Острый живот в гинекологии. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ : По завершению занятия вы должны уметь: -определить неотложные состояния в гинекологии; -провести дифференциальный диагноз между ними ; -оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях у гинекологических больных.

Клинический случай Людмила 34 лет доставлена скорой помощью в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота, отдающие в прямую кишку, кровянистые выделения из половых путей, тошноту, задержку менструации и нагрубание молочных желез.

1.Назовите возможные гипотезы появления кровянистых выделений из половых путей у Людмилы. 2.Объясните механизм развития каждой из предложенных гипотез. 3.Какая дополнительная информация нужна Вам ?

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА История настоящего заболевания. Людмила имела в жизни 7 беременностей ; 3 родов;4 – мед. аборта; последний аборт осложнился воспалением придатков матки справа. Лечилась стационарно,но дважды были рецедивы, после переохлаждения. В течение 9 лет предохранялась ВМС.

Как данная информация помогла Вам в принятии решений?

Предыдущая медицинская история болезни -воспаление придатков матки справа, несколько рецедивов, стационарное лечение ; -несколько мед. абортов в анамнезе; -ВМС в течение длительного времени. Семейный анамнез – замужем. Социальный статус – рабочая на стройке.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ Поведенческие- - алкоголь, курение наркотики, кофеин: не употребляет. - половая жизнь : с 18 лет, после вступления в брак. - физическая активность : работает на стройке,тяжелый труд. - особенности питания : пониженного питания. - эмоциональное состояние : нервная система возбудима, эмоциональна. - хирургические вмешательства не проводились. -аллергии: нет. -прием лекарственных средств : периодически принимает средства от головной боли.

ФАКТОРЫ РИСКА - в анамнезе : аборты, воспаление придатков матки с обострениями; - тяжелый физический труд с частыми переохлаждениями; - нервная система возбудима;

ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР -рост=168см -вес =55кг -температура тела =36,6 -пульс=90 ударов в 1 минуту -частота дыхательных движений =20 в 1 минуту - давление 90/60 мм рт ст

- общее состояние : удовлетворительное - кожные покровы : бледные; видимые слизистые бледно-розовые - сердечно - сосудистая: сердце – тоны ясные, ритмичные - легкие : дыхание везикулярное, хрипов нет - молочные железы: уплотнены, болезненны, из сосков выделяется молозиво при надавливании - живот при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах; незначительно вздут; наблюдаются симптомы раздражения брюшины; при перкуссии- притупление в отлогих местах

ВНУТРЕННЕЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - цианоз слизистой оболочки влагалища; - скудные темные кровянистые выделения из канала шейки матки; - смещения шейки матки болезненны; - размеры матки не соответствуют сроку предполагаемой беременности; - матка в области перешейка размягчена ; - в области придатков справа – колбасовидное образование тестоватой консистенции, болезненное, малоподвижное, с нечеткими контурами. - задний свод влагалища нависает.

Какая информация поможет Вам выделить наиболее вероятные гипотезы заболевания Людмилы? Какая дополнительная информация Вам нужна для подтверждения гипотез ? Какие вопросы вы хотели бы задать Людмиле?

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ : – БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА; - КРОВЯНИСТЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ; - ЗАДЕРЖКА МЕНСТРУАЦИИ.

ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ : - внематочная беременность ; - апоплексия яичника; - маточные кровотечения, связанные с травмой ; - перекрут ножки опухоли; - перитонит

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Этиология – нарушение функции маточных труб, в результате анатомических изменений в стенке трубы или окружающих тканях и органах. Диагностика: клинически - может быть : - прогрессирующая трубная беременность - прервавшаяся по типу трубного аборта - прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. При прогрессирующей трубной беременности происходят изменения как при обычной беременности ранних сроков. Наблюдаются предположительные и вероятные признаки беременности. Диагноз затруднителен и ставится предположительно, что является показанием к срочной госпитализации для комплексного обследования и динамического наблюдения. Нарушение менструального цикла – самый постоянный и характерный признак трубного аборта.

При разрыве маточной трубы симптоматика определяется сильным внутренним кровотечением,шоком и острой анемией. При этом отмечается : внезапный приступ резких болей внизу живота или в подвздошной области,с иррадиацией в прямую кишку, кресте, бедро, ключицу, с кратковременной потерей сознания,головокружением. Больная вялая, адинамичная, с трудом отвечает на вопросы. При попытке поднять больную –боль усиливается, может повторно потерять сознание. Объективно: резкая бледность, холодный пот. Пульс частый, слабого наполнения. АД низкое. Живот резко вздут, щадит при дыхании.Перкуссия и пальпация резко болезненны. Симптоматика заболевания настолько яркая, диагностика не вызывает затруднений. Для уточнения диагноза используют : - пункцию заднего свода влагалища; - УЗИ органов малого таза; - кульдо и лапароскопию.

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА - кровоизлияние в паренхиму яичника, в связи с разрывом фолликула в период овуляции или разрывом желтого тела, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Дифференциальную диагностику проводят с сальпингоофоритом и острым аппендицитом. При отсутствии признаков значительного кровотечения и удовлетворительном состоянии - консервативное лечение; при кровотечении выраженном – чревосечение. Выраженность симптоматики зависит от наличия или отсутствия внутрибрюшного кровотечения, его интенсивности.

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Причины маточных кровотечений разнообразны: - связанные с травмой; - с патологическими изменениями в организме; - с изменениями в самой матке. Нередко таким больным требуется неотложная помощь. Доврачебная помощь- применение сокращающих средств, холод на низ живота. При субмукозной миоме матки –сокращающие средства противопоказаны, т.к. может родиться узел и усилиться кровотечение. При профузном маточном кровотечении, явлениях анемии - струйное и капельное введение кровезаменителей и крови. При шеечной беременности, раке шейки матки, подслизистой миоме - тугая тампонада влагалища, переливание кровезаменителей, крови, ингаляция кислородом. Одновременно транспортировать или вызвать врача.

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ. сопровождается нарушением кровообращения в ней, в результате чего возникают дегенеративные изменения, некроз, разрыв стенки. -внезапные резкие боли в животе, холодный пот, потеря сознания. Диагноз ставится по клинике. В анамнезе указания на опухоли, кисты, резкие движения или травму. Доврачебная помощь – меры к срочной госпитализации и применение симптоматических средств.

ПЕРИТОНИТ может быть при прорыве в брюшную полость пиосальпинкса, пиовара или нагноившейся опухоли. Прободению абсцесса предшествует преперфоративная стадия. ( резкое ухудшение состояния, повышение температуры тела, нарастание симптомов раздражения брюшины). Уход и обследование в этой стадии должны быть бережными, без резких движений. При совершившемся разрыве- острая,режущая боль по всему животу, коллапс, тошнота, рвота, живот напряжен, черты лица заостряются, дыхание частое, поверхностное. Парез кишечника, вздутие живота. Лечение - оперативное. Доврачебная помощь – создать покой больной, бережная транспортировка, симптоматическая терапия, вливание кровезаменителей. Операция – удаление пораженного органа, промывание и широкое дренирование брюшной полости.

1.Как эта информация поможет Вам пересмотреть приоритеты в перечне Ваших гипотез? Объясните. 2.Что Вы планируете делать дальше?

ДИАГНОЗ : 1.Как эта информация поможет Вам пересмотреть приоритеты в перечне Ваших гипотез? Объясните. 2.Что Вы планируете делать дальше?

ЛЕЧЕНИЕ Людмиле произведена правосторонняя тубэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 7 сутки. Проведена беседе о контрацепции. Рекомендовано пройти полный курс реабилитации, который должен включать физиопроцедуры и санаторно – курортное лечение.( грязевые ванны,грязевые аппликации и др. процедуры)