«Кафедра факультетской и госпитальной терапии, внутренних болезней медико - профилактического факультета» ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ V - курс ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ХСН - это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющееся одышкой, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Исключительная важность и внимание к данной патологии вызвана увеличением числа больных с ХСН плохим прогнозом заболевания увеличением числа госпитализаций из- за обострения ХСН неудовлетворительным качеством жизни ростом затрат на борьбу с ХСН

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ - Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции около 2% - Среди лиц старше 65 лет возрастает до 10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. - Число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка не менее, чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН. - За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось. - Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%. - Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции - Затрата на лечение больных с ХСН в США составляет около 20 млрд долларов, когда на больных раком уходит 2,4 млрд долларов.

ПАТОГЕНЕЗ ХСН ПЕРЕГРУЗКА ДАВЛЕНИЕМ ПЕРЕГРУЗКА ОБЪЁМОМ ПЕРВИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ МИОКАРДА СНИЖЕНИЕ МИНУТНОГО ОБЪЁМА,УМЕНЫШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ РАЗВИТИЕ ОДЫШКИ ФОРМИРОВАНИЕ ОТЁКОВ АКТИВАЦИЯ НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ СИСТЕМ ПЕРЕГРУЗКА МА- ЛОГО КРУГА КРО- ВООБРАЩЕНИЯ ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ, ВОДЫ,УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЁМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА МАКРОЭРГИЧЕСКИХ ФОСФАТОВ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ ПЕРЕГРУЗКА КАРДИОМИОЦИТОВ ИОНАМИ КАЛЬЦИЯ НАРУШЕНИЕ СОКРАТИМОСТИ КАРДИОМИОЦИТОВ НАРУШЕНИЕ РАССЛАБЛЕНИЯ СЕРДЦА ДЛЯТАЦИЯ СЕРДЦА ГИБЕЛЬ КАРДИОМИОЦИТОВ, РАЗВИТИЕ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Ремоделирование левого желудочка Рассмотрение механизма СН в настоящее время невозможно без понятия о «ремоделировании» ЛЖ. Под «ремоделировании» понимают структурою перестройку ЛЖ: гипертрофию миокарда, истончение его стенок, дилатацию его полости, миокардиальный фиброз. Эти изменения приводясь из эллипсоидного (вытянутого) всё более сферическим. Для количественной оценки гомерической перестройки в настоящее в рекомендуют определить индекса сферичности (отношение поперечного диаметра ЛЖ к его продольного диаметру).

Классификация В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско Принята на ХII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 году. СТАДИЯ I – начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена. СТАДИЯ II – выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики выражены в покое. Период А – признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы ( в большом или малом круге кровообращения). Период Б – окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся ССС (и большой, и малый круги кровообращения) СТАДИЯ III – конечная дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики. Стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновение слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно себя чувствует в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли. III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньше, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей. IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Клиническая картина - Прогрессирующая одышка. - Быстрая утомляемость. - Ночные приступы сердечной астмы - Похудание или, напротив, увеличение веса (из-за отеков) - Признаки левожелудочковой недостаточности: - тахикардия - снижение наполнения пульса - тахипноэ - влажные хрипы в нижних отделах легких - при аускультации сердца – ритм галопа - ухудшение периферического кровообращения - Признаки правожелудочковой недостаточности: - набухание шейных вен - отеки (особенно на лодыжках) - гепатомегалия - асцит

Вынужденное положение больного с хронической сердечной недостаточностью, застоем в малом круге кровообращения и приступами сердечной астмы.

Результаты пальпации и перкуссии сердца у больных с ХСН. а смещение верхушечного толчка и левой границы сердца при дилатации ЛЖ; б усиленный и разлитой сердечный толчок и эпигастральная пульсация при гипертрофии и дилатации ПЖ; в смещение правой границы сердца при дилатации ПЖ

Формирование патологического III тона и протодиастолического ритма галопа у больного с ХСН и объемной перегрузкой желудочка. а норма; б протодиастолический ритм галопа

Отеки голени и стоп у больного с правожелудочковой сердечной недостаточностью (слева); отеки и трофические изменения кожи у больной с правожелудочковой сердечной недостаточностью (справа)

Алгоритм диагностики ХСН. Возможная сердечная недостаточность Одышка утомляемость Отёки Поиск возможного заболевания сердца История болезни Клинического обследование Инструментальное обследование Инфаркт миокарда Тахикардия Электрокардиография в анамнезе Набухание шейных вен Рентгенография Стенокардия Смещение верхушечного грудной клетки Артериальная толчка влево Эхокардиография гипертония Шум в сердце Уровень гемоглобина Порок сердца Влажные хрипы в лёгких Биохимический анализ Ревматизм Отёки крови Сердцебиение, перебои в Определение функции сердце щитовидной железы Подтверждение сердечной недостаточности с определением её этиологии

Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA) ФК ХСН Дистанция Потребление по NYHA 6 – минутной, кислорода (Vо2 ходьбы, м max) мл х кг х мин 0 >551 >22, – ,1 – – ,1 – 18, – ,1 – 14,0 4

Принципы лечения - Объяснение больному необходимости непрерывного лечения - Выявление и по возможности устранения причины сердечной недостаточности - Проводят немедикаментозное лечение - Проводят медикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение включает : режим, при избыточном весе – похудание, ограничение потребления поваренной соли ( 6-8 г в сутки), ограничение жидкости до 1,5 л в сутки, при необходимости выполняют плевральную пункцию и перикардиоцентез

Медикаментозное лечение Подразумевает два основных принципа: инотропную стимуляцию сердца и разгрузку сердечной деятельности. Из положительных инотропных средств для длительного лечения ХСН применяют сердечные гликозиды. Разгрузка сердца может быть разделена на четыре вида: - объемная (применяются диуретики) - гемодинамическая (вазодилататоры и дигидропиридины длительного действия) - нейрогуморальная (иАПФ, антагонисты рецепторов к А-П, антагонисты альдостерона - миокардиальная (бета-адреноблокаторы)

Алгоритм лечения СН. Стандартное лечение Немедикаментозное лечение: диета с ограничением соли, ограничение потребления алкоголя, прекращение курения, регулярная умеренная физическая активность. Медикаментозное лечение: ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды. При непереносимости ИАПФ: При продолжающейся задержке жидкости: гидралазин и изосорбида динитрат 1) сочетание петлевых диуретиков с тиазидными диуретиками со спиронолактоном 2) внутривенное введение диуретиков Отсутствие эффекта Госпитальный этап лечения, варианты:

Алгоритм лечения СН (продолжение) 1) малые дозы блокаторов в сочетании с ИАПФ и диуретиками; 2) внутривенное введение сердечных гликозидов, петлевого диуретика, спиронолактона; 3) негликозидные инотропные средства (допамин, добутрекс) 4) немедикаментозное лечение (ультрафильтрация, миопластика)