Анестезия у больных с нарушениями ритма сердца FEEA В.А. Мазурок

этиология аритмий ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ психогенные, рефлекторные ОРГАНИЧЕСКИЕ ишемические, гемодинамические (пороки, АГ, НК, шоки), кардиомиопатии, инф.-токсические (вирусы, ревматизм, дифтерия…), ДН, «центральные» – ОНМК ГОРМОНАЛЬНЫЕ тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома, климакс, предменструальный с-м ТОКСИЧЕСКИЕ сердечные гликозиды, анестетики, пуриновые, КХА, алкоголь, антиаритмики ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ К*, К*, Mg** ВРОЖДЕННЫЕ A-V блокады, синдромы предвозбуждения желудочков (WPW, LGL…) МЕХАНИЧЕСКИЕ катетеризации, операции, травмы

Ситуация: Ургентная? Плановая?

? – 12 отведений

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Кардиостимуляторы Рекомендованы всем пациентам перед операцией с блокадами II и III степени –Вне зависимости от уровня блока Эпизоды брадиаритмии в анамнезе или СССУ требуют решения вопроса о ВЭКС – чрезпищеводной или трансвенозной Бессимптомная блокада – мониторинг во время и после анестезии

Показания к ЭКС Брадиаритмия, рефрактерная к М- холинолитикам Синдром МЭС, обмороки RR>3 сек Задержка восстановления синусового узла после ЭКС AV блокады при ОИМ

Подготовка При клапанной патологии: –Нормализовать пред- и постнагрузку –ЧСС Антикоагулянты: –Непрямые прямые Дезагреганты –Отменить

Премедикация Купировать боль Снять психическое напряжение Не допускать скачков гемодинамики Предупреждать гипоксемию Не отменять антиаритмики

Еще раз проверить Работоспособность: –Дефибриллятора –Кардиостимулятора Наличие антиаритмических препаратов –Кордарон –β-блокатор –Са ++ -блокатор –Новокаинамид

Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004

У 10% пациентов зарегистрирована синусовая брадикардия с частотой в минуту Других нарушений сердечного ритма не отмечено Встречаемость аритмий на этапах операции (эпидуральная анестезия) Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004

Встречаемость аритмий при эндотрахеальном наркозе Вид аритмии Встречаемость (%) Наджелудочковая экстрасистолия (в том числе би- и тригеминия) 50 Ускоренный узловой ритм 27,4 АВ диссоциация 19,3 Дисфункция синусового узла (синусовая брадикардия, миграция водителя ритма) 19 "Пробежки " наджелудочковой тахикардии 6,2 Преходящая блокада ножек пучка Гиса 1,6 Желудочковая экстрасистолоия 2 Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004

Аритмии во время оперативных вмешательств, связаны с нарушением вегетативной регуляции сердца; Недостаточная ноцицептивная защита повышение симпатических влияний на ВР сердечной деятельности – причина высокого процента аритмий при общей анестезии; Сдвиг ВР в сторону парасимпатикотонии (эпидуральная анестезия) предотвращает развитие интраоперационных аритмий. Ситкин С.И., Богданова Е.В., Валерьянова Н.В., 2004

Вводный наркоз Преоксигенация Прекураризация –Мышечные фасцикуляции К + Помнить: –Гипнотик вазоплегик, кардиодепрессант Анальгезия –В/в фентанил + м/а голосовых связок Атравматичная интубация

Течение анестезии Мониторинг и оценка: –Параметров вентиляции Газы крови –Гемодинамики АД и ЦВД предпочтительнее инвазивно ЧСС, ЭКГ (ишемия), диурез –Анальгезии –Электролитов (K +, Mg ++ ) –КЩС –Нейромышечной блокады

Если на ЭКГ-мониторе аритмия Оценить витальные признаки (А,В,С) Определить насколько аритмия опасна Есть ли связь с анестезией? –Увеличить FiO 2 ? –Неадекватная вентиляция? – оценить ETCO 2 –Слишком глубокая/поверхностная? – изменить концентрацию летучего анестетика –Взаимодействие препаратов/ошибка? Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia, 2003

Если на ЭКГ-мониторе аритмия Есть ли связь с операцией? Вагусная стимуляция: –Тракция глаза, брюшины (прекратить!) Стимуляция тройничного нерва: –Операции на челюстях Падение сердечного выброса: –Воздушная/жировая эмболия Неожиданная кровопотеря (восполнить!) Инъекция адреналина Манипуляции на средостении (прекратить!) Allman KG, Wilson IH. Oxford handbook of anaesthesia, 2003

Брадиаритмия: факторы риска Стимуляция n. vagus Б-блокаторы, СГ, амиодарон, АХЭ, суксаметоний СCCУ Инфаркт миокарда Повышение внутричерепного давления Гипотермия Allman KG, Mclndoe AK. Emergencies in anaesthesia, 2005

Брадиаритмия: лечение Корригировать гипоксемию Нужны ли действия вообще? –АД, периферическая перфузия Прекратить вагальную стимуляцию Медикаментозная терапия –Атропин –Эфедрин –Адреналин, изадрин Водитель ритма Allman KG, Mclndoe AK. Emergencies in anaesthesia, 2005

Пробуждение Мониторинг! Достаточная анальгезия Не допускать гипоксемии Стабильные параметры гемодинамики

ВЫБОР АНТИАРИТМИКА вид аритмии пароксизм или постоянная форма наличие нарушений проводимости состояние больного, осн. и сопут. заболевания провоцирующие и поддерживающие факторы предшествующая терапия реакция на антиаритмики в прошлом свойства препарата возможные побочные реакции

Неотложная помощь при основных аритмиях НАД- ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ R-R постоянны QRS < 0.1 cек - вагусные приемы, АТФ, верапамил, новокаинамид, пропранолол, СГ, ЧПЭС, ЭИТ R-R разные, QRS < 0.1 cек - СГ, пропранолол, верапамил, новокаинамид QRS > 0.1 сек, волна (WPW) - аймалин, этмозин, амиодарон, дизопирамид МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ волны f - KCl, новокаинамид, верапамил + хинидин, амиодарон, пропранолол, ЭИТ WPW : МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ - новокаинамид, амиодарон, ЭИТ ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ волны F (пила) - ЭИТ, СГ, хинидин + верапамил, новокаинамид ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ - лидокаин, новокаинамид, MgSO 4, амиодарон, ЭИТ

электроимпульсная терапия ОБЕЗБОЛИВАНИЕ экстренно - бензодиазепины (реланиум, седуксен мг в/в) планово (премедикация: - барбитураты / бензодиазепины / калипсол промедол + атропин + хинидин 0,4 или новокаинамид 1,0)