Ведение больных с ювенильным ревматоидным артритом

Детский кардиоревматолог Детский ревматолог Участковый педиатр, прошедший цикл специализации по ревматологии. Необходимо учитывать рекомендации специализированного отделения.

Госпитализация в спец. отделение Системный артирт – не менее 3 раз в год (полное обследование, коррекция терапии, обострение) Олиго- и полиартикулярный ЮРА – не реже 1 раза в год или в случае обострения (нет эффекта от терапии в амбулаторных условиях). Осмотр амбулаторно – 1 раз в месяц.

Терапия Связь с формой и характером течения болезни. Быстродействующие НПВС и базисные или препараты длительного действия. Глюкортикостероиды (системный вариант ЮРА).

Глюкокортикостероиды Мощный противовоспалительный эффект, воздействуя на важные факторы развития ЮРА – противовоспалительные цитокины, факторы развития имунного ответа (иммуносупресивным). Впервые в 1948г. («кортизон»). Преднизолон и метилпреднизолон (метипред, солюмедрол)

Глюкокортикостероиды Пульс- терапия – высокие дозы и короткий курс, внутивенно. Преимущества: -Быстрый эффект положительный. -Возможность уйти от приема через рот ГК (побочные действия, невозможность практически отмены) -Побочные действия (прием через рот): - задержка роста - поражение ЖКТ - подъемы АД - обострение хрон. инфекции - нарушение психики. Прием пероральный – в ранние утренние часы до 12 часов, начало в 7 часов. Если доза препарата делится на несколько приемов, то максимальная доза - в первый прием. Учитывается лучшая биологическая усвояемость препарата (особенности хронотерапии). Запиваем молоком для уменьшения раздражающего действия на слизистую желудка. В литературе описаны случаи – прием препарата в ночные часы (1 час ночи).

Иммуносупрессивная терапия Болезньмодефицирующие препараты (замедляют прогрессирование заболевания, в частности дестркуцию хряща и кости, играющих ключевую роль в инвалидизации) Метотрексат Циклоспорин А (сандиммун, сандиммун неорал)

Метотрексат -«золотой стандарт» лечения; -Антиметаболит, подавляет синтез противоспалительных и иммунорегуляторных факторов. -При плохой переносимости через рот можно разбить на 2 приема в неделю. -Эффект наступает через 3-5 недели от начала приема.

Метотрексат Побочные действия: -Тошнота -Рвота -Анорексия -Развитие оппортунистических инфекций Снижение за счет – приема фоллиевой кислоты ежедневно, кроме дней приема метотрексата. Если не принимать фолиевую кислоту – стоматит, нарушение кроветворения. Методжект – парентеральтный прием (в/м): лучшая биодоступность препарата, меньше побочных действий со стороны ЖКТ.

Циклоспорин А Препарат появился в 1970 г. при разработке противогрибковых препаратов. Иммуносупрессивная активность. При пероральном приеме макс. концентрация достигается через 1-8 часов, полувыведение – 19 часов. Всасывается в тонком кишечнике. Предотвращает разрушение хрящевой и костной ткани, стимулирует репаративные процессы в костной ткани. Наиболее эффективен в сочетании с метотрексатом (системный вариант, увеит, отсутствие эффекта от проводимой терапии). Доза 3,5 – 5 мг/кг, на 2 приема (каждые 12 часов), если количество капсул не делится на два, то большая доза принимается вечером. После приема пищи. Побочные действия – нефротоксичность, АГ, гипертрихоз, поражение ЖКТ, тремор конечностей. Могут возникнуть в течение первых дней лечения, затем исчезают.

Реабилитация При лечении иммунодепресантами – 1 раз в 2 недели (в литературе) обследование: -общ. анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тром., лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ) -Биох. сыворотки крови (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы). -Концентрация IgA, Ig M, IgG, С-реакт. Белка, РФ, антинуклеарный фактор – 1 раз в 3 месяца. -ЭКГ – 1 раз в 3 месяца. -Узи внутренних органов, рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в 6 месяцев. -Больные, получающие ГК, НПВС – ФГДС – 1 раз в 6 месяцев с тестированием H. Pylori. -Консультация офтальмолога – 1 раз в 3 месяца. -Оформление инвалидности.

Реабилитация Дети с системным ЮРА – обучение на дому. Пациенты с полиартритом и олигоартритом – обучение на дому в период обострений. Показано ЛФК.

Реабилитация Рациональный режим: Отдых – не нужно понимать как строгий постельный режим, а он должен сочетаться с элементами ЛФК и трудотерапии. Физиотерапия (стойкая клинико-лабораторная ремиссия): -Поражение крупных и средних суставов - инфракрасный лазер. -Поражение суставов кистей и стоп – кльтрозвук через воду в чередовании с парафиновыми аппликациями. -Контрактуры +нарушение функций суставов – применение инфракрасного лазера +электрофорез лидазой и массажем мышц вокруг места поражения. Массаж – уменьшает боль, мышечный спазм. Противопоказан в острой стадии, при инфекционных специфических артритах.

Реабилитация Массаж Основные правила: -Максимально возможное расслабление мышц массируемой поверхности -При отечности сустава начало массажных движений выше отека -Основное направление массажных движений от периферии к центру, точнее, к близлежащим лимфатическим узлам -Массаж сустава проводится круговыми движениями, преимущественно поглаживанием и растиранием.

Реабилитация Противопоказаны -Перегрузки в вертикальном положении -Исключаются занятия в основной группе, только ЛФК, при чем ежедневно в положении лежа и сидя. -Ношение обуви с высоким задником, плотно фиксирующим голеностопный сустав. -Для профилактики сгибательных контрактур при поражении тазобедренных суставов – ограничить сидение перед телевизором, устные школьные предметы выполнять лежа на животе.

Реабилитация Трудотерапия способствует восстановлению мышечной силы и амплитуды движения в суставах – профилактика наступления их деформаций: -Заботы о личной гигиене, одевание, еда и др. -Лепка, плетение, вышивание, собирание конструкторов. -Обучение ведения домашнего хозяйства.

Реабилитация Санаторно-курортное лечение: -ФГУ – Детский санаторий «Восход», Липецкая область (ревматология). -ФГУ «Юность»- Краснодарский край, г. Сочи (ревматология). - МДКБ 3, НСО (Мочище).

Профилактика Респираторных инфекций, обострений хрон. носоглоточных инфекций: -Исключение иммуномодуляторы (иммудон, виферон, рибомунил, ИРС-19, деринат, тималин, полиоксидоний, ликопид) -Разрешено: Арбидол, анаферон, кагоцел.

Профилактика Поливитамины (кальций, вит группы В): курсами 2 раза в год (весна, осень) по 1 месяцу (возрастные комплексы): Мультабс, исключая иммунокидс. Витрум «Джунгли»