Симптоматические гипертензии Доцент Почтавцев А.Ю.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ АГ 1. Лекарственные средства или экзогенные вещества: гормональные противозачаточные средства; гормональные противозачаточные средства; кортикостероиды; кортикостероиды; лакрица (карбеноксолон); лакрица (карбеноксолон); симпатомиметики; симпатомиметики; кокаин; кокаин; пищевые продукты, содержащие тирамин, и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО); пищевые продукты, содержащие тирамин, и ингибиторы моноаминооксидазы (МАО); нестероидные противовоспалит. препараты; нестероидные противовоспалит. препараты; циклоспорин; циклоспорин; эритропоэтин. эритропоэтин.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ АГ 2. Заболевания почек: 2.1 Заболевания почечной паренхимы: острый гломерулонефрит; острый гломерулонефрит; хронический нефрит; хронический нефрит; хронический пиелонефрит; хронический пиелонефрит; обструктивная нефропатия; обструктивная нефропатия; поликистоз почек; поликистоз почек; заболевания соединительной ткани; заболевания соединительной ткани; диабетическая нефропатия; диабетическая нефропатия; гидронефроз; гидронефроз; врожденная гипоплазия почек; врожденная гипоплазия почек; травмы почек. травмы почек. 2.2 Реноваскулярная гипертензия. 2.3 Ренинсекретирующие опухоли. 2.4 Ренопривная гипертензия. 2.5 Первичная задержка натрия (синдром Лиддла, синдром Гордона).

КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ АГ 3. Эндокринные заболевания. Акромегалия. Акромегалия. Гипотиреоз. Гипотиреоз. Гиперкальциемия. Гиперкальциемия. Гипертиреоз. Гипертиреоз. Болезни надпочечников: Болезни надпочечников: поражение коркового слоя: синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, врожденная гиперплазия надпочечников. поражение коркового слоя: синдром Кушинга, первичный альдостеронизм, врожденная гиперплазия надпочечников. поражение мозгового вещества: феохромоцитома, хромафинные опухоли, расположенные вне надпочечников, злокачественная опухоль надпочечника поражение мозгового вещества: феохромоцитома, хромафинные опухоли, расположенные вне надпочечников, злокачественная опухоль надпочечника

КЛАССИФИКАЦИЯ ВТОРИЧНЫХ АГ 4. Коарктация аорты и аортит (гемодинамическая симптоматическая гипертензия) 5. Беременность 6. Неврологические заболевания. Повышение внутричерепного давления: опухоль мозга, энцефалит, респираторный ацидоз. Повышение внутричерепного давления: опухоль мозга, энцефалит, респираторный ацидоз. Апноэ во время сна. Апноэ во время сна. Квадриплегия. Квадриплегия. Острая порфирия. Острая порфирия. Наследственные нарушения автономной регуляции. Наследственные нарушения автономной регуляции. Отравление солями свинца. Отравление солями свинца. Синдром Гийена – Барре. Синдром Гийена – Барре.

Признаки, по которым можно заподозрить САГ: 1. Наличие быстропрогрессирующей или злокачественной АГ Злокачественная АГ характеризуется постоянно высоким АД 220/130, тяжелым поражением глазного дна, быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, частыми приступами ОЛЖН, наличием гипертонической энцефалопатии) 2. Резистентность к лечению по трехлекарственной схеме (рефрактерная АГ). (Назначение трех гипотензивных препаратов, один из которых диуретик, в максимальных терапевтических дозах в течение 3-6 месяцев не приводит к достижению целевого уровня АД). (Назначение трех гипотензивных препаратов, один из которых диуретик, в максимальных терапевтических дозах в течение 3-6 месяцев не приводит к достижению целевого уровня АД). 3. Остро возникшее и стойко повышенное АД. 4. Отсутствие АГ в семейном анамнезе.

Признаки, по которым можно заподозрить САГ: 5. Дебют АГ в возрасте моложе 20 лет и старше 50 лет. 6. Изменение суточного профиля АД (недостаточное снижение АД в ночное время или подъем АД в ночное время). 7. Манифестация синдрома «ночное апноэ». 8. Анамнестические, физикальные и лабораторные данные, указывающие на симптоматическую артериальную гипертензию (острый гломерулонефрит в анамнезе; наличие кризов, подозрительных на феохромоцитому; изменения в анализах мочи и т.д.).

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга Клиника идентична для болезни и синдрома Иценко-Кушинга и характеризуется: ожирение, лунообразное лицо ожирение, лунообразное лицо стрии на животе, бедрах, гирсутизм стрии на животе, бедрах, гирсутизм боли в костях за счет остеопороза боли в костях за счет остеопороза вторичный сахарный диабет вторичный сахарный диабет нарушение функции половой системы нарушение функции половой системы Диагностика: суточная экскреция свободного кортизола 100 мкг с мочой суточная экскреция свободного кортизола 100 мкг с мочой визуализация опухоли при КТ головного мозга или надпочечников визуализация опухоли при КТ головного мозга или надпочечников Лечение: хирургическое (трансфеноидальное удаление аденомы гипофиза, адреналэктомия) хирургическое (трансфеноидальное удаление аденомы гипофиза, адреналэктомия) гамма-облучение гипофиза гамма-облучение гипофиза адъювантная терапия терапия: парлодел и перитол (снижают секрецию кортикотропных гормонов); аминоглютетимид и кетоконазол (блокируют стероидогенез в надпочечниках) адъювантная терапия терапия: парлодел и перитол (снижают секрецию кортикотропных гормонов); аминоглютетимид и кетоконазол (блокируют стероидогенез в надпочечниках)

Феохромоцитома Клиника: артериальная гипертензия артериальная гипертензия катехоламиновые гипертензивные кризы (развиваются внезапно, провоцируются холодом, физической нагрузкой, пальпацией живота, родовой деятельностью; назначением клофелина, опиатов, гистамина, глюкагона, трициклических антидепрессантов т.к. выбрасываются катехоламины из самой опухоли или из депо в нервных окончаниях). Кризы проявляются сердцебиением, дрожью во всем теле, болями за грудиной, болями в животе из-за спазма соответствующих сосудов; головной болью, гипергликемией, обильным мочеиспусканием после окончания криза. катехоламиновые гипертензивные кризы (развиваются внезапно, провоцируются холодом, физической нагрузкой, пальпацией живота, родовой деятельностью; назначением клофелина, опиатов, гистамина, глюкагона, трициклических антидепрессантов т.к. выбрасываются катехоламины из самой опухоли или из депо в нервных окончаниях). Кризы проявляются сердцебиением, дрожью во всем теле, болями за грудиной, болями в животе из-за спазма соответствующих сосудов; головной болью, гипергликемией, обильным мочеиспусканием после окончания криза. ортостатическая гипотензия из-за уменьшения ОЦК (чрезмерное потоотделение), притупления симпатических нервных эффектов из-за чрезмерной стимуляции адренорецепторов ортостатическая гипотензия из-за уменьшения ОЦК (чрезмерное потоотделение), притупления симпатических нервных эффектов из-за чрезмерной стимуляции адренорецепторов Диагностика: визуализация опухоли на компьютерной томографии, УЗИ. Лабораторно при феохромоцитоме определяется повышенная суточная экскреция с мочой катехоламинов (в норме с мочой выделяется 100 – 150 мкг катехоламинов, при феохромоцитоме – более 250 мкг) и продуктов их метаболизма. Лабораторно при феохромоцитоме определяется повышенная суточная экскреция с мочой катехоламинов (в норме с мочой выделяется 100 – 150 мкг катехоламинов, при феохромоцитоме – более 250 мкг) и продуктов их метаболизма. Лечение: хирургическое – удаление опухоли; консервативное лечение: при кризе (фентоламин или нитропруссид натрия в/в, празозин перорально), при стойкой АГ - -адреноблокаторы празозин, доксазозин в сочетании с небольшими дозами ß-блокаторов, например пропранолол по 10 мг 4 раза в день. Причем вначале назначаются -адреноблокаторы и только затем ß- блокаторы, если наоборот, то будет парадоксальное увеличение АД.

Первичный гиперальдостеронизм Клиника: синдром артериальной гипертензии синдром артериальной гипертензии нейромышечный синдром (резкая мышечная слабость вплоть до параличей из-за гипокалиемии) нейромышечный синдром (резкая мышечная слабость вплоть до параличей из-за гипокалиемии) почечный синдром (полиурия, никтурия) почечный синдром (полиурия, никтурия) Диагностика: в БАК повышен натрий и снижен калий в БАК повышен натрий и снижен калий в моче изогипостенурия, щелочная реакция мочи в моче изогипостенурия, щелочная реакция мочи на ЭКГ электролитные нарушения: аритмии, депрессия ST- сегмента, инверсия зубца Т, патологический зубец U на ЭКГ электролитные нарушения: аритмии, депрессия ST- сегмента, инверсия зубца Т, патологический зубец U визуализация опухоли при КТ и УЗИ визуализация опухоли при КТ и УЗИЛечение: Хирургическое – резекция надпочечника Хирургическое – резекция надпочечника Консервативное – назначение антагониста альдостерона – спиронолактона 25 – 100 мг 3 раз в день длительно (у мужчин вызывает гинекомастию, снижение либидо и импотенцию), ограничение соли, богатая калием диета и препараты калия; при отсутствии эффекта – добавляют нифедипин или исрадипин. Можно также применять ингибиторы АПФ. Консервативное – назначение антагониста альдостерона – спиронолактона 25 – 100 мг 3 раз в день длительно (у мужчин вызывает гинекомастию, снижение либидо и импотенцию), ограничение соли, богатая калием диета и препараты калия; при отсутствии эффекта – добавляют нифедипин или исрадипин. Можно также применять ингибиторы АПФ.

Гемодинамические артериальные гипертензии Клиника: преобладающее развитие верхней половины тела над нижней преобладающее развитие верхней половины тела над нижней АД на руках выше, чем на ногах (в норме наоборот) АД на руках выше, чем на ногах (в норме наоборот) похолодание стоп и перемежающая хромота похолодание стоп и перемежающая хромота систолическое дрожание над выемкой грудины; систолический шум, слышимый лучше по задней поверхности грудной клетки слева систолическое дрожание над выемкой грудины; систолический шум, слышимый лучше по задней поверхности грудной клетки слева отсутствие пульса на бедренной артерии отсутствие пульса на бедренной артерии Диагностика: на рентгенограмме ОГК – узурация ребер из-за повышенного на рентгенограмме ОГК – узурация ребер из-за повышенного коллатерального кровотока по межреберным артериям, деформация дуги аорты в виде цифры «3» коллатерального кровотока по межреберным артериям, деформация дуги аорты в виде цифры «3» визуализация стеноза при эхоКГ и ангиографии визуализация стеноза при эхоКГ и ангиографииЛечение: хирургическая коррекция или ангиопластика хирургическая коррекция или ангиопластика медикаментозное – ингибиторы АПФ, антагонисты кальция медикаментозное – ингибиторы АПФ, антагонисты кальция

Формы АГ во время беременности : Предшествующая (или эссенциальная АГ). Эта форма характеризуется повышением АД до беременности или до 20-й недели беременности. Обычно АД остается повышенным более 42 дней после родов. Предшествующая (или эссенциальная АГ). Эта форма характеризуется повышением АД до беременности или до 20-й недели беременности. Обычно АД остается повышенным более 42 дней после родов. Преэклампсия – АГ с присоединившейся к ней протеинурией более 3 г/сутки после 20-й недели беременности. Чаще развивается у ранее нерожавших женщин, женщин с длительностью АГ > 4 лет. Преэклампсия – АГ с присоединившейся к ней протеинурией более 3 г/сутки после 20-й недели беременности. Чаще развивается у ранее нерожавших женщин, женщин с длительностью АГ > 4 лет. Гестационная АГ. Развивается после 20-й недели беременности и исчезает в течение 42 дней после родов. Гестационная АГ. Развивается после 20-й недели беременности и исчезает в течение 42 дней после родов.