Анестезия малым потоком (газотоком) Andrey Varvinskiy Consultant Anaesthetist Torbay Hospital

Классификация потока SIMIONESCU 1986 (Модификация Baker AB 1994) ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК - > 4 л/мин ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ПОТОК - > 4 л/мин ВЫСОКИЙ ПОТОК ВЫСОКИЙ ПОТОК СРЕДНИЙ ПОТОК СРЕДНИЙ ПОТОК НИЗКИЙ ПОТОК мл/мин НИЗКИЙ ПОТОК мл/мин МИНИМАЛЬНЫЙ ПОТОК МИНИМАЛЬНЫЙ ПОТОК МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПОТОК МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ ПОТОК ( Baker A.B. Low flow and closed circuits, Anaesth Intensive Care 1994; 22:341-2)

ЗАЧЕМ НУЖЕН НИЗКИЙ ПОТОК ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ ДОСТИЖЕНИЯ В МОНИТОРИНГЕ ДОСТИЖЕНИЯ В МОНИТОРИНГЕ НОВЫЕ ДОРОГИЕ АНЕСТЕТИКИ НОВЫЕ ДОРОГИЕ АНЕСТЕТИКИ

ПРЕИМУЩЕСТВА НИЗКОГО/МИНИМАЛЬНОГО ПОТОКА ЭКОНОМИЧЕСКИЕ: В основном анестетики. Почасовые затраты ниже> 50% ЭКОНОМИЧЕСКИЕ: В основном анестетики. Почасовые затраты ниже> 50% ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА 3-12% от общего выброса N 2 0, Cl разрушает озонный слой, анестезия % от общего ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА 3-12% от общего выброса N 2 0, Cl разрушает озонный слой, анестезия % от общего КОНСЕРВАЦИЯ ТЕПЛА И ВЛАГИ : КОНСЕРВАЦИЯ ТЕПЛА И ВЛАГИ : 31°C при 0.6 л/мин после 120 мин 24°C при 6 л/мин 21g H 2 0/л при 0.6 л/мин 14g H 2 0/л при 6 л/мин

Общий принцип Чем ниже газоток, тем меньшее количество газа уходит из дыхательного контура в виде избытка и тем больше пропорция повторного вдыхания газов. Чем ниже газоток, тем меньшее количество газа уходит из дыхательного контура в виде избытка и тем больше пропорция повторного вдыхания газов. Термин «Анестезия низким потоком» относится к методике анестезии в полузакрытом контуре, когда не менее 50% выдыхаемой газовой смеси возвращается назад пациенту после абсорбции CO2 Термин «Анестезия низким потоком» относится к методике анестезии в полузакрытом контуре, когда не менее 50% выдыхаемой газовой смеси возвращается назад пациенту после абсорбции CO2 То есть, используя современные круговые дыхательные контуры этого можно достичь при снижении газотока как минимум до 2 л/мин То есть, используя современные круговые дыхательные контуры этого можно достичь при снижении газотока как минимум до 2 л/мин

Годовой Расход (Torbay Hospital) Ингаляционные Анестетики Всего £34, £29, СЕВО £8, £19,633.77

Малый поток снижает расход анестетиков Университет Michigan: 1.5l/min с $19.20 до $15.16 на анестезию Norwick Park Hospital: >50% почасовые расходы Pedersen et al: ISO с 40.8 до 7.9 мл за 2 часа Feiss 40% экономия по N2O, с 9200kg до 5880 в год

Аудит больницы Тоrbay по потоку Консультанты

Registrars

SHO

Расчет Расходов РАСХОД= РАСХОД= время(мин) x газоток(мл) x % x цена [100%-%] x размер флакона (мл) x мл пара на мл жидкого анестетика (Sevo ) Thwates et al, 1997

Цена SEVO (£ в час) на поддержание SEVO% Газоток (л/мин) Thwates et al,

ДРУГИЕ ГАЗЫ В КОНТУРЕ АЗОТ (2-2.5л в ФОЁЛ, 4л в контуре) и медленное вымывание (0.7л) из всего организма. Может вести к небольшому накапливанию в контуре АЗОТ (2-2.5л в ФОЁЛ, 4л в контуре) и медленное вымывание (0.7л) из всего организма. Может вести к небольшому накапливанию в контуре МЕТАН Вырабатывается кишечной флорой. Может аккумулировать после 14h до % поддерживающего горение (5.4% в 0 2 ) МЕТАН Вырабатывается кишечной флорой. Может аккумулировать после 14h до % поддерживающего горение (5.4% в 0 2 ) АЦЕТОН Печеночный метаболизм. Вызывает ПОТР (PONV), замедление просыпания. Важно у больных с диабетом, циррозом и длительном предоперационном голодании АЦЕТОН Печеночный метаболизм. Вызывает ПОТР (PONV), замедление просыпания. Важно у больных с диабетом, циррозом и длительном предоперационном голодании

ДЕГРАДАЦИЯ АНЕСТЕТИКОВ В КОНТУРЕ CO DES>ENF>ISO Baralyme>Sodalyme если высыхает при длительном высоком потоке CO DES>ENF>ISO Baralyme>Sodalyme если высыхает при длительном высоком потоке Субстанция A (SEVO), факторы: высокий МОВ, низкий газоток, высокая Т абсорбента, Baralyme >sodalyme, высокая концентрация анестетиков Субстанция A (SEVO), факторы: высокий МОВ, низкий газоток, высокая Т абсорбента, Baralyme >sodalyme, высокая концентрация анестетиков Нефротоксичность у крыс. Нет данных о проблемах у людей Нефротоксичность у крыс. Нет данных о проблемах у людей

Minimal flow sevoflurane and isoflurane anaesthesia and impact on renal function C. Goeters*, C. Reinhardt*, E. Gronau*, R. Wüsten*, T. Prien*, J. Baum, S. Vrana and H. Van Aken* Образовании Compound при анестезии Севофлюраном зависит от газотока. Мы исследовали размер образования Сompound A. patients with normal renal function were randomized to receive either sevoflurane (n = 33) or isoflurane (n = 43) minimal flow anaesthesia (0.5 L min 1 ) for at least 2 h under standardized conditions. Compound A concentrations were quantified and blood and urine samples were taken to assess renal involvement. Both groups were comparable. No significant differences concerning blood chemistry and urine measurements were found. The maximum mean compound A concentration was observed 90 min after flow reduction being 40 ± 9 p.p.m. at a corresponding mean sevoflurane concentration of 2.1 ± 0.5 vol%. Mean inspiratory compound A exposure was 102 ± 33 p.p.m h 1. Вывод: Концентрация Compound A при газотоке 0.5 L min 1 была выше, чем при ранее опубликованных данных при 1 L min 1. Не было замечено изменений в функции почек и печени.

Sevoflurane low-flow anaesthesia: best strategy to reduce Compound A concentration A. DI FILIPPO1, F. MARINI1, M. PACENTI2, S. DUGHERI2, L. FOCARDI2 and G. P. NOVELLI1 Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 1017–1020 Copyright C Acta Anaesthesiol Scand 2002 Background: To define the best strategy to reduce Compound A production in Sevoflurane low-flow anaesthesia by experiments in vitro and in vivo of different absorbers and different anaesthesia machines. Methods: In vitro Compound A has been measured at 45C in vitro following Sevoflurane interactions with potassium hydroxide, sodium hydroxide, soda lime, Dragersorb 800 Plus and Amsorb, новый абсорбент не гидроксида натрия или калия In vivo Compound A concentration in the anaesthesia circuit (inspiratory branch) has been measured using an indirect sampling method through absorber vials (SKC) with active coal granules, during low flows (500ml/min) general anaesthesia using soda lime, Dragersorb 800 Plus or Amsorb as absorber. Compound A was also measured during low flows (500 ml/min) general anaesthesia using as carbon dioxide absorber soda lime with different anaesthesia machines. Results: In vitro при 45C концентрация Compound A при использовании Dragersorb 800 Plus была в 10 раз выше, чем с Amsorb. In vivo the Compound A concentrations in the inspiratory branch of the circuit were lower in the group with Amsorb. Conclusion: Образование Compound минимально с использованием Amsorb.

Стратегия анестезии низкого потока Добавлять в контур только количество анестетика, потребляемого больным, таким образом уменьшая выброс его в атмосферу и излишний расход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Рутинный МОНИТОРИНГ Рутинный МОНИТОРИНГ АППАРАТУРА: контур без утечек с абсорбером, ротаметр с калибровкой < 1л/мин АППАРАТУРА: контур без утечек с абсорбером, ротаметр с калибровкой < 1л/мин 5-10 мин – высокий поток + методика overpressure на испарителе с высокорастворимыми – HAL (но не с низко, SEVO) анестетиками 5-10 мин – высокий поток + методика overpressure на испарителе с высокорастворимыми – HAL (но не с низко, SEVO) анестетиками Потребление O 2 постоянно - 3ml/kg, N 2 0 снижается со временем (0.5л/мин мин, мин, мин, мин для достижения FiO 2 выше 30% Потребление O 2 постоянно - 3ml/kg, N 2 0 снижается со временем (0.5л/мин мин, мин, мин, мин для достижения FiO 2 выше 30%

Низкий поток с ISO 1.5 l/min O l/min N 2 O for 5-15 min 1.5 l/min O l/min N 2 O for 5-15 min 1 l/min O 2 +1 l/min N 2 O for 5-15 min 1 l/min O 2 +1 l/min N 2 O for 5-15 min 0.5 l/minO l/min N 2 O for 5-15 min 0.5 l/minO l/min N 2 O for 5-15 min Потребление ISO очень высоко в первые несколько мин Потребление ISO очень высоко в первые несколько мин По мере С в крови потребление, но высокорастворимый ISO продолжает идти в мышцы и жировой сектор По мере С в крови потребление, но высокорастворимый ISO продолжает идти в мышцы и жировой сектор При газотоке 3 л/мин доставка ISO превышает потребление и более 80% уходит в атмосферу!!! При газотоке 3 л/мин доставка ISO превышает потребление и более 80% уходит в атмосферу!!!

Ещё практические советы «C» анестетика в контуре около 50% от установки на испарителе у растворимых (ISO) и ближе к истинному у SEVO &DES «C» анестетика в контуре около 50% от установки на испарителе у растворимых (ISO) и ближе к истинному у SEVO &DES Если требуется срочное изменение глубины – увеличение гаотока Если требуется срочное изменение глубины – увеличение гаотока Выключите за мин до конца Выключите за мин до конца Если контур открывается - газоток для повторной денитрогенизации Если контур открывается - газоток для повторной денитрогенизации Настройки вентилятора (ДО и МОВ) Настройки вентилятора (ДО и МОВ) Свежий абсорбент Свежий абсорбент Каждые 3-4 часа продувка контура Каждые 3-4 часа продувка контура

Clear Flo Circle System Intersurgical

Анестезия в дневном стационаре 25 лет, мужчина Удаление зубов мудрости ASA II Избыточный вес, курильщик MP II NKDA

Методика анестезии 18G IV cannula Otrivine спрэй в ноздрю 2 mg alfentanyl(30мсг/кг) 200 mg propofol Без миорелаксантов Интубация через нос, 6.5 ETT Марлевый тампон Dexamethasone 8 mg, Augmentine 1.2g Hartmanns 1L

Step I Anaesthetic Room 2 l/min O 2 l/min O 2 8 % SEVO 8 % SEVO

Anaesthetic Room (Monitoring)

Step IIОперационная 1l/min O 2 1l/min O 2 1l/min воздух 1l/min воздух 8% SEVO 8% SEVO

Step II Операционная Проверка Проверка ET SEVO

Step III Операционная 0.5 l/min O l/min O l/min air 0.5 l/min air 8% SEVO 8% SEVO

Проверка ET SEVO

Step IV Операционная 0.5 l/min O l/min O l/min воздуха 0.5 l/min воздуха 5% SEVO 5% SEVO

Проверка ET SEVO

Step VПоиск желаемой ЕТ концентрации SEVO 0.5 l/min O l/min O l/min воздуха 0.5 l/min воздуха 4% SEVO 4% SEVO

Может маловато?

Поиск желаемой ЕТ концентрации SEVO Поиск желаемой ЕТ концентрации SEVO Назад Назад 0.5 l/min O l/min O l/min воздуха 0.5 l/min воздуха 5% SEVO 5% SEVO

Как закончить анестезию 5-8 мин до конца операции: Выключите SEVO Закройте воздух Air Только O2 0.5 l/min ET SEVO снижается медленно и плавно. Сплошная экономия!

Закройте контур между наркозами! O2 200ml/min Контур частично остаётся заполненным SEVO Целевая ET SEVO ещё быстрее у следующего больного

Потребление SEVO в операционной За 2 часа 3 больных

Сравнение по затратам Comparison of sevoflurane and TIVA for daycase urological surgery W.H.Fish et al Anaesthesia 1999,54, TIVA £8.85 (500mg Prop+125 mcg remifentanil) SEVO (VIMA) £8.08 (Bain – круговой контур + alfentanil) Было бы еще дешевле, если бы с самого начала круговой Время выхода из анестезии – не было статистической разницы

Target-controlled propofol vs. sevoflurane: a double-blind, randomised comparison in day-case anaesthesia. Smith,-I; Thwaites,-A-J Anaesthesia Aug; 54(8): TCI propofol v sevoflurane in RCT in 61 day-case patients. Anaesthesia was induced with a propofol target of 8 microgram.ml-1 or 8% sevoflurane, reduced to 4 microgram.ml-1 and 3%, respectively. TCI propofol v sevoflurane in RCT in 61 day-case patients. Anaesthesia was induced with a propofol target of 8 microgram.ml-1 or 8% sevoflurane, reduced to 4 microgram.ml-1 and 3%, respectively. Mean times to unconsciousness and LMA insertion were significantly shorter with propofol [50 (9) s and 116 (33) s, respectively] than with sevoflurane [73 14) s and 146 (29) s; p < and p = , respectively]; however, these differences were not apparent to the blinded observer. Mean times to unconsciousness and LMA insertion were significantly shorter with propofol [50 (9) s and 116 (33) s, respectively] than with sevoflurane [73 14) s and 146 (29) s; p < and p = , respectively]; however, these differences were not apparent to the blinded observer. Propofol was associated with a higher incidence of intra-operative movement (55 vs. 10%; p = ), necessitating more adjustments to the d delivered anaesthetic. Propofol was associated with a higher incidence of intra-operative movement (55 vs. 10%; p = ), necessitating more adjustments to the d delivered anaesthetic. Emergence was faster after sevoflurane [ 5.3 (2.2) min vs 7.1 (3.7) min; p = 0.027], more nausea and vomiting (30 vs. 3%; p = 0.006), which delayed discharge [258 (102) min vs. 193 (68) min; p = 0.005]. Emergence was faster after sevoflurane [ 5.3 (2.2) min vs 7.1 (3.7) min; p = 0.027], more nausea and vomiting (30 vs. 3%; p = 0.006), which delayed discharge [258 (102) min vs. 193 (68) min; p = 0.005]. Direct costs were lower with sevoflurane but nausea would have increased indirect costs. Direct costs were lower with sevoflurane but nausea would have increased indirect costs. Patient satisfaction was high (>/= 90%) with both techniques. Patient satisfaction was high (>/= 90%) with both techniques. In conclusion, both techniques had advantages and disadvantages for day-case anaesthesia In conclusion, both techniques had advantages and disadvantages for day-case anaesthesia

Recovery characteristics using single-breath 8% sevoflurane or propofol for induction of anaesthesia in day-case arthroscopy patients A. K. Dashfield, D. J. Birt, J. Thurlow, I. G. Kestin and J. A. Langton Anaesthesia, 1998, 53, pages 1062–1066 induction and recovery characteristics following inhalational induction with 8% sevoflurane in nitrous oxide and oxygen compared with intravenous propofol in 40 patients presenting for arthroscopy of the knee. A naesthesia was then maintained with sevoflurane in oxygen and nitrous oxide. The sevoflurane group had a faster onset of anaesthesia time. No significant differences between the groups were found in time to eye opening or psychomotor tests. Nausea and vomiting scores were significantly higher at 30 min in the sevoflurane group (p¼ 0.04); this difference was no longer significant by 90 min. conclude that inhalational induction with sevoflurane in these patients has no important clinical advantages and causes more nausea and vomiting than propofol.

Recovery characteristics using single-breath 8% sevoflurane or propofol for induction of anaesthesia in day-case arthroscopy patients A. K. Dashfield, D. J. Birt, J. Thurlow, I. G. Kestin and J. A. Langton Anaesthesia, 1998, 53, pages 1062–1066 Three patients in the propofol group required assisted ventilation with 100% oxygen for a short period of time following induction of anaesthesia. Assisted ventilation was not necessary in the sevoflurane group.

Anaesthesia for cardioversion: a comparison of sevoflurane and propofol S. Karthikeyan,1 S. Balachandran,1 J. Cort,2 M. H. Cross3 and M. Parsloe4 compared the induction time, haemodynamic changes, recovery characteristics and patient satisfaction for sevoflurane and propofol when used as the main anaesthetic agents for cardioversion. 61 patients, elective cardioversion were anaesthetised with either inhaled sevoflurane 8% or an intravenous propofol TCI set at 6 lg.ml)1. There was no significant difference in induction time between the two groups: mean (SD) ¼ 90.1(40) s in the sevoflurane group vs. 83.7(35) s in the propofol group. Mean (SD) time to recovery was significantly shorter in the sevoflurane group than in the propofol group : 318 (127) s vs. 738 (355) s, respectively, p < At recovery, the patients in the propofol group had significantly lower systolic and diastolic blood pressures than those in the sevoflurane group, p <

Anaesthesia for cardioversion: a comparison of sevoflurane and propofol S. Karthikeyan,1 S. Balachandran,1 J. Cort,2 M. H. Cross3 and M. Parsloe4 In contrast to previous studies the incidence of PONV was similar but low in both groups (1 v 2). This may be due to the opioid-free anaesthetic technique. Patient satisfaction was similar for both agents, with pain on injection being the main reason for complaint in 16% of the propofol group and the unpleasant smell being the main complaint in 18% of the sevoflurane patients. We conclude that sevoflurane is a suitable choice for anaesthesia for cardioversion and may provide greater haemodynamic stability than a target- controlled infusion of propofol.

Sevoflurane provides better recovery than propofol plus fentanyl in anaesthesia for day-care surgery. Peduto,-V-A; Mezzetti,-D; Properzi,-M; Giorgini,-C Eur-J-Anaesthesiol Feb; 17(2): To compare ease of maintenance and recovery characteristics of sevoflurane and propofol plus fentanyl in day-care anaesthesia To compare ease of maintenance and recovery characteristics of sevoflurane and propofol plus fentanyl in day-care anaesthesia 60 outpatients undergoing elective surgery of up to 3 h duration were randomized to receive sevoflurane or propofol as their primary anaesthetic. Induction was always carried out with propofol, but a fentanyl bolus 5 microg kg-1 was added in the propofol group. Anaesthesia was supplemented with up to 70% N2O. 60 outpatients undergoing elective surgery of up to 3 h duration were randomized to receive sevoflurane or propofol as their primary anaesthetic. Induction was always carried out with propofol, but a fentanyl bolus 5 microg kg-1 was added in the propofol group. Anaesthesia was supplemented with up to 70% N2O. Significantly shorter times to extubation (10.03 min +/- 3.2 SD vs /- 7.3; P < 0.001) and emergence (10.4 +/- 3.1 vs /- 6.4; P < 0.001) were observed in the sevoflurane group. Significantly shorter times to extubation (10.03 min +/- 3.2 SD vs /- 7.3; P < 0.001) and emergence (10.4 +/- 3.1 vs /- 6.4; P < 0.001) were observed in the sevoflurane group. Patients treated with sevoflurane felt less confused Patients treated with sevoflurane felt less confused Maintenance of anaesthesia with sevoflurane produces faster emergence and recovery than propofol plus fentanyl after anaesthesia of short to intermediate duration. Maintenance of anaesthesia with sevoflurane produces faster emergence and recovery than propofol plus fentanyl after anaesthesia of short to intermediate duration.

Предлагаемая методика Индукция по выбору больного Индукция по выбору больного Поддержание SEVO O2+воздух Поддержание SEVO O2+воздух Не надо больше 2л/мин газотока Не надо больше 2л/мин газотока Избегайте опиоидов, если возможно Избегайте опиоидов, если возможно

Feedback from patients treated in DSU Dr Varvinski 197 pts, age pts, age поступления (1.7%):1-pain, 2postop bleed 3 поступления (1.7%):1-pain, 2postop bleed Общее впечатление: 21-Vgood, 71-Good, Общее впечатление: 21-Vgood, 71-Good, 9-reasonable, 1-Bad, 77-no feedback Тошнота: 96-нет, 2-несильная Тошнота: 96-нет, 2-несильная Рвота: 97-нет, 1- однажды Рвота: 97-нет, 1- однажды Drowsiness:92-none, 5-mild Drowsiness:92-none, 5-mild Pain:43-none,53,mild,2-moderate Pain:43-none,53,mild,2-moderate Satisfaction: 92-Very,8-satisfied, 0- not satisfied Satisfaction: 92-Very,8-satisfied, 0- not satisfied

Выводы Простая и традиционная Всегда проводится преоксигенация Безопасно, не надо дополнительного оборудования Легко измерять выдыхаемую концентрацию Один препарат, если VIMA Быстрый выход из анестезии Более стабильная гемодинамика и дыхание Дешевле, чем TIVA

Выводы Без N 2 O – окружающая среда Без N 2 O – окружающая среда В SEVO нет атома Cl – нет повреждения азота В SEVO нет атома Cl – нет повреждения азота Сохранение тепла и влаги Сохранение тепла и влаги Выше PONV? Выше PONV?

??????