Разбор клинического случая Выполнили: Сариева Д. М. Кубеков И. Ю.

ИБС - это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий (ВОЗ 1979).

1. Гипертония. 2. Гиперлипидемия. 3. Курение. 4. Диабет. 5. Ожирение. 6. Повышение Лп. 7. Повышение ТГ. 8. Снижение Хс ЛВП

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия Стенокардия напряжения Впервые возникшая стенокардия напряжения Стабильная стенокардия I - IV КФК Прогрессирующая стенокардия напряжения Спонтанная (особая) стенокардия. 3. Инфаркт миокарда Крупноочаговый (трансмуральный) Мелкоочаговый. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушение ритма сердца (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность ( с указанием стадии).

1. Стабильная стенокардия напряжения. 2. Безболевая ишемия миокарда. 3. Вазоспастическая стенокардия. 4. Микроваскулярная стенокардия. 5. Ишемическая кардиомипатия.

Функциональный класс ИР( ЧСС х АДс/100) IБелее 272 II III IVМенее 168

При сужении атеросклеротической бляшкой диаметра магистральной коронарной артерии на 70% и более, сниженный кровоток может быть еще достаточным для обеспечения низкой потребности миокарда в кислороде в покое, но недостаточным для увеличения этой потребности под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки.

1. Увеличение ЧСС. 2. Приглушение сердечных томов. 3. Появление III и IV тонов. 4. Негромкий систолический шумна верхушке. 5. Боли за грудиной. 6. Иррадиация в левую лопатку, плечо, руку. 7. Боли длительные 8. Холодный пот 9. Страх смерти.

У ряда больных развиваются эпизоды локального спазма коронарных артерий в отсутствие явных атеросклеротических поражений; этот синдром называется «вариантная» стенокардия или стенокардия Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, что и вызывает стенокардию.

«Немую» (безболевую, бессимптомную) ишемию Эпизоды ишемии миокарда иногда развиваются в отсутствие субъективного дискомфорта или боли (такие случаи называются «немой ишемией»). Эти бессимптомные эпизоды могут встречаться у пациентов, которые в других случаях испытывают типичные симптомы стенокардии, но иногда «немая» ишемия может быть единичной Синдром «Х». Этим термином обозначаются пациенты с типичными симптомами стенокардии, у которых отсутствуют признаки значимого стенозирующего поражения коронарных артерий при коронароангиографи

1. ЭКГ в покое. 2. Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ. 3. Пробы на переносимость нагрузок. 4. Фармакологические нагрузочные пробы. 5. Стресс ЭХО КГ. 6. Коронарное ангиография.

1. Депрессия ST на 1 мм 2. Длительность депрессии не менее 1 минуты 3. Время между эпизодами депрессии ST не менее 1 минуты

1. Антиишемические. 2. Гипотензивные. 3. Бета- блокаторы. 4. Антитромболитические. 5. Липидоснижающие. 6. Ингибиторы АПФ. 7. Антагонисты кальция. 8. Антиоксиданты.

А. влияние на факторы гемодинамики. 1. Нитраты. 2. Бета- адреноблокаторы. Б. препараты метоболитического действия. В. Комбинированная терапия.

АбсолютныеОтносительные Аллергическая реакция на нитраты Склонность к ортостатическим нарушением Повышенная чувствительность к нитратам Повышенное внутричерепное давление. ГипотензияМитральный и \или аортальный стеноз Левожелудочковая недостаточность Выраженная глаукома Неадекватная церебральная инрфузия

Механизм: Блокада бета-1 или бета-2 рецепторов. ЧСС: снижение в покое и в нагрузке. АД: снижение Противопоказания: ЧСС 50 уд\мин; АВ- блокада.; бронхоспазм; гипотония. Побочные эффекты: слабость; нарушения сна; гипотония; брадикардия; бронхоспазм.

1. Отрицательный изотропный. 2. Снижение ЧСС 3. Угнетение проводимости. 4. Уменьшение сердечного выброса. 5. Влияние на метаболизм углеводов.

Липофильные (эгилок, тимолол, пропранолол.) 1. Быстро и хорошо всасываются 2. Осложнения со стороны ЦНС. 3. Короткий период Гидрофильные (атенолол, соталол.) 1. Не полностью всасываются и мало метоболизируются. 2. Экскретируются почками. 3. Более продолжительный период полувыведения. Расстворяющие в жирах и в воде( ацебутолол, пиндолол) 1. Элиминируются- почками и печенью

АВ блокада I ст.Пиндолол, лабетолол ХСНКарведилол, метопролол. Сахарный диабетБета1- селективный БАБ ДислипидемияПиндолол, карведиол ДепрессияПиндолол. Аценолол, нодолол. ХПНПропанолол, ацебутолол.

Карведилол – новый многофункциональный нейрогуморальный антагонист, оказывающий сочетанное неселективное b-, a 1 –блокирующее и антиоксидантное действие. Он блокирует как b 1 –, так и b 2 –адренорецепторы, не обладая собственной симпатомиметической активностью. За счет блокады a 1 –адренорецепторов, располагающихся в гладкомышечных клетках стенки сосудов, карведилол вызывает выраженную вазодилатацию. Таким образом, карведилол сочетает в себе b-адреноблокирующую и вазодилатирующую активность, с чем главным образом и связано его АА и противоишемическое действие

БКК являются антагонистами потенциально зависимых кальциевых каналов типа L. Однако эффекты различных препаратов этого класса различны. 1. Дигидропиридины (например, нифедипин) являются мощными вазодилататорами. Они купируют ишемию миокарда посредством: 1) снижения потребности миокарда в кислороде (вазодилатация уменьшает наполнение ЛЖ и его размер; артериальная вазодилатация снижает сопротивление артерий) и 2) увеличения доставки кислорода к миокарду путем расширения коронарных артерий. Последний механизм приводит к тому, что БКК являются также мощными препаратами для лечения спазма коронарных артерий. Верапамил и дилтиазем также являются вазодилататорами, но не такими сильными, как препараты дигидропиридиновой группы

Дигидропиридиновые производное. 1. Нифедипин 2. Коринфа 3. Кордипин Фенилалкиламиновые производные 1. Верапамил Бензотиазиновые производные 1. дилтиазем

1. Отрицательный ноотропный эффект 2. Ингибирующее влияние на проводящую систему сердца. 3. Аритмогенный эффект. 4. Влияние на атерогенез. 5. Влияние на почки. 6. Гипотензивное действие. 7. Влияние на электолиты и свертываемость крови.

Показания к применению противопоказания Предупреждение приступов стенокардии Шок Лечение вазоспастической стенокардии Значительный аорталный стеноз Лечение аритмииЗначительная брадикардия Лечение гипертензииНекомпенсированная сердечная недостаточность

Бета- блокаторы Ингибиторы АПФ метоболитические Антогонисты Кальция нитраты

1. Аспирин 2. Дипиридамол. 3. Кардиомагнил. 4. Тромба АСС

Купирование острого приступа стенокардии. При развитии приступа стенокардии пациент должен прекратить физическую нагрузку. Препаратом выбора является нитроглицерин (НТГ), принимаемый сублингвально. НТГ действует через 1–2 минуты и купирует ишемию в основном за счет расслабления гладких мышц сосудистой стенки, при этом происходит дилатация вен. Расширение вен снижает венозный возврат к сердцу, так что в результате уменьшается объем ЛЖ и снижается потребление миокардом кислорода. Другим эффектом НТГ является коронарная вазодилатация с соответствующим влиянием на коронарный кровоток. Этот эффект имеет особое значение в основном в случаях вазоспастической стенокардии. Все больные с ИБС должны постоянно иметь при себе НТГ (сублингвальные таблетки или аэрозоль (спрей) в баллончиках)

прежде всего, необходимость ограничения животных жиров и продуктов, богатых холестерином, так как именно они откладываются в сосудистой стенке в виде атеросклеротических бляшек. Содержание жиров в дневном рационе не должно превышать г, причем хорошо, если половина этого количества приходится на долю растительных жиров и низкоэнергетических маргаринов

белок молока – казеин, способствует повышению содержания холестерина. В связи этим следует ограничить потребление творога, сыра, цельного молока. Предпочтение следует отдавать жидким кисломолочным продуктам. А вот белки в рационе ограничивать не следует. Но лучше удовлетворять потребность в них в основном за счет не животных (говядина, рыба, курица и др.), а растительных белков (соя, горох, арахис, пшеница и др.). Также пища должна содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов(фрукты, овощи, зелень, ягоды.) Очень полезны и морские продукты, в состав которых входит йод (морская капуста, морской гребешок.).

г. Проходили практику на приеме у терапевта в каб. 333, к нам обратилась больная Рыжикова с жалобами на боли в области сердца, сжимающего характера, иррадирируюшие в левое плечо, лопатку, одышку, холодный липкий пот. На приеме во время сбора анамнеза и физикальных данных у Рыжиковой резко ухудшилось состояние: АД упало до 100/60, нарастало интенсивность болей в сердце, пульс нитевидный до 110, у больной появилось чувство страха смерти. В экстренном порядке было проведено ЭКГ исследование, также антиангиальная терапия.

По результатом ЭКГ и других методов обследования был поставлен предводительный диагноз: ИБС, наджелудочковая тахиаритмия. С подозрением на инфаркт миокарда больная Рыжикова на машине ССП направлена в Кардиологический диспансер. Так как в медицине по негласным правилам существует закон парных случаев, то точно такая ситуация повторилась г. Так же больная была госпитализирована в Кардиологический диспансер.

За время прохождения практики, мы закрепили полученные теоритические навыки, полученные а медицинской академии за всё время обучения, практикой, под контролем нашего руководителя научились правильно диагностировать заболевания и назначать препараты. За всё время прохождения практики основной контингент больных был с заболеваниями сердца в той или иной форме и характера. В этой работе мы постарались привести краткие тезисы, классификации, течения и лечения ИБС. Перечисленные нами препараты являются базисными, и в данное время они успешно себя порекомендовали в терапевтической практики.