Проблема выбора адекватного лечения больных ХСН В.В. Якусевич Ярославская государственная медакадемия. Москва. 06 октября 2010 г.

Хроническая сердечная недостаточность – финальный этап сердечно-сосудистого континуума Синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, гиперактивации нейрогрмональных систем и проявляющийся: Синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, гиперактивации нейрогрмональных систем и проявляющийся: одышкой одышкой сердцебиением сердцебиением повышенной утомляемостью повышенной утомляемостью ограничением физической активности ограничением физической активности задержкой жидкости в организме задержкой жидкости в организме

Ситуация в России До сих пор считается легче неоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначить рациональную терапию До сих пор считается легче неоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначить рациональную терапию Россия явно выделяется по длительности нахождения в стационаре больных с декомпенсацией Россия явно выделяется по длительности нахождения в стационаре больных с декомпенсацией

Цели лечения ХСН Устранение симптомов – одышки, отеков, слабости и др. Уменьшение числа госпитализаций Улучшение качества жизни Замедление прогрессирования болезни Предотвращение клинически выраженной декомпенсации Продление жизни

Препараты для лечения ХСН (ВНОК, 2006) ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает Их эффект на клинику, КЖ и прогноз доказан и сомнений не вызывает 1. иАПФ 2. Диуретики 3. Гликозиды 4. БАБ 5. Ант. Альдостерона 6. АРА АДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения 1. Статины 2. Непрямые антикоагулянты при МА ВВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой 1. ПВД 2. БМКК 3. Антиаритмики 4. Аспирин 5. Негликозидные инотропные средства 6. Стероиды 7. Цитопротекторы С

Ингибиторы АПФ – основа терапии ХПН иАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой этиологии и стадии процесса иАПФ показаны всем больным с ХСН. При любой этиологии и стадии процесса иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении ХСН. иАПФ улучшают клиническую симптоматику, КЖ, замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, т.е. позволяют достичь всех пяти целей в лечении ХСН. Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсаций. Эти препараты эффективны от самых начальных, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсаций. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансы на успех и продление жизни пациентов. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансы на успех и продление жизни пациентов. иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В). иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В). ОССН ВНОК, 2006

Ингибиторы АПФ с доказанным и не доказанным влиянием на заболеваемость и смертность при ХСН ДоказаноиАПФ,содержащие сульфгидрильную группу КаптоприлЭналаприл Лизиноприл Рамиприл Лизиноприл Рамиприл Трандалаприл Трандалаприл Не доказано иАПФ,содержащие фосфор ФозиноприлБеназеприлМоэксиприлПериндоприлКвинаприл CD Furberg, B. Pitt, 2001 иАПФ,содержащие дикарбоксильную группу

Эналаприл продлевает жизнь и снижает заболеваемость у больных ХСН Postgrad Med 2001; 109:

CONSENSUS: Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study - RESULTS continued - Months after randomization Probability Placebo: Enalapril: Cumulative probability of death Placebo Enalapril CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:1429–35.

РамиприлПлацебоRRR (95% CI)p (n = 1004)(n = 982) Прогрессирование СН14%18%23% (5-39%)0.017 AIRE – вторичная точка AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:

НОРЕ Результаты: Седечная недостаточность РамиприлПлацебоОтн.риск RRR p (n = 4645)(n = 4652) (95% CI) Все случаи СН9,0%11.5%0.77 ( )23% Госпитализации По поводу СН3.0%3.5%0.87(0, ) 0.25

Рекомендации по применению ингибиторов АПФ при сердечной недостаточности Eur Heart J 2004;25: Препараты Начальная доза Целевая доза Каптоприл 6,25 мг – 3 раза в день мг – 3 раза в день Эналаприл 2,5 мг – 2 раза в день мг 1 раз в день Лизиноприл 2,5-5 мг 1 раз в день мг 1 раз в день Рамиприл 2,5 мг 1 раз в день 5 мг 2 раза в день или 10 мг в день Трандолаприл 1,0 мг 1 паз в день 4 мг 1 раз в день Препараты и дозы

Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев назад, присоединилась СН III, ФВ 30%. Какой иАПФ предпочтительнее назначить? Больной, перенесший инфаркт миокарда 6 месяцев назад, присоединилась СН III, ФВ 30%. Какой иАПФ предпочтительнее назначить? Результаты опроса 81 врача (Москва, Московская область, Владивосток). Секция рациональной фармакотерапии ВНОК, 2010

Препараты, влияющие на РААС Органопротективные свойства Органопротективные свойства Высокая эффективность Высокая эффективность Доступная стоимость Доступная стоимость Льготный отпуск Льготный отпуск Органопротективные свойства Органопротективные свойства Высокая эффективность Высокая эффективность Недоступно высокая стоимость Недоступно высокая стоимость Ограниченный льготный отпуск Ограниченный льготный отпуск причины В 2003 году получали около 2 млн. пациентов Ингибиторы АПФ В 2003 году получали около 5 тыс. пациентов Антагонисты АТ II Лучшая комплаентность

Смертность от всех причин Дни наблюдения Вероятность выживания Лозартан 280/1578 Каптоприл 250/1574 p=0.16 Pitt et al, Lancet 2000 ELITE II: первичняа конечная точка 3152 пожилых пациентов с ХСН получали лозартан (50 мг 1 р/д) или каптоприл (50 мг 3 р/д)

Результаты. Первичная комбинированная конечная точка Смерть или госпитализация по поводу СН Смерть или госпитализация по поводу СН Период наблюдения (годы) Доля пациентов с первым событием, % Лозартан 50 мг Лозартан 150 мг Отношение рисков (95 % доверительный интервал)=0,90 (0,82-0,99) P=0,027 Доза лозартана 150 мг пока не одобрена для лечения СН Konstam M et al. Lancet 2009; опубликовано онлайн 17 ноября 2009 г. Исследование HEAAL

Вероятность выживания Время после рандомизации (месяцы) Плацебо Валсартан p=0.8 Cohn et al, N Engl J Med n=5010 Смертность от всех причин

Дополнительные параметры Изменения по сравнению с исходным уровнем Качество жизни Фракция выброса (%) Лучше n=1506n=1504n=2509n=2499 Хуже Валсартан Плацебо p=0.001 p=0.005 Среднее изменение (%) по шкале MLWHF Cohn et al, N Engl J Med 2001

Применение валсартана при ХСН разрешено FDA Показания и применение Диован показан для лечения ХСН (III-IV класс по NYHA) у пациентов с непереносимостью иАПФ. В контролируемом клиническом исследовании Диован значимо снижал частоту госпитализации в связи с ХСН. Не получено доказательств того, что применение Диована приносит дополнительные выгоды при назначении совместно с достаточной дозой иАПФ. Сочетание Диована с иАПФ и бета-блокаторами не рекомендуется.

CHARM Added CHARM Preserved Программа CHARM 3-хкомпонентное исследование, сравнивающее эффективность кандесартана и плацебо у пациентов с клинически выраженной ХСН CHARM Alternative n=2028 ФВ ЛЖ 40% не переносящие иАПФ n=2548 ФВ ЛЖ 40% получающие иАПФ n=3025 ФВ ЛЖ >40% получающие и не получающие иАПФ Первичный исход для программы в целом: все случаи смерти Первичный исход в каждом исследовании: сердечно-сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка

Количество пациентов в группе риска Кандесартан Плацебо CHARM-Alternative: первичный исход. Сердечно- сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН 0123 годы Плацебо Кандесартан % ОР 0.77 (95% ДИ ), p= Стандартизированный ОР 0.70, p

Количество пациентов в группе риска Кандесартан Плацебо CHARM-Added: первичный исход. Сердечно- сосудистая смерть или госпитализация в связи с ХСН 123years Плацебо Кандесартан % 3.5 ОР 0.85 (95% ДИ ), p=0.011 Стандартиз. ОР 0.85, p= (37.9%) 538 (42.3%) Снижение риска 15% 0 23% ОСН 18% ОСН ОСН – относительное снижение риска; ОР – относительный риск; ДИ – доверительный интервал

Рекомендации ВНОК по лечению ХСН, 2006 Блокаторы рецепторов к ангиотензину II по праву входят в группу основных лекарственных средств для лечения ХСН. В первую очередь это касается препарата кандесартан, имеющего преимущеста в возможности совместного назначения с другими нейрогормональными медиаторами (уровень доказательности А, класс рекомендаций 1) Блокаторы рецепторов к ангиотензину II по праву входят в группу основных лекарственных средств для лечения ХСН. В первую очередь это касается препарата кандесартан, имеющего преимущеста в возможности совместного назначения с другими нейрогормональными медиаторами (уровень доказательности А, класс рекомендаций 1) Могут также назначаться препараты вальсартан и лозартан как альтернатива ингибиторам АПФ при непереносимости последних (доказательность В, класс рекомендаций 1) Могут также назначаться препараты вальсартан и лозартан как альтернатива ингибиторам АПФ при непереносимости последних (доказательность В, класс рекомендаций 1)

β-адреноблокаторы при ХСН 3 β-блокатора, рекомендованных для назначения больным ХСН ФК Спасенные жизни/1000 больных в год Риска смерти Риска смерти CIBIS II бисопрололIII-IV13232% MERIT-HFметопрололII-IV11034% СOPERNICUS КарведилолIII-IV18535%

Месяцы наблюдения % Плацебо The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999 Беталок ЗОК Смертность p= Снижение общей смертности у больных ХСН в исследовании MERIT-HF Снижение риска = 34% Результаты исследования MERIT-HF

Смертность от прогрессирования СН в группе самых тяжелых больных ХСН (III-IV NYHA, ФВ

Ивабрадин –альтернатива или дополнение к β-адреноблокаторам? Как расценивать перспективы препаратов блокируещих I f рецепторы в терапии сердечной недостаточности

Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку Первичная конечная точка: вероятность сердечно-сосудистой смерти, острого инфаркта миокарда, поступления в стационар по поводу ухудшения течения сердечной недостаточности.

Исследование BEAUTIFUL – влияние ивабрадина на первичную конечную точку в подгруппе больных с ЧСС более 70 в мин.

Эволюция диуретической терапии в лечении ХСН Фитосборы Соли тяжелых металлов Сульфаниламидные Диуретики Мерсалил 1957 Гидрохлортиазид Фуросемид Торасемид

Программа EuroHeart Failure Survey: частота назначения диуретиков фуросемид тиазиды торасемид метозалон спиронолактон амилорид буметанид триамтарен M.Komajda и соавт. Eur. Heart J. 2003; 24: %

A. Spannhelmer et al. Int J Clin Pract 1998; 52: Госпитализации (всего) Госпитализации (всего) Длительность (всего) Длительность (всего) Длительность (в среднем) Длительность (в среднем) Ретроспективный анализ частоты и продолжительности госпитализаций у больных ХСН фуросемид (n=200) vs торасемид (n=200), длительность лечения 1 год Фуросемид (n = 200) Торасемид (n = 200)

Физиологические эффекты альдостерона Физиологические эффекты альдостерона Задержка натрия Задержка натрия Выведение калия, магния Выведение калия, магния Пролиферация фибробластов (кардио-, ангиофиброз) Пролиферация фибробластов (кардио-, ангиофиброз) Гипертрофия кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов Гипертрофия кардиомиоцитов и гладких мышц сосудов Нарушение барорефлекторной регуляции крообращения Нарушение барорефлекторной регуляции крообращения Аритмогенное действие Аритмогенное действие Высвобождение ингибитора активации плазминогена (PAI-1) Высвобождение ингибитора активации плазминогена (PAI-1)

Ephesus (Эплеренон у пациентов в раннем периоде после ОИМ с дисфункцией левого желудочка) Общая смертность 15% р= 0,008 Сердечно-сосудистая смертность 17% р= 0,005 смертность 17% р= 0,005 Госпитализация по ХСН 15% р= 0,03 Госпитализаци Госпитализаци по любой причине 8% р= 0,02 по любой причине 8% р= 0,02

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН I ФК - не лечить диуретиками I ФК - не лечить диуретиками II ФК (без застоя) - не лечить диуретиками II ФК (без застоя) - не лечить диуретиками II ФК (застой) - тиазиды, при их неэффективности петлевые II ФК (застой) - тиазиды, при их неэффективности петлевые IIIФК (декомпенсация) - петлевые +АА до 300 мг/сут IIIФК (декомпенсация) - петлевые +АА до 300 мг/сут IIIФК (поддержка) - тиазиды (петлевые) + АА + короткие курсы ацетозоламида IIIФК (поддержка) - тиазиды (петлевые) + АА + короткие курсы ацетозоламида IVФК - петлевые + тиазиды + АА + ИКА IVФК - петлевые + тиазиды + АА + ИКА ОССН ВНОК 2006

ОССН ВНОК, 2006

Кто пишет стандарты и кто несет за это ответственность ??? Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 декабря 2006 г. 839 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) Атенолол, бетаксолол, пропафенон, верапамил официально противопоказаны больным с сердечной недостаточностью !!! С.Ю.Марцевич, 2008

Какими препаратами лечить сердечную недостаточность у больных с инсультом ? Эпросартан официально не имеет показания «сердечная недостаточность» С.Ю.Марцевич, 2008

Заключение Выбор лекарственного препарата для пациента с ХСН определяется современными отечественными и зарубежными рекомендациями с учетом функционального класса и стадии процесса Выбор лекарственного препарата для пациента с ХСН определяется современными отечественными и зарубежными рекомендациями с учетом функционального класса и стадии процесса Лечение ХСН не отменяет необходимости терапии основного заболевания Лечение ХСН не отменяет необходимости терапии основного заболевания Одновременно не следует забывать о сочетании фармакотерапии с немедикаментозным воздействием Одновременно не следует забывать о сочетании фармакотерапии с немедикаментозным воздействием

Спасибо за внимание