Кафедра патологической анатомии Белорусский государственный медицинский университет Т У Б Е Р К У Л Е З Минск, 2006 Гузов С.А. к. м. н., доцент

Туберкулез (от лат. tuberculum, ТБ) - инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое микобактериями туберкулеза (БК) и характеризующееся развитием ответного специфического для ТБ воспаления с наклонностью к хр. рецидивирующему течению

Противотуберкулезный клинический диспансер средний возраст умерших от туберкулеза 44,7 лица молодого возраста 32% мужчины/женщины 3:1

Виды возбудителей ТБ Mycobacterium tuberculosis (95 – 98 %) M. bоvis (4 – 20 %) M. avium M. intracellulare

Пути внедрения БК аэрогенный контактный алиментарный трансплацентарный

Патогенез БК не выделяет экзо-,эндотоксинов или гистолитических ферментов. В клеточной мембране присутствует корд-фактор, сульфатиды,LAM, высокоиммунный белок, которые блокируют лизосомы макрофагов и индуцируют ГЗТ.

БК в мокроте

Клинико-анатомическая классификация ТБ (А.И. Струков) I. Первичный ТБ II. Гематогенный ТБ III. Вторичный ТБ

I. Первичный ТБ Развивается в период инфицирования, т. е. при первой встрече организма с инфектом Характеризуется сенсибилизацией и аллергией, реакциями ГНТ Преобладают экссудативно-некротические изменения Наклонность к гематогенной и лимфогенной (лимфожелезистой) генерализации Развиваются параспецифические реакции

Первичный ТБ Основа: первичный туберкулезный комплекс (ПТК) - триада: первичный аффект + лимфангит + лимфаденит

ПТК Основные виды: Легочный Кишечный

Первичный легочный ТБ 1. ПЕРВИЧНЫЙ АФФЕКТ Субплевральный очаг чаще справа в III (чаще), VIII, IX и X сегментах Размеры – от альвеолита до сегмента

2. ЛИМФАНГИТ Лимфостаз и туберкулезные бугорки по ходу лимфатических сосудов Первичный легочный ТБ

3. ЛИМФАДЕНИТ: –Бронхо-пульмональные, перибронхиальные и бифуркационные л/у –Поражение > значительное, чем в аффекте Первичный легочный ТБ

Первичный легочной туберкулезный комплекс

Первичный туберкулез

Первичный кишечный ТБ 1.Язва в тощей или в слепой кишке 2.Лимфангит 3.Лимфаденит брыжеечных л/у

Исходы ПТК 1. Заживление 2. Прогрессирование 3. Хр. течение

1. Заживление ПТК Экссудация пролиферация организация петрификация оссификация Аффект: Легкие – очаг Гона Кишечник – рубец на месте язвы Лимфангит: фиброзный тяж Лимфаденит: петрификация оссификация (очень медленно)

2. Прогрессирование 2.1 гематогенная генерализация 2.2 лимфогенная генерализация 2.3 рост первичного аффекта 2.4 смешанная генерализация

2.1. Гематогенная генерализация БК попадают в кровь и оседают в различных органах Формы: а) ранняя крупноочаговая (очаги-отсевы в верхушки легких - очаги Симона) б) поздняя милиарная (при небольшом и часто почти зажившем ПТК)

Туберкулезный менингит

2.2. Лимфогенная генерализация (лимфожелезистая) Вовлечение в процесс специфического воспаления: в легких - бронхиальных, бифуркационных, околотрахеальных, под- и надключичных, шейных и др. л/у (туберкулезный бронхаденит) в кишечнике - всех групп мезентериальных л/у (туберкулезный мезаденит)

Лимфожелезистое прогрессирование

Туберкулезный бронхаденит Прикорневые л/у средней доли правого легкого, язычкового бронха, бронхо- пульмональные л/у верхней доли Л/у до 1-5 см Очаговый или тотальный казеозный некроз л/у с переходом на капсулу

Морфология туберкулезного бронходенита. процесс переходит на стенку бронха туберкулезный эндо-, панбронхит формируются лимфобронхиальные свищи и каверны сливные фокусы пневмонии от ацинозно-лобулярной до тотальной

Осложнения бронходенита. Осложнения: бронхиальные кисты, бронхоэктазы, ателектаз, очаговый пневмосклероз Возможно развитие туберкулезного медиастинита со сдавлением органов средостения

2.3 Рост первичного аффекта Образование вокруг первичного аффекта свежих участков экссудативного воспаления казеозный некроз зоны перифокального воспаления

Рост первичного легочного аффекта «Скоротечная чахотка» - первичная казеозная пневмония. Быстрая смерть. «Первичная легочная чахотка» - первичная легочная каверна. Хр. течение.

Рост первичного кишечного аффекта язвы перфорация перитонит спайки Хр. течение

3. Хроническое течение ПТК Первичный аффект зажил, но сохраняется лимфаденит Чередование вспышек и затиханий Сенсибилизация организма Параспецифические реакции

Морфологически: лимфомакрофагальные инфильтраты(сердце,печень,почки,кожа, мягкие ткани,суставы) фибриноидные реакции в соединительной ткани и сосудах амилоидоз Клинически – в виде «масок»: нейродистрофическая(диэнцефальный синдром) сердечно-сосудистая(интерстициальный миокардит,нефрит,гепатит,дерматит) кроветворная(гепатосплено миголия) полисерозитная(ревматизм Понсе)

II. Гематогенный ТБ Послепервичный Возникает у выздоровевших от первичного ТБ, но сохранивших повышенную чувствительность к туберкулину Развивается из гематогенных очагов отсевов в периоде первичной инфекции

Обострение очагов-отсевов происходит под влиянием неблагоприятных факторов Преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулема) Выражена наклонность к гематогенной генерализации Особенности.

II. Гематогенный ТБ Виды: 1.генерализованный 2.с преимущественным поражением легких 3.с преимущественно внелегочными поражениями (органный)

Острейший ТБ сепсис Начинается остро,протекает бурно(10-20 дней) Мелкие очаги казеозного некроза с выраженным альтеративным воспалением Высоковирулентная БК

Острый общий милиарный ТБ

Острый общий крупноочаговый ТБ

2. Гематогенный ТБ с преимущественным поражением легких Преобладание высыпаний в легких В других органах они отсутствуют или единичны Формы: 2.1 острый милиарный ТБ легких 2.2 хр. милиарный ТБ легких 2.3 хр. крупноочаговый ТБ легких (гематогенно-диссеминированный)

Зерна проса

Милиарный ТБ

2.3. Диссеминированный ТБ легких 1.Кортико-плевральная локализация 2.Симметричность поражений 3.Продуктивная тканевая реакция 4.Очковый характер каверн 5.Хроническое течение 6.Развитие сетчатого и очагового пневмосклероза 7.Развитие эмфиземы легких 8.Развитие легочного сердца

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТБ 35–50 лет асоциальный контингент (бездомные) злоупотребление суррогатами алкоголя смерть за 1–6 дней

3. Гематогенный ТБ с преимущественными внелегочными поражениями (органный) 3.1 Костей и суставов 3.2 Мочевых, половых органов 3.3 Кожи и подкожной клетчатки Других органов

Формы органного ТБ очаговый ТБ - милиарный - крупноочаговый острый хронический деструктивный ТБ -кавернозный -язвенный острый хронический

ТБ почки

Туберкулезный менингит

III. Вторичный ТБ (реинфекционный) Развивается в организме взрослого чело- века, перенесшего ранее первичную ин- фекцию, которая обеспечила ему относи- тельный иммунитет, но не оградила от возможности повторного заболевания

2 теории происхождения: - экзогенного происхождения, т. е. нового заражения - эндогенного происхождения Вторичный ТБ (реинфекционный)

Характерны: Избирательно легочная локализация процесса Контактное и интраканаликулярное (бронхи, ЖКТ) распространение Различают 8 форм

Вторичный туберкулез 1.Очаговый туберкулез 2.Фиброзно-очаговый туберкулез 3.Инфильтративный туберкулез 4.Туберкулема 5.Казеозная пневмония 6.Острый кавернозный туберкулез 7.Фиброзно-кавернозный туберкулез 8.Цирротический туберкулез

Острый очаговый ТБ очаг-реинфекта Абрикосова I и/или II сегмент (> справа) < 3 см возраст – лет и >

специфический эндо-, мезо-, панбронхит ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония при заживлении – очаги Ашофф- Пуля Морфология очага Абрикосова

Фиброзно-очаговый ТБ Очаги различной давности, окруженные хорошо выраженной капсулой, очаговый пневмосклероз

Инфильтративный ТБ Инфильтрат Ассманна - Редекера В центре небольшой (до 1 см) очаг творожистого некроза, вокруг – широкое перифокальное неспецифичекое экссудативное воспаление Процесс выходит за пределы дольки и сегмента (2-5 см)

Казеозная пневмония Туберкулезная пневмония с преобладанием экссудативно-альтеративного и альтеративного воспаления Острое прогрессирующее течение Высокая скорость распространения процесса Ранний распад с формированием пневмониогенных каверн

Классификация КП 1. Ограниченная КП – не > 1 сегмента (ацинус, 1 долька или несколько) 2. Распространенная КП – > 1 сегмента (доля, все легкое)

Казеозная пневмония

Туберкулема Инфекционно-аллергический патогенез Округлый, ограниченный очаг > 1- 1,5 см, окруженный капсулой R-ки напоминает периферический рак легкого Виды: солитарные, слоистые, конгломератные и инфильтративно- пневмонические

Острый кавернозный ТБ Изолированная каверна с тонкими стенками Внутренний слой – казеозно- некротический, наружный – грануляционный

Фиброзно-кавернозный ТБ (ФК ТБ) Является результатом прогрессирования большинства форм ТБ первичного или вторичного периодов Летальность от ФК ТБ занимает первое место среди всех форм ТБ

ДЕСТРУКТИВНЫЕ ФОРМЫ 82,7%

Морфология ФК ТБ 1 или несколько хр. каверн на фоне распространенного или очагового пневмосклероза и очагов-отсевов Стенка хр. каверны – 3 слоя: казеозно- некротический, грануляционный и фиброзный

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ 34–66 лет стаж туберкулеза 3–10 лет лекарственная устойчивость к нескольким препаратам плевральные осложнения хроническое легочное сердце

ДВУСТОРОННЕЕ ПОРАЖЕНИЕ ¾ Больной К., 37 летБольная А., 48 летБольной Ст., 43 лет Больной Р., 31 годаБольной В., 62 летБольная З., 55 летБольной Г., 32 лет Больной Св., 30 лет

Фиброзно-кавернозный ТБ

Цирротический ТБ Сочетание: пневмоцирроза некавернозных полостей (бронхоэктазов, кист и др.) каверн без признаков прогрессирования заживших очагов

Причины смерти при ТБ хроническое легочное сердце => ЛСН легочные кровотечения амилоидоз послеоперационные осложнения (по поводу каверн) туберкулезный менингит, плеврит, перикардит, перитонит другие

Плевральные осложнения (45,8%) - плеврит - эмпиема - пиопневмоторакс

Аррозивное кровотечение

тяжелая кахексия 74% обширные пролежни 33,3%

Классификация ТБ Клиническая Туберкулезная интоксикация у детей и подростков ТБ органов дыхания ТБ других органов и систем Патологоанатомическая ТБ первичный ТБ гематогенный ТБ вторичный

Клиническая классификация А. Основные клинические формы Б. Характеристика туберкулезного процесса –Локализация –Фаза –Бактериовыделение В. Осложнения Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Патоморфоз Патоморфоз – понятие динамическое Динамика может быть разнонаправленной Патоморфоз ТБ проделал несколько фаз

Фазы патоморфоза ТБ Фаза положительной динамики – 50-70е гг. Фаза стабилизации – 70-80е гг. Негативная фаза – 90е гг. и по настоящее время

Фазы патоморфоза ТБ (нозоморфоз казеозной пневмонии)

Признаки негативной фазы патоморфоза ТБ Рост эпидемиологических показателей «Омоложение ТБ» Рост остропрогрессирующих, генерализованных и внелегочных форм Полирезистентные формы Преобладание экссудативно-некротических реакций над продуктивными Рост числа специфических осложнений ТБ у больных СПИДом

с 1991 г. заболеваемости среди детей и подростков, случаев тяжелых форм, аналогичных довакцинальному периоду с распадом, бактериовыделением и внелегочными локализациями первичный ТБ развивается не только у детей, но и у взрослых неполноценность репаративных процессов, как правило, на фоне вторичного ИД

Туберкулез в РБ сегодня– негативная фаза патоморфоза или реверсия?