ДВС – синдром при кровопотере Подготовила: Турсунова Н.А.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) Синдром ДВС – неспецифическая патология гемостаза, в основе которой лежит рассеянное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и тканях, что вызывает в них глубокие дистрофические изменения с последующим развитием гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагий вследствие коагулопатии потребления Синдром ДВС – неспецифическая патология гемостаза, в основе которой лежит рассеянное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и тканях, что вызывает в них глубокие дистрофические изменения с последующим развитием гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагий вследствие коагулопатии потребления Синонимы ДВС коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, внутрисосудистое свертывание с вторичным фибринолизом, тромбогеморрагическое нарушение потребления Синонимы ДВС коагулопатия потребления, синдром дефибринирования, внутрисосудистое свертывание с вторичным фибринолизом, тромбогеморрагическое нарушение потребления

Этиология Инфекции (генерализованные и септические состояния бактериемия, вирусемия, при септическом шоке в 100% случаев) Инфекции (генерализованные и септические состояния бактериемия, вирусемия, при септическом шоке в 100% случаев) Шок (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, септический и др.) Шок (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, септический и др.) Акушерская патология Акушерская патология Хирургические вмешательства (при злокачественных опухолях, использовании аппаратов искусственного кровообращения, протезировании сосудов и др.) Хирургические вмешательства (при злокачественных опухолях, использовании аппаратов искусственного кровообращения, протезировании сосудов и др.) Терминальные состояния Терминальные состояния Внутрисосудистый гемолиз и цитолиз (несовместимые трансфузии, гемолитические кризы Внутрисосудистый гемолиз и цитолиз (несовместимые трансфузии, гемолитические кризы Гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром ФишераИвенса Гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром ФишераИвенса Злокачественные опухоли Злокачественные опухоли Деструктивные процессы в органах и тканях Деструктивные процессы в органах и тканях Ожоги Ожоги Иммунные и иммунокомплексные болезни (диффузные заболевания соединительной ткани, геморрагический васкулит, гломерулонефриты) Иммунные и иммунокомплексные болезни (диффузные заболевания соединительной ткани, геморрагический васкулит, гломерулонефриты) Аллергические реакции (укусы насекомых, вакцины, медикаменты и др.) Аллергические реакции (укусы насекомых, вакцины, медикаменты и др.) Массивные кровопотери и трансфузии Массивные кровопотери и трансфузии Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами, химическими и растительными веществами Отравления гемокоагулирующими змеиными ядами, химическими и растительными веществами Острые гипоксии Острые гипоксии Гипотермия Гипотермия

Острая кровопотеря Острая кровопотеря представляет собой самое распространенное повреждение организма на всем пути эволюции Острая кровопотеря представляет собой самое распространенное повреждение организма на всем пути эволюции ДВС - синдром осложняет многие тяжелые заболевания и критические состояния, в том числе и массивную кровопотерю ДВС - синдром осложняет многие тяжелые заболевания и критические состояния, в том числе и массивную кровопотерю

Классификация Выделяют 4 стадии синдрома ДВС (Е.П.Иванов, 1991 и др.) Стадия I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов Стадия I – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов Стадия II – переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разноправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах Стадия II – переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разноправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах Стадия III – глубокая гипокоагуляция (вплоть до полного несвертывания крови) Стадия III – глубокая гипокоагуляция (вплоть до полного несвертывания крови) Стадия IV – восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений) Стадия IV – восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений)

Классификация По клиническому течению различают: Острый синдром ДВС, развивающийся внезапно в течение 24 ч Острый синдром ДВС, развивающийся внезапно в течение 24 ч Подострый синдром ДВС, продолжающийся в течение 1-3 недель Подострый синдром ДВС, продолжающийся в течение 1-3 недель Хронический синдром ДВС, продолжающийся более 1 месяца Хронический синдром ДВС, продолжающийся более 1 месяца Латентный синдром ДВС, протекающий без клинических проявлений, диагностирующийся лабораторно Латентный синдром ДВС, протекающий без клинических проявлений, диагностирующийся лабораторно

Схема патогенеза ДВС-синдрома 1 генерализованная активация свертывания; 1 генерализованная активация свертывания; 2 повреждение эндотелия сосудов; 2 повреждение эндотелия сосудов; 3 генерализованная активация тромбоцитов; 3 генерализованная активация тромбоцитов; 4 микротромбы в циркуляции; 4 микротромбы в циркуляции; 5 свертывание; 6 тромбоциты; 7 ПДФ 5 свертывание; 6 тромбоциты; 7 ПДФ

Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Клиника При ясном сознании отмечается заторможенность, на вопросы ответ односложен При ясном сознании отмечается заторможенность, на вопросы ответ односложен Жалобы на сухость во рту Жалобы на сухость во рту Кожа и слизистые бледны, АД снижено, слегка увеличена печень, отмечается вялость перистальтики кишечника, снижен диурез Кожа и слизистые бледны, АД снижено, слегка увеличена печень, отмечается вялость перистальтики кишечника, снижен диурез В легких выслушиваются зоны бронхиального дыхания за счет интерстициального отека В легких выслушиваются зоны бронхиального дыхания за счет интерстициального отека

Гиперкоагуляционная фаза. Лабораторные исследования Укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) Укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) Положительные протамин - сульфатный и этаноловый тесты Положительные протамин - сульфатный и этаноловый тесты Повышение уровня ПДФ Повышение уровня ПДФ Истощение фибринолитической активности Истощение фибринолитической активности Признаки начинающегося потребления факторов свертывания: снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, протромбина Признаки начинающегося потребления факторов свертывания: снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, протромбина В пробирке сгусток образуется, хотя он рыхлый и плохо ретрагирует В пробирке сгусток образуется, хотя он рыхлый и плохо ретрагирует

Гиперкоагуляционная фаза. Лечение Немедленное переливание 1 литра свежезамороженной плазмы в течение мин Немедленное переливание 1 литра свежезамороженной плазмы в течение мин Гепарин внутривенно в начальной дозе 1000 ЕД/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина будет уточнена после анализа коагулограммы) Гепарин внутривенно в начальной дозе 1000 ЕД/час с помощью инфузомата или капельно (суточная доза гепарина будет уточнена после анализа коагулограммы) Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, налоксон, допмин Купирование шока: инфузии кровезаменителей, глюкокортикоидов, налоксон, допмин Антиагрегатная терапия: курантил, трентал Антиагрегатная терапия: курантил, трентал Активация фибринолиза: никотиновая кислота Активация фибринолиза: никотиновая кислота Плазмаферез Плазмаферез Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал

Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Клиника Кровотечение из половых путей и поврежденных сосудов Кровотечение из половых путей и поврежденных сосудов На бледной коже появляются своеобразные венозные стазы, напоминающие трупные пятна На бледной коже появляются своеобразные венозные стазы, напоминающие трупные пятна Систолическое артериальное давление стойко снижено Систолическое артериальное давление стойко снижено Тоны сердца становятся глуше Тоны сердца становятся глуше На ЭКГ может отмечаться снижение зубцов Т На ЭКГ может отмечаться снижение зубцов Т В легких выслушиваются участки дыхания с бронхиальным оттенком В легких выслушиваются участки дыхания с бронхиальным оттенком На рентгенограмме видны облаковидные более или менее симметричные тени - интерстициальный отек, обусловловленый стазом эритроцитов На рентгенограмме видны облаковидные более или менее симметричные тени - интерстициальный отек, обусловловленый стазом эритроцитов Небольшое увеличение печени Небольшое увеличение печени

Гипокоагуляционная фаза. Лечение Обеспечить адекватную подачу кислорода Обеспечить адекватную подачу кислорода Оценить важнейшие жизненные показатели пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основестепень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём Оценить важнейшие жизненные показатели пульс, АД, частота дыхания, уровень сознания и на их основестепень тяжести кровопотери и её ориентировочный объём Пунктировать и катетеризировать вену: Пунктировать и катетеризировать вену: исследование групповой принадлежности исследование групповой принадлежности общий клинический анализ общий клинический анализ биохимические исследование биохимические исследование кислотно-щелочное равновесие кислотно-щелочное равновесие коагулограмма коагулограмма Перелить и течение мин 1 литр СЗП Перелить и течение мин 1 литр СЗП

Гипокоагуляционная фаза. Лечение Переливание раствора кристаллоидов в объёме 1-2 л до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего АД не ниже 60 мм рт. ст. Переливание раствора кристаллоидов в объёме 1-2 л до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего АД не ниже 60 мм рт. ст. При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить переливание СЗП, доведя объём её трансфузии до 2 л При сохранении проявлений гипокоагуляционной кровоточивости продолжить переливание СЗП, доведя объём её трансфузии до 2 л Катетеризировать мочевой пузырь Катетеризировать мочевой пузырь При отсутствии стабилизации - переливание коллоидных растворов При отсутствии стабилизации - переливание коллоидных растворов При общем объёме кровопотери более 2 литров или 30% ОЦК, нестабильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъюнктив и появления загруженности - переливание эритроцитов При общем объёме кровопотери более 2 литров или 30% ОЦК, нестабильности показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъюнктив и появления загруженности - переливание эритроцитов Все растворы переливаются теплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациентки 37'Т Все растворы переливаются теплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациентки 37'Т

Гипокоагуляционная фаза. Лечение Переливание СЗП и эритроцитов (в соотношении 3 к 1) Переливание СЗП и эритроцитов (в соотношении 3 к 1) Переливание концентрата тромбоцитов (при снижении их уровня ниже 50* 109/л и появлении синяков и петехиальной кровоточивости на кожи) Переливание концентрата тромбоцитов (при снижении их уровня ниже 50* 109/л и появлении синяков и петехиальной кровоточивости на кожи) Плазмаферез Плазмаферез Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал Препараты, воздействующие на сосудистый гемостаз: дицинон, адроксон Препараты, воздействующие на сосудистый гемостаз: дицинон, адроксон При переливании более 4 доз эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы со скоростью более 1 дозы за 5 мин показано введение 5мл 10% хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии При переливании более 4 доз эритроцитной массы или свежезамороженной плазмы со скоростью более 1 дозы за 5 мин показано введение 5мл 10% хлористого кальция для предупреждения цитратной интоксикации и гипокальциемии

Оценка тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70кг) Степень тяжести IIIIIIIV Объем кровопотери (мл) 2000 Объём кровопотери (%ОЦК) 40 Пульс 100> 120> 140 АДНорма Снижено Пульсовое давление Норма или повышено Снижено Частота дыхания >40 Почасовой диурез> Отсутствуе т Состояние ЦНСЛегкое возбуждение Возбужде ние Заторможе нность Прекома

Спасибо за внимание!