Физиология и патология фетоплацентарной системы

Плацентарная недостаточность занимает одно из ведущих мест в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Частота плацентарной недостаточности колеблется от 10 до %, перинатальная заболеваемость составляет 70%, а смертность 2,4-17,7%. Плацентарная недостаточность занимает одно из ведущих мест в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Частота плацентарной недостаточности колеблется от 10 до %, перинатальная заболеваемость составляет 70%, а смертность 2,4-17,7%.

Стабильно высокая частота фетоплацентарной недостаточности обусловлена возрастанием числа беременных группы высокого риска по ее развитию: экстрагенитальные заболевания экстрагенитальные заболевания гестозы гестозы переношенная беременность переношенная беременность невынашивание невынашивание анемия анемия внутриутробное инфицирование внутриутробное инфицирование многоплодная беременность многоплодная беременность первородящие старше 30 и моложе 18 лет первородящие старше 30 и моложе 18 лет беременные с отягощенным акушерским анамнезом беременные с отягощенным акушерским анамнезом социально неблагополучные слои населения и др. социально неблагополучные слои населения и др.

Ведущими признаками определения плацентарной недостаточности являются ультразвуковая биометрия плода, определение кровотока в сосудах плаценты и плода, определение хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена. Ведущими признаками определения плацентарной недостаточности являются ультразвуковая биометрия плода, определение кровотока в сосудах плаценты и плода, определение хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена.

В клинической практике выделяют: первичную плацентарную недостаточность. первичную плацентарную недостаточность. вторичную плацентарную недостаточность. вторичную плацентарную недостаточность.

При первичной ПН структурные изменения обнаруживаются в строении, расположении и прикреплении плаценты и создания ворсин хориона. структурные изменения обнаруживаются в строении, расположении и прикреплении плаценты и создания ворсин хориона.

Вторичная ПН развивается во П-Ш триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложненного течения беременности, характеризуется инволюционно- дистрофическими и воспалительными ее изменениями. развивается во П-Ш триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложненного течения беременности, характеризуется инволюционно- дистрофическими и воспалительными ее изменениями.

Из-за значительных нарушений структуры и функции плаценты снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии и задержке внутриутробного роста плода (ЗВУР). Из-за значительных нарушений структуры и функции плаценты снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что приводит к развитию хронической внутриутробной гипоксии и задержке внутриутробного роста плода (ЗВУР).

Основные факторы риска по ФПН можно разделить на 4 группы: 1) социально-бытовые факторы (возраст беременной моложе 17 и старше 30 лет, семейное неблагополучие, профессиональные вредности, тяжелый физический труд, эмоциональное перенапряжение, недостаточное питание, вредные привычки) 2) особенности акушерско-гинекологического анамнеза и статуса (инфантилизм, нарушение менструальной функции, первичное бесплодие, гинекологические заболевания и операции, самопроизвольное прерывание беременности, особенно привычное невынашивание, неразвивающаяся предшествующая беременность, рождение детей с малой массой тела, пороками развития, перинатальная смертность, осложненное течение предшествующей беременности и родов); 3) особенности течения данной беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности, артериальная гипертензия и гипотензия, анемия, многоплодная беременность, предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) 4) обострение хронических заболеваний и острые инфекции в 1 и 2 триместрах беременности.

три степени риска нарушений состояния плода. Высокая степень риска отмечается у: беременных с сочетанным гестозом, преимущественно на фоне сердечно- сосудистой (гипертоническая болезнь, пороки сердца) и эндокринной (сахарный диабет, гипер- и гипофункция щитовидной железы и надпочечников) патологии, патологии почек с гипертензивным синдромом, при иммуноконфликтной и переношенной беременности. беременных с сочетанным гестозом, преимущественно на фоне сердечно- сосудистой (гипертоническая болезнь, пороки сердца) и эндокринной (сахарный диабет, гипер- и гипофункция щитовидной железы и надпочечников) патологии, патологии почек с гипертензивным синдромом, при иммуноконфликтной и переношенной беременности.

К средней степени риска относятся: женщины с генитальным инфантилизмом 1-2 степени, женщины с генитальным инфантилизмом 1-2 степени, гестозом средней тяжести, гестозом средней тяжести, многоплодием, и многоплодием, и меющие аборты в анамнезе. меющие аборты в анамнезе.

К низкой степени риска относятся: беременные моложе 17 лет и первородящие старше 30 лет, беременные с умеренным многоводием. беременные моложе 17 лет и первородящие старше 30 лет, беременные с умеренным многоводием.

Первичная ФНП возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации (то есть до 16 недель беременности) под влиянием разнообразных факторов, действующих на гаметы родителей, зиготу, развивающийся зародыш, формирующуюся плаценту. возникает в период имплантации, раннего эмбриогенеза и плацентации (то есть до 16 недель беременности) под влиянием разнообразных факторов, действующих на гаметы родителей, зиготу, развивающийся зародыш, формирующуюся плаценту. Она проявляется анатомическим нарушением строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания хориона. Она проявляется анатомическим нарушением строения, расположения и прикрепления плаценты, а также дефектами васкуляризации и нарушениями созревания хориона.

Вторичная ФПН развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты (после 16 недель) вследствие различной акушерской и экстрагенитальной патологии матери. развивается на фоне уже сформировавшейся плаценты (после 16 недель) вследствие различной акушерской и экстрагенитальной патологии матери. Вторичная ФПН проявляется нарушением всех функций плаценты, что приводит к недостаточному снабжению плода пластическим и энергетическим материалом, развитию хронической гипоксии и ЗВУР плода. Вторичная ФПН проявляется нарушением всех функций плаценты, что приводит к недостаточному снабжению плода пластическим и энергетическим материалом, развитию хронической гипоксии и ЗВУР плода.

Течение как первичной, так и вторичной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим. Течение как первичной, так и вторичной плацентарной недостаточности может быть острым и хроническим.

В зависимости от характера поражения плаценты различают три формы ФПН: плацентарно-мембранную при уменьшении способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов; плацентарно-мембранную при уменьшении способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов; клеточно-паренхиматозную – в связи с нарушением клеточной активности трофобласта; клеточно-паренхиматозную – в связи с нарушением клеточной активности трофобласта; гемодинамическую – снижение плацентарного кровотока. гемодинамическую – снижение плацентарного кровотока.

К нарушениям маточно-плацентарного кровообращения относят: его снижение в результате нарушений оттока крови (при отеке тканей или гипертонусе матки) его снижение в результате нарушений оттока крови (при отеке тканей или гипертонусе матки) либо уменьшения притока крови (переферический спазм, атероматоз и тромбоз сосудов, гипертензия у матери); либо уменьшения притока крови (переферический спазм, атероматоз и тромбоз сосудов, гипертензия у матери); инфаркты, инфаркты, отслойку, отслойку, отек плаценты; отек плаценты; нарушение капиллярного кровотока в ворсинах хориона (при преждевременном или замедленном созревании, инфицировании плаценты); нарушение капиллярного кровотока в ворсинах хориона (при преждевременном или замедленном созревании, инфицировании плаценты); нарушение реологических и коагуляционных свойств крови. нарушение реологических и коагуляционных свойств крови.

Огромную роль в формировании недостаточности маточно- плацентарного кровообращения играет - нарушение центральной гемодинамики. Огромную роль в формировании недостаточности маточно- плацентарного кровообращения играет - нарушение центральной гемодинамики.

Для поддержания газообмена и гомеостаза плода в условиях ФПН фетоплацентарная система имеет ряд компенсаторно-приспособительных механизмов: увеличивается масса плаценты увеличивается масса плаценты усиливается рост концевых ворсин хориона усиливается рост концевых ворсин хориона наблюдается гиперплазия капилляров наблюдается гиперплазия капилляров происходит переключение на анаэробное дыхание. происходит переключение на анаэробное дыхание. Плод компенсирует снижение доставки кислорода тахикардией, что приводит к повышению скорости кровотока в сосудах пуповины, а также централизации кровообращения. Плод компенсирует снижение доставки кислорода тахикардией, что приводит к повышению скорости кровотока в сосудах пуповины, а также централизации кровообращения.

В зависимости от преобладания в плаценте компенсаторных или патологических изменений выделяют: компенсированную компенсированную субкомпенсированную субкомпенсированную декомпенсированную декомпенсированную

Плацента - образование, ограниченное 2 пластинами (хориальная и базальная), между которыми находятся ворсины хориона и межворсинчатое пространство. Плацента - образование, ограниченное 2 пластинами (хориальная и базальная), между которыми находятся ворсины хориона и межворсинчатое пространство. Основной структурно-функциональной единицей сформировавшейся плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плода. Основной структурно-функциональной единицей сформировавшейся плаценты является котиледон, образованный стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плода.

Функции плаценты питание и газообмен плода питание и газообмен плода выделение продуктов метаболизма выделение продуктов метаболизма формирование гормонального и иммунного статуса плода формирование гормонального и иммунного статуса плода В процессе беременности плацента заменяет ему недостающие функции гематоэнцефалического барьера, защищая нервные центры и весь организм плода от воздействия токсических факторов. В процессе беременности плацента заменяет ему недостающие функции гематоэнцефалического барьера, защищая нервные центры и весь организм плода от воздействия токсических факторов. антигенные и иммунные свойства. антигенные и иммунные свойства.

Плацентарный кровоток представлен двумя системами изолированных, но взаимосвязанных систем плодового и материнского кровообращения. представлен двумя системами изолированных, но взаимосвязанных систем плодового и материнского кровообращения.

К системе плодово-плацентарного кровообращения относятся: артерии и вены, проходящие в хориальной пластине и соединяющие сосуды пуповины (две артерии и вену) с периферическими сосудами хориона артерии и вены, проходящие в хориальной пластине и соединяющие сосуды пуповины (две артерии и вену) с периферическими сосудами хориона периферические сосуды хориона периферические сосуды хориона комплекс артерий и вен проходящих в основных стволах ворсин, их разветвления, соединяющие магистральные сосуды плаценты с системой капилляров хориона комплекс артерий и вен проходящих в основных стволах ворсин, их разветвления, соединяющие магистральные сосуды плаценты с системой капилляров хориона дренирующая подэпителиальный слой ворсин. дренирующая подэпителиальный слой ворсин.

Причинами плацентарной недостаточности являются: осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания, возникающие в процессе гестации и родов, влияющие на состояние периферического кровообращения. осложнения беременности и экстрагенитальные заболевания, возникающие в процессе гестации и родов, влияющие на состояние периферического кровообращения.

К ним прежде всего относят: поздние гестозы (нефропатия, преэклампсия и эклампсия) поздние гестозы (нефропатия, преэклампсия и эклампсия) хронические гломеруло- и пиелонефриты хронические гломеруло- и пиелонефриты сахарный диабет сахарный диабет грипп грипп острые респираторные вирусные инфекции и др. острые респираторные вирусные инфекции и др. аномалии ее расположения (предлежание, низкое прикрепление). аномалии ее расположения (предлежание, низкое прикрепление).

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ нарушение состояния плода, проявляющееся изменениями его сердечной деятельности и двигательной активности. нарушение состояния плода, проявляющееся изменениями его сердечной деятельности и двигательной активности.

боли, в начале локализующиеся в области расположения плаценты, а позднее распространяющихся на остальные отделы матки. боли, в начале локализующиеся в области расположения плаценты, а позднее распространяющихся на остальные отделы матки. кровяные выделения из влагалища, количество которых не соответствует тяжести состояния беременной. кровяные выделения из влагалища, количество которых не соответствует тяжести состояния беременной. тошнота, головокружение тошнота, головокружение боли или неприятные ощущения в подложечной области. боли или неприятные ощущения в подложечной области. ухудшается общее состояние: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, артериальное давление снижается, пульс становиться частым, малого наполнения и напряжения. ухудшается общее состояние: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, артериальное давление снижается, пульс становиться частым, малого наполнения и напряжения. Тонус матки повышен, в области образования ретроплацентарной гематомы определяется выбухание, болезненное при пальпации, иногда с локальными признаками раздражения брюшины. Тонус матки повышен, в области образования ретроплацентарной гематомы определяется выбухание, болезненное при пальпации, иногда с локальными признаками раздражения брюшины. Состояние плода быстро ухудшается. Состояние плода быстро ухудшается. менее выражены при небольшой площади отслойки или ее локализации вблизи края плаценты менее выражены при небольшой площади отслойки или ее локализации вблизи края плаценты

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Основные клинические проявления хронической ФПН – ЗВУР плода (гипотрофия) и хроническая гипоксия плода. Основные клинические проявления хронической ФПН – ЗВУР плода (гипотрофия) и хроническая гипоксия плода. Некоторые авторы относят сюда также угрозу невынашивания беременности, ее прерывания и антенатальную гибель плода. Некоторые авторы относят сюда также угрозу невынашивания беременности, ее прерывания и антенатальную гибель плода. ЗВУР может не сопровождаться нарушениями газообмена, а хроническая гипоксия плода также может существовать самостоятельно. ЗВУР может не сопровождаться нарушениями газообмена, а хроническая гипоксия плода также может существовать самостоятельно.

Клинические проявления изменение сердечной деятельности плода (глухость тонов, тахи- и брадикардия, неадекватная реакция на физическую нагрузку матери) и его двигательной активности (повышение или снижение), а также окрашивание меконием околоплодных вод. изменение сердечной деятельности плода (глухость тонов, тахи- и брадикардия, неадекватная реакция на физическую нагрузку матери) и его двигательной активности (повышение или снижение), а также окрашивание меконием околоплодных вод.

Диагностика задержки развития плода основывается на данных наружного акушерского обследования данных наружного акушерского обследования гравидограммы гравидограммы ультразвуковой фетометрии. ультразвуковой фетометрии.

Диагностика внутриутробной гипоксии основана на изменении двигательной активности плода, его сердечной деятельности, состава околоплодных вод. на изменении двигательной активности плода, его сердечной деятельности, состава околоплодных вод.

Изменений сердечной деятельности плода является главным показателем его внутриутробного страдания. Изменений сердечной деятельности плода является главным показателем его внутриутробного страдания. Для оценки сердечной деятельности используют электро- и фонокардиографию, эхокардиографию, кардиотографию. Для оценки сердечной деятельности используют электро- и фонокардиографию, эхокардиографию, кардиотографию.

ЛЕЧЕНИЕ Важными моментами являются: соблюдение беременной постельного режима в дневное время соблюдение беременной постельного режима в дневное время полноценное питание с большим количеством белка и витаминов. полноценное питание с большим количеством белка и витаминов. улучшение маточно-плацентарного кровообращения улучшение маточно-плацентарного кровообращения нормализации реологических и коагуляционных свойств крови. нормализации реологических и коагуляционных свойств крови.

Эуфиллин оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, положительно влияет на периферический кровоток в плаценте, почках, сердце матери. Эуфиллин оказывает спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, положительно влияет на периферический кровоток в плаценте, почках, сердце матери. Компламин сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты, назначается по 2 мл 15 % раствора внутримышечно 1-2 раза в сутки. Компламин сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты, назначается по 2 мл 15 % раствора внутримышечно 1-2 раза в сутки. β-адреномиметики β-адреномиметики Положительное влияние на маточно-плацентарный кровоток обусловлено как расслаблением матки, так и маточной вазодилатацией. Положительное влияние на маточно-плацентарный кровоток обусловлено как расслаблением матки, так и маточной вазодилатацией.

коррекция метаболических и окислительно- восстановительных процессов. коррекция метаболических и окислительно- восстановительных процессов. Главным источником энергии для плода остается глюкоза. Она улучшает газообмен, увеличивает содержание гликогена в плаценте, органах матери и плода. Главным источником энергии для плода остается глюкоза. Она улучшает газообмен, увеличивает содержание гликогена в плаценте, органах матери и плода. Для коррекции метаболизма при ФПН предпочтительнее назначать глюкозу в виде длительных внутривенных инфузий 5-10 % растворов с адекватной дозой инсулинов. Для коррекции метаболизма при ФПН предпочтительнее назначать глюкозу в виде длительных внутривенных инфузий 5-10 % растворов с адекватной дозой инсулинов.

При выборе метода родоразрешения необходимо учитывать, что в условиях выраженной ФПН родовой стресс даже при нормальном течении родового акта может вызвать полный срыв адаптации и привести к тяжелым неврологическим осложнениям и гибели плода. При выборе метода родоразрешения необходимо учитывать, что в условиях выраженной ФПН родовой стресс даже при нормальном течении родового акта может вызвать полный срыв адаптации и привести к тяжелым неврологическим осложнениям и гибели плода. В связи с этим после исключения врожденной и наследственной патологии плода целесообразнее родоразрешить пациентку путем кесарева сечения. Самопроизвольные роды возможны при компенсированной ФПН и ЗВУР 1 степени. В связи с этим после исключения врожденной и наследственной патологии плода целесообразнее родоразрешить пациентку путем кесарева сечения. Самопроизвольные роды возможны при компенсированной ФПН и ЗВУР 1 степени.