Дифференциальный диагноз кишечных дисфункций. Дисбактериоз. Современные принципы лечения и профилактики. профессор Рустамова М.Т.

Основные функции кишечника: Пищеварение Всасывание Секреторная Моторно-эвакуаторная Защитная Экскреторная Кишечные дисфункции – это нарушение функций кишечника

Анатомическое строение кишечника А. Тонкая кишка - 4 м Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка Б. Толстая кишка – 1,5 м начинается от илеоцекального отдела и заканчивается прямой кишкой с задним проходом, имеет две части: Ободочная кишка Прямая кишка

Ободочная кишка состоит: Слепой кишки с червеобразным отростком Восходящей ободочной Поперечной ободочной Нисходящей ободочной Сигмовидной кишки

Панкреатический сок 1,5 - 2,5л., кишечный сок – до 2,5 л., жельчи 0,7-1,0 л. в сутки. В тонкой кишке кислотный химус смешивается с панкреатическим, кишечным соком и жельчю, в ито- ге образуются мономеры и олиго- меры, которые легко всасываются.

В тонкой кишке всасываются основные вещества, необходимые для организма. Благодаря моторно-двигательной функции тонкой кишки 1,5 - 2,5л. химуса проходит в толстую кишку.

Нормальный состав кишечных бактерий В кишечнике человека находится от 400 до 500 видов микробов. Количество их увеличивается в дистальном направлении, в толстой кишке – в 1 г кала содержится бактерий. А. Тонкая кишка - 4 м 1. Двенадцатиперстная кишка: стерильна 2. Тощая кишка: в 1 г содержимого Анаэробы: отсутствуют Аэробы: стрептококки, лактобактерии, энтеробактерии, стафилококки

3. Подвздошная кишка: в 1 г содер- жимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки и энтерококки, грибы Б. Толстая кишка – 1,5 м, бактерий в 1 г содержимого Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии, эубактерии, клостридии Аэробы: стрептококки, лактобактерии, стафилококки, энтеробактерии, грибы

Кишечник – самый большой иммунный орган человека В слизистой оболочке кишечника локализовано около 80% иммуно- компетентных клеток 25% слизистой оболочки кишеч- ника состоит из иммунологически активной ткани Каждый метр кишечника содер-жит лимфоцитов

Кишечный слизистый барьер 1.Преэпителиальный защитный барьер Защитная слизь Иммуноглобулины А1 и А2, связанные с гликопротеинами слизи 2.Эпителиальный (внутренний) защитный барьер Апикальные клеточные мембраны, блокирующие пассаж в клетку макромолекул Тесные межклеточные соединения, блокирующие межклеточный пассаж в клетку макромолекул

продолжение 3.Постэпителиальный барьер Сеть кровеносных капилляров и кровоток, обеспечивающие фагоцитоз, гуморальные иммунные реакции, функционирование преэпителиального, эпителиального барьеров 4. Кишечная лимфатическая система внутриэпителиальные Т-лимфоциты, Пейеровы (Peyer) бляшки

При кишечных заболеваниях кишеч- ная перистальтика может быть ускоре- на или замедлена. Нормально человек испражняется 1-2 раза в сутки, кал бывает оформленный. При усиленной перистальтике испраж- нения более жидкие, стул частый, и при замедлении перистальтики - наоборот.

Диарея (понос) Болезненное состояние, при котором наблюдается частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс называется диареей (поносом). Любая диарея – это клиническое проявле- ние нарушениыя всасывания воды и элек- тролитов в кишечнике. Диарея считается хронической, если продолжается более 3 нед. обильный стул с массой свыше 300 г/ сут.

Причинами поноса могут быть: воспаление СО кишечника инфекцион- ной этиологии ( кишечная палочка, энте- рококки, шигеллы, сальмонеллы и др.) воспаление СО кишечника неинфекци- онной этиологии ( ЯК, болезнь Крона) хроническое отравление алкоголем венозный застой в ЖКТ (всасывание питательных веществ и воды уменьшается или прекращается и испражнения остаются жидкими)

причины: продолжение токсический энтероколит (недоброка- чественная пища, содержащая ядовитые продукты гниения белков –птомаины, при ботулизме). воздействие неорганических ядов мышьяка, сулемы, свинца и др. злоупотребление слабительными (касторовое масло, ревень, фенолфталеин) и клизмами, особенно холодными

продолжение понос может быть защитно-приспособи- тельной реакцией (для быстрого выведения из организма токсических продуктов), нерегулярное питание, редкие приемы пищи, грубая, недостаточно разжеван- ная пища

Диарея – симптом ряда заболеваний, диагноз должен основываться: на данных анамнеза, физикального исследования, макро- и микроскопического исследования кала: 1.консистенция, объем, запах, наличие в нем крови, гноя, слизи, жира,крахмала 2.паразитарные заболевания -яйца глис- тов, простейшие есть или нет

продолжение данных инструментальных исследований ректороманоскопии, ирригоскопии, колоно- скопии, рентгенологического исследования тонкой кишки (воспаление СО, эрозии и язвы, опухоли и др.) бактериологического исследования кала

Запором принято считать опорожнение кишечника реже трех раз в неделю,с массой стула менее 35 г/день. Запоры являются вследствием ослабления кишечной перистальтики (атонические) Причиной вялой перистальтики является: ослабление кишечной мускулатуры, атония кишок и брюшных мышц -это может быть при общей слабости организма у малокровных и истощенных, -легкая хорошо усвояемая пища (мясо, яйца, молочные продукты) не раздражает кишечник, он вяло работает, происходит ослабление кишечных мышц и запор.

Кроме атонических запоров, наблюдаются спастические запоры, вызываемые тони- ческими сокращениями круговых мышц кишечника. Причины запоров : сидячий образ жизни способствует запорам нужно отметить т.н. привычные запоры, когда человек постоянно подавляет нормальный рефлекс на дефекацию (спешка, занятость, стеснительность). перераздражение вегетативной нервной системы

при воспалительных явлениях в кишке (при хроническом колите) механические препятствия: рубцовые сужения просвета, опухоли, геморроидальные узлы, увеличенная при беременности матка нерегулярное питание, редкие приемы пищи, хроническое отравление алкоголем, венозный застой кишечника ( СН, ЦП), при депрессивных состояниях, шизофрении при микседеме, сахарном диабете, склеро- дермии медикаментозные (висмут,опиаты,антидепрес.)

Диагноз: сбор жалоб, анамнез,объективные данные, данные обследований (анализ кала, ректо- романоскопия, ирригоскопия, колоноскопия,КТ) Дифференциальный диагноз: если нет стула несколько суток – острый запор, если стул реже 3 раза в нед. с массой стула менее 35 г/день – хронический. Вторичный запор – необходимо выяснить основ- ную болезнь или уточнить лекарственный анамнез - если нет, то необходимо провести иссле дование ЖКТ ( прямой кишки ).

Функциональные поносы и запоры, появляющиеся при отсутствии морфологических изменений со стороны слизистой оболочки кишечника, часто излечиваются без применения лекарств путем устранения причин, их вызывающих.

Энтериты, как острые, так и хроничес- ческие, редко встречаются изолирован- ными. Чаще они сочетаются с колитами и гастритами. При энтеритах усиливаются процессы брожения в тонких кишках и появляются бродильные поносы.

Симптомы и течение болезни Главный признак – понос, испражнения обильные и перемешаны со слизью, стул не очень частый, энтериты сопровождаются бродильной диспепсией - характерны пенистые испражнения (вследствие образования большого количества газов) без особого запаха.

Колиты (катар толстой кишки ): стул частый, испражнения скудны, слизь выделяется не успев перемешаться с ними при острых колитах чаще бывает гнилост- ная диспепсия: испражнения имеют резкий гнилостный, тухлый запах. При остром воспалении часто одновременно поражается и тонкий, и толстый отдел кишки.

Отмечается разлитая по всему животу боль, обычно незначительная, иногда резкая, возникающая в виде приступов кишечной колики (вследствие спазмов кишечной мускулатуры) при метеоризме тоже м.б. резкая боль температура тела повышается иногда до 3940°. У больного аппетит отсутствует, тошнота, появляются головная боль, общее недомогание и слабость.

Дисбактериоз кишечника включает Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка) Появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др.

Факторы, приводящие к повреждению кишечного барьера и транслокации кишечной микрофлоры Микроорганизмы и их токсины:качественные и количес- твенные изменения нормальной микрофлоры, появление условно-патогенных штаммов со снижением колониза- ционной резистентности слизистой оболочки, Приём НПВП, нарушающих основные механизмы преэпителиальной защиты Приём ГКС, цитостатиков, нарушающих иммуноло- гическое звено защитного барьера Соли желчных кислот, оказывающих детергентный эффект на слизистую оболочку Нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, порталь- ная гипертензия )

Принципы лечения больных с дисфункцией кишечника, дисбактериозом 1.Лечение основного заболевания (этиологическое лечение) 2.Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры 3.Восстановление кишечного слизистого барьера

Восстановление нормального состава микрофлоры, слизистого барьера и функций 1.Диета в зависимости от типа дисфункции и основного заболевания При диарее ( уточнить нозологию) – диета 4, аглютеновая, алактозная При запорах - диета 3, пшеничные отруби При бродильной диспепсии: на 7-10 дней огра- ничить овощи, фрукты, бобовые, молоко При гнилостной диспепсии: в период обостре- ния питание с преобладанием овощей и фрук- тов в кулинарной обработке

продолжение 2. Использование пробиотиков и/или пребиотиков 3. Регуляторы моторики: при диарее - имодиум ( лоперамид) по 1 капс (2 мг) после каждого акта дефекации (8 капсул в сутки) при запорах – прокинетики ( при гипомоторной функции) метоклопрамид, мотилиум, цизаприд; при спастической – блокаторы м-холинорецепто- ров (атропин,бускопан,метацин), но-шпа,прозерин; 4. Слабительные при запорах – нормазе, форлакс, бисакодил, гутталакс,лактулоза, сорбитол 5. По показаниям-курсы антибактериальной терапии

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ КИШЕЧНИКА 1. Наличие избыточного бактериального роста в тонкой и толстой кишке 2. Наличие воспалительных процессов в кишечнике 3. Выявление условно-патогенной флоры в кишечнике 4. Отсутствие эффекта от лечения без декон- таминации

Антибактериальные препараты, используемые для деконтаминации кишечника Препараты, суточные дозы per os Преимущественно для деконтаминации Тонкой кишки Толстой кишки Билиарной системы Полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин) 0,25 4р/день +-+ Цефалоспорины (общепринятые дозы) +/--+ Тетрациклин 0,3-0,5 4р/день +++ Эритромицин 0,2 4р/день +-+ Аминогликозиды 0,25 4р/день +/-+- Левомицетин 0,25 4р/день +-+

Препараты, суточные дозы per os Для деконтаминации Тонкой кишки Толстой кишки Билиарной системы Сульфаниламиды Бисептол и др мг 2р/день Сульгин, фталазол 0,25-0,5 4р/день Нитрофураны Фуразолидон 0,1 3р/день Эрсефурил 0,2 3-4 р /день Фторхинолоны Ципрофлоксацин 250 мг 2р/день+++ Метронидазол 250мг 4р/день+++ Интетрикс 1 капс 4 р /день++- Налидиксовая к-та 0,5 3р/день++- Биологические бактериальные препараты (при диарее) Бактисубтил 1 капс р/день Энтерол 1 капс 2 – 4 р/день Бифидумбактерин, бификол, лакто- бактерин, линекс, нормафлор, Хилак-ф Адсорбенты: смекта,неоинтестопан

Пробиотики При патологии тонкой кишки- препара- ты, содержащие аэробную флору (колибактерин, лактобактерин) При патологии тонкой кишки- препара- ты, содержащие анаэробную флору (бифидумбактерин) Комбинированные препараты (Бификол, Бифиформ )

Тактика ведения больных с дисфункциями и дисбактериозом При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии: проведение 2 – 3 - курсов антибактериальной терапии со сменой препарата в очередном курсе продолжительность курса лечения 5-7 дней Например: 1- курс – ципрофлоксацин 0,25г х 2 раза + метронидазол 0,5г х 2 раза в течение 5 дней, 2 - курс – интетрикс 1 капс х 4 раза в день в течение 5 дней

продолжение последующее назначение пробиотиков на 2 и более недели. Назначаются препараты, восстанавливающие микрофлору тонкой и толстой кишки - БИФИФОРМ по 1 капсуле 2 раза в день до 1 -2 мес. одновременно назначаются: Кишечные адсорбенты, ферментные препараты, препараты, нормализующие моторику кишечника Витамины В 1, В 2, В 6, РР и др. ( Мульти- табс, В-комплекс)

Спасибо за внимание THANK YOU FOR YOUR ATTENTION