Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины Тема: Смерть, виды, их признаки

Понятие и классификация смерти Танатология: понятие, задачи танатологии Механизм смерти Констатация факта наступления смерти в судебной и клинической медицине Вскрытие: понятие, процесс Список используемой литературы

Смерть (гибель) необратимое прекращение, остановка жизнедеятельности организма. Непосредственная причина смерти - это повреждение или патологический процесс, который привел к нарушению функции жизненно важного органа или системы, достигшему такой степени, при которой закономерно прекращается функция всех остальных органов и систем.

Классификация смерти: Несмотря на сложность проблемы смерти, в медицине уже давно существует чёткая конкретная классификация, которая позволяет врачу в каждом случае наступления смерти установить признаки, определяющие категорию, род, вид смерти и её причину. В медицине выделяют две категории смерти смерть насильственную смерть ненасильственную Вторым квалифицирующим признаком смерти является род. И в той, и в другой категории принято выделять три рода смерти. К родам ненасильственной смерти относятся: 1.смерть физиологическая 2.смерть патологическая 3.смерть скоропостижная

Насильственной смертью являются: убийство самоубийство смерть в результате несчастного случая Третьим квалифицирующим признаком является вид смерти. Установление вида смерти связано с определением группы факторов, вызвавших смерть, и объединённых по своему происхождению или воздействию на организм человека. Как отдельный вид смерти, отличающийся от классической смерти с первичной остановкой кровообращения, рассматривают сейчас смерть мозга.

Одним из сложнейших этапов классификации смерти является установление причины её наступления. Независимо от категории, рода и вида смерти, причины её наступления делятся на: основную промежуточную непосредственную

Танатология (греч. thanatos смерть + logos учение) - учение о закономерностях умирания и обусловленных ими изменениях в органах и тканях. Изучает динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма Важной составной частью Т. является представление о танатогенезе, т.е. причинах и механизмах наступления смерти. Знание основных закономерностей танатогенеза делает возможным эффективное вмешательство в критические периоды болезни, особенно в условиях реанимации.

Различают общую и частную (специальную) танатологию. Общая танатология изучает наиболее общие закономерности процесса умирания, частная особенности танатогенеза при конкретных заболеваниях и причинах смерти, причины и характер наступления необратимых изменений в отдельных органах. Задачи танатологии создание и совершенствование научной классификации причин и обстоятельств наступления смерти, разработка теоретических методологических основ учения о терминальных состояниях, совершенствование методических приемов определения стадий терминального периода и времени наступления клинической и биологической смерти.

Установление механизма смерти Механизм смерти (танатогенез) - это последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающими факторами и приводящая к смерти. Танатогенез - часть патогенеза наряду с саногенезом (совокупностью механизмов выздоровления) и патогенезом симптомов и синдромов, не влияющих на исход. Классификация видов танатогенеза производится по органу или системе, изменения которого сделали дальнейшее продолжение жизни невозможным, т.е. предопределили летальный исход. Это орган, реже система организма, функция которого снизилась до критического уровня раньше всех.

Основные варианты танатогенеза включают: мозговой сердечный легочный печеночный почечный коагулопатический эпинефральный

Признаки мозгового варианта танатогенеза: клинический - кома с первичной остановкой дыхания при сохраненной сердечной деятельности и отсутствии внемозговых причин асфиксии. морфологический. Критерии сердечного варианта танатогенеза: Морфологическими эквивалентами фибрилляции желудочков сердца являются дряблость миокарда, расширение полостей сердца, а так же распространённые (не реже 1/2 среза) микроскопические изменения следующих видов: фрагментация кардиомиоцитов и их волнообразная деформация. фрагментация кардиомиоцитов - признак фибрилляции

Асистолия проявляется миогенной дилатацией камер сердца с вакуольной дистрофией, цитолизом и распространенной релаксацией его клеток. Кардиогенный шок в клинике диагностируют на основании рефрактерной гипотензии при инфаркте миокарда. Морфологически обнаруживаются обширный трансмуральный инфаркт, миогенная дилатация сердца, жидкое состояние крови, множественные мелкие кровоизлияния в разных органах, отек легких, полнокровие мозга, сердца, легких и пирамид почек, малокровие селезенки и коры почек, мускатная печень. При гистологическом исследовании иногда выявляют легочный дистресс-синдром и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Смерть от печеночной комы наступает при некрозе не менее 2/3 паренхимы органа, от почечной недостаточности - при гибели не менее 9/10 клубочков или 1/3 клеток проксимальных канальцев. Терминальные состояния при почечной недостаточности разнообразны и могут включать отек легких, мозга, нарушения сердечного ритма и уремическую пневмонию в различной пропорции. Тем не менее, вариант танатогенеза в этих случаях является почечным, так как именно поражение этого органа предопределило исход. Кровоизлияние в надпочечник

При поражении надпочечников смертельным является разрушение не менее 2/3 одного органа при полной деструкции второго, включая мозговое вещество. В случаях, когда непосредственная причина смерти была связана с диагностированным клинически, в том числе на основании показателей коагулограммы в динамике и подтвержденным морфологически синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), танатогенез считают коагулопатический. Макроскопически он проявляется множественными кровоизлияниями различной локализации, но, в отличие от быстрой смерти при асфиксии и подобных ей состояниях, без полнокровия внутренних органов. Микроскопически обнаруживаются фибриновые и/или гиалиновые тромбы в сосудах микроциркуляторного русла не менее чем трех органов (чаще всего в мозге, печени и легких), причем в мозге они множественные.

Гиалиновый тромб в вене мозга, отравление изопропаном. Коагулопатический танатогенез

Легочным вариантом танатогенеза считают, если смерть наступила от дыхательной недостаточности, обусловленной поражением легких. Наиболее частые морфологические эквиваленты этого состояния: 1)двусторонний пневмоторакс с субтотальным или тотальным ателектазом легких; 2)астматический статус, проявляющийся морфологически тотальным бронхоспазмом и тотальной обструкцией бронхов слизистыми пробками. При таких причинах смерти, как тромбоэмболия легочной артерии, отек легких сердечного генеза и пневмония, танатогенез не является чисто легочным. В первом случае на первом плане стоит правожелудочковая недостаточность, во втором нарушение газообмена в легких вторично по отношению к декомпенсации сердечной функции, в третьем играет роль не только дыхательная недостаточность, и интоксикация, влекущая за собой отек мозга и паралич дыхательного центра.

Установление быстроты наступления смерти Последний этап танатогенеза от нарушения функции какого-либо жизненно важного органа до биологической смерти называется терминальным состоянием и представляет собой последовательность выхода из строя органов и систем.

3.Агония: возможно кратковременное восстановление рефлексов и даже сознания, характерны редкое и глубокое судорожное дыхание, учащение сердцебиения, некоторый подъем артериального давления. 4.Клиническая смерть: сознание, рефлексы, дыхание и сердечная деятельность отсутствуют, но восстановление жизненных функций еще возможно. 5.Биологическая смерть: необратимое нарушение структуры и функции головного мозга. Процесс умирания в типичных случаях состоит из 5 стадий: 1.Терминальное (предагональное) состояние, например, III и IV стадии шока, паралич дыхательного центра: сознание и рефлексы почти отсутствуют, дыхание поверхностно, при шоке - учащено, тоны сердца глухие, пульс нитевидный или не определяется, артериальное давление низкое и продолжает снижаться. 2.Терминальная пауза: сознание, рефлексы, дыхание прекращаются, пульс не определяется, кровяное давление близко к 0.

Чаще всего смерти предшествует короткая (минуты) или длительная (часы, сутки) агония - совокупность патофизиологических процессов, отражающих расстройство координации работы гомеостатических систем организма: нестабильность кровообращения; нарушения частоты, ритма и интенсивности дыхания; снижение реактивности организма. Так, лейкоцитарные реакции замедлены, их интенсивность снижена. При смерти с явлениями ДВС-синдрома экссудация фибрина в зону повреждения также может быть стертой или вообще отсутствовать; несостоятельность гистофизиологических барьеров. При длительной агонии микроорганизмы из кишечника поступают в кровь. Смерть, наступающая без агонии, наиболее характерна для фибрилляции желудочков сердца.

Констатация факта наступления смерти в судебной и клинической медицине производится на основании следующих признаков: 1.Отсутствие электрической активности на электроэнцефалограмме. При недоступности этого исследования устанавливают полное отсутствие сознания - нет реакции даже на сильные болевые раздражители и резкие запахи типа нашатырного спирта, отсутствие рефлексов, в том числе роговичного и реакции зрачков на свет, и изменение формы зрачка на овальную при сдавлении глазного яблока (признак Белоглазова). Этот признак считается достоверным критерием наступления смерти и появляется уже через мин после нее.

3.Отсутствие дыхательных движений при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этого исследования устанавливают отсутствие дыхательных шумов при аускультации, в том числе в области яремной ямки. 2.Отсутствие электрической активности на электрокардиограмме, кровяного давления и отсутствие сердцебиения при рентгеноскопии грудной клетки. При недоступности этих исследований устанавливают отсутствие пульса, в том числе на сонных артериях; отсутствие сердечных тонов при аускультации; отсутствие красновато-розовой окраски при рассмотрении межпальцевых промежутков в проходящем свете; отсутствие посинения конца пальца, перетянутого у основания жгутом; отсутствие покраснения в зоне ожога. Последние два признака проявляются медленно, поэтому их надо оценивать только на фоне сердечно-легочной реанимации для решения вопроса о целесообразности ее продолжения;

Однако несомненными признаками наступления смерти считают лишь трупные изменения: охлаждение, трупные пятна, трупное окоченение. 1. Охлаждение трупа для диагностики давности смерти имеет лишь ориентировочное знание, т.к., наряду с другими факторами, еще неизвестно, какая температура тела была в момент умирания, а она может колебаться в значительных пределах не только у больных, но и у здоровых. В теле умершего прекращается теплопродукция и происходит охлаждение трупа до температуры окружающей среды. Температура трупа может быть и ниже температуры среды за счет испарения влаги. Процесс завершается обычно к концу первых суток. Быстрее охлаждаются открытые участки (кисти, лицо), их охлаждение можно заметить уже через 1 – 2 часа, медленнее подмышечная впадина.

2.Трупные пятна После прекращения сердечной деятельности кровь под действием силы тяжести стекает в нижерасположенные части тела. Потерявшие тонус сосуды расширяются и переполняются кровью. Появляются трупные пятна через 2 – 3 часа.

1 стадия гипостаз, при котором малоизмененная кровь содержится в сосудах, при нажатии выдавливается из них, поэтому трупные пятна исчезают, при переворачивании полностью перемещаются. 2 стадия - стаз (диффузия) наступает через 12 – 15 часов, когда плазма пропотевает, продукты гемолиза пропитывают ткани, кровь сгустившаяся, поэтому трупные пятна при нажатии бледнеют и перемещаются частично. 3 стадия - имбибиция наступает через 24 – 35 часов и представляет собой распад эритроцитов и пропитывание окружающих тканей плазмой с гемоглобином. Не бледнеют и не исчезают. Трупные пятна зависят от состояния крови: при жидкой крови трупные пятна обильные, при малокровии выражены слабо.

Значение: 1. Достоверный признак смерти. 2. Определение времени смерти, при этом необходимо учитывать и время восстановления окраски. 3. Установление причины смерти при отравлениях. 4. Перемещение трупа. 5. При наличии предметов под трупом, в местах сдавливания трупные пятна не образуются, т.к. сдавлены сосуды.

3.Трупное окоченение: Трупное окоченение сокращение мышц у живого человека, происходит в результате взаимодействия мышечного белка с АТФ, которая при этом расщепляется с выделением большого количества энергии. Эта энергия используется для механической работы мышц. Расслабление связано с ресинтезом АТФ из А ДФ в присутствии кислорода. В мышцах трупа постепенно происходит распад АТФ и сокращение мышц, а т.к. кислорода нет, ресинтез не происходит, и мышцы не расслабляются. Значение: 1. Достоверный признак смерти. 2. Давность смерти. 3. Фиксируется поза. 4. Были ли манипуляции с трупом.

Вскрытие – процесс исследования трупа, его органов и тканевых субстанций с целью выявления причины гибели. Вскрытие производится по различным причинам. Это бывают научно-исследовательские, а также причины, предусмотренные законодательством: вскрытие больных, умерших в больницах или криминальных трупов. Хотя задачи этих вскрытий достаточно разные, но от этого суть самого процесса не меняется.

Во-первых, выполняется внешний осмотр трупа. При этом исследуются вся поверхность тела и естественные полости, фиксируются любые внешние повреждения (ссадины, царапины, проколы, разрывы, порезы и рубленые раны), изымаются любые посторонние микрочастицы. После полного внешнего исследования, патологоанатом приступает к самому процессу вскрытия. Для этого производится разрез по всему туловищу от основания шеи до паховой области. Далее грудная клетка выворачивается наружу по обе стороны тела.

Это производится благодаря соединительным хрящам. Таким же образом она закрывается после вскрытия. Благодаря тому, что грудная клетка не препятствует доступу к внутренним органам, врач может их свободно осмотреть, после чего изымает каждый орган в отдельности и исследует его, фиксируя состояние, цвет, поверхность, возможные повреждения и патологии.

В процессе исследования также осуществляется вскрытие черепной коробки.

Для этого делается разрез в части головы, покрытой волосяной растительностью, кожный покров стягивается на лицевую сторону, а затем производится распил оголенной области черепной коробки. Мозговое вещество также изымается и исследуется. После всех вышеназванных манипуляций, части тела, и кожные покровы возвращаются в исходное положение. Санитар зашивает разрезанные и прижизненно травмированные участки тела, а также вымывает и обрабатывает труп.

В процессе вскрытия выполняется не только поверхностный и детальный осмотр органов и внешних покровов. При необходимости патологоанатом производит забор жидкостей из полостей, а также органов и образцы тканей. При существовании соответствующей лаборатории, производит на месте необходимые исследования изъятых проб, в том числе с помощью микроскопа. Если это невозможно, отправляет изъятый материал в лабораторию вышестоящего заведения.

Список литературы: 1. «Патологическая анатомия» А.И.Струков, В.В.Серов, Издательство: Москва, "Медицина" Год издания: «Общая патология человека» Давыдовский И.В. Год издания: 1969 г. 3. coma.su/conyent/view/1/ medbookaide.ru 5. «Атлас по патологической анатомии» Пальцев М. А. Издательство: Медицина. Год издания: 2003