МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР Эндопротезирование крупных суставов в комплексном лечении опухолей длинных трубчатых костей М.А. Гафур-Ахунов 2009 г.

Злокачественные опухоли костей составляют до 1% в структуре онкологических заболеваний. Показатели заболеваемости составляют от 0.6 до 1 чел на 100 тыс. населения. Ежегодно в нашей Республике регистрируется более 400 случаев заболевания злокачественными опухолями костей, из них 30-35% составляет остеогенная саркома, 10-15% - хондросаркома и 10-12% - саркома Юинга. Наиболее часто заболевание встречается в возрастном периоде от 16 до 25 лет, в среднем составляет 18 лет. По данным различных авторов при остеогенной саркоме 5 летняя выживаемость после чисто хирургического лечения составляет от 7% до 14%. При высокозлокачественных формах заболевания (G3-G4) основными методами лечения являются комбинированное и комплексное. Использование химиотерапии и лучевой терапии в неоадъвантном режиме значительно уменьшает размеры опухоли и позволяет произвести органосохраняющее лечение. Кроме того, увеличиваются показатели выживаемости, уменьшается частота рецидивов и метастазов опухоли. Одним из вариантов этого лечения является эндопротезирование крупных суставов при опухолях длинных трубчатых костей.

Материалом нашего сообщения послужило наблюдение за 84 больными с первичными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей, которые находились на лечении в отделении общей онкологии в РОНЦ с 2004 по 2009 годы. Из 70 больных мужчин было 37 (52.8%), женщин 33 (47.2%). Возраст больных колебался от 16 до 57 лет, в среднем составил – 26,8 лет.

В большинстве случаев опухоль локализовалась в проксимальном отделе бедренной кости - 10 (14,3%), в дистальном отделе бедренной кости – 25 (35,7%), в 18 (25,7%) – проксимальном отделе большеберцовой кости и в 17 (24,3%) – в проксимальном отделе плечевой кости.

Гистологическая структура опухоли. Наиболее часто встречалась гигантоклеточная опухоль – 38 (54,3%) больных, остеогенная саркома – 17 (24,3%), хондросаркома -10 (14,3%), реже саркома Юинга – 1 (1,4%) и метастатические поражения – 4 (5,7%) ( в 1 – рак почки, в 2 – рак щитовидной железы, в 1 – верхний челюсти)

Распределение больных по локализации и гистологической структуры опухоли Гистологическая структура Количество больных Локализация опухоли Бедренная костьБ/берцовая Кость Плечевая кость Прокси- мальный отдел Дисталь- ный отдел Доброкачественная ГКО Остеогенная саркома Хондросаркома Саркома Юинга Метастатические опухоли Всего

Основные клинические симптомы заболевания были следующими: наличие опухоли отмечено у 53 больных боли + опухоль, у 17 больных отмечено нарушение функции конечности + опухоль + боли

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Клиническое исследование Клиническое исследование Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование Компьютерная томография Компьютерная томография Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография Сканирование костей скелета Сканирование костей скелета Ангиография Ангиография Цитологическое исследование Цитологическое исследование Гистологическое исследование Гистологическое исследование Иммунологическое и иммуногистохимическое исследование Иммунологическое и иммуногистохимическое исследование Генетическое и цитогенетическое исследование Генетическое и цитогенетическое исследование Определение факторов, влияющих на химиорезисентность опухоли (Всl-2, ген-супрессор Р53,Ki- 67, митотический индекс). Определение факторов, влияющих на химиорезисентность опухоли (Всl-2, ген-супрессор Р53,Ki- 67, митотический индекс). Цитологическое исследование Цитологическое исследование Гистологическое исследование Гистологическое исследование

Нами были использованы следующие виды эндопротезов: Сиваша, фирмы «Полди», «Матис», эндопротез плечевого сустава винтообразный. При определении объема операции использована классификация Общества мышечно-скелетных опухолей (1987г.)

Критерии отбора больных для органосохраняющих методов хирургического лечения Распространенность опухолевого процесса Гистологическая структура опухоли Локализация опухоли Разрушение полуокружности кости Рентгенологическая картина Размер протяженности поражения по длине кости Уровень поражения кости Отсутствие метастазов в отдаленных органах

ВАРИАНТЫ ХИМИОТЕРАПИИ Неоадьювантная индукционная химиотерапия Неоадьювантная индукционная химиотерапия Внутриартериальная Внутриартериальная Адьювантная (профилактическая) химиотерапия Адьювантная (профилактическая) химиотерапия Системная Системная

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ Доксорубицин 40 мг/м2 1, 2 дни внутриартериально Цисплатин 100 мг/м2 3-й день внутриартериально Метотрексат 100 мг/м2 1,2 дни внутриартериально Цисплатин 100 мг/м2 3 день внутриартериально

Оценка эффективности проводится по международным критериям Полный эффект Полный эффект Частичный эффект Частичный эффект Стабилизация (без эффекта) Стабилизация (без эффекта) Прогрессирование Прогрессирование (по Huvos) (по Huvos)

СХЕМЫ НЕОАДЬЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ (3-5 КУРСОВ) Доксорубицин 40 мг/кв.м Доксорубицин 40 мг/кв.м 1, 2, 3 дни внутриартериально 1, 2, 3 дни внутриартериально Цисплатин 100 мг/кв.м Цисплатин 100 мг/кв.м 1 день внутриартериально 4-х часовая 1 день внутриартериально 4-х часовая

Адьювантная химиотерапия проводится 5-6 курсов и схема лечения зависит от степени лечебного патоморфоза. Адьювантная химиотерапия проводится 5-6 курсов и схема лечения зависит от степени лечебного патоморфоза. При I-II степени предоперационная схема химиотерапии меняется. При I-II степени предоперационная схема химиотерапии меняется. При III-IV степени будет продолжена та же схема предоперационная. При III-IV степени будет продолжена та же схема предоперационная.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ Цисплатин 100 мг/кв.м 3 день в/а в течении 6 часов Метотрексат 100 мг/кв.м в/а 1,2 дни, 2 курса Доксорубицин 40 мг/м2 1, 2 дни в/а Доксорубицин 40 мг/м2 1, 2 дни в/а Цисплатин 100 мг/м2 3-й день в/а Циклофосфан 600 мг/кв.м в/в 3 день, 2 курса 2 курса

Оценка эффективности схемы химиотерапии по ВОЗ Эффективность лечения САР Полный эффект 4 (23.5%) Частичный эффект 13 (76.5%) Без эффекта - Прогрессирование - Всего 17 (100%)

Результаты проведенного исследования позволили придти к заключению, что наиболее адекватным режимом является курс химиотерапии до 4 курсов в альтернативном режиме

Виды эндопротезирования. Виды эндопротезирова- ния. Количес- тво больных Локализация опухоли Прокси- мальный отдел бедренной кости Дисталь- ный отдел бедренной кости Б/берцовая кость Плечевая кость Эндопротезиро- вание тазобедренного сустава Эндопротезиро- вание коленного сустава Эндопротезиро- вание плечевого сустава Всего

ЭНДОПРОТЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

а) до операции Больной Б., 23 года. Диагноз: Остеогенная саркома проксимального отдела правой плечевой кости. СПО. б) компьютерная томограмма до операции в) рентгенограмма после операции

Больной А., 49 лет, и/б 5563 Диагноз: Хондросаркома проксимального отдела правой бедренной кости. а) до операции б) после операции

Больная К., 42 года, и/б Диагноз: Злокачественная гигантоклеточная опухоль дистального отдела правой бедренной кости: а) до операции; б) после операции

Ортопедическая оценка функционального состояния оперированной конечности определена по шкале MSTS. Оценка функции конечности: отлично (80-100%) отлично (80-100%) хорошо (60-80%) хорошо (60-80%) удовлетворительно (40-60%), удовлетворительно (40-60%), неудовлетворительно (менее 40%). неудовлетворительно (менее 40%).

Функциональное состояние оперированной конечности Функциональное состояние Кол-во больных Вид эндопротезирования Коленного сустава Тазо- бедренного сустава Плечевого сустава Отличное45 (64,3%)30 (69,7%)5 (50,0%)10 (58,8%) Хорошее10 (14,3%)2 (2,8%)3 (30.0%)5 (29,4%) Удовлетворительное10 (14,3%)8 (11,4%)1 (10%)1 (5,8%) Неудовлетворительное5 (7,1%)3 (4,3%)1 (10,%)1 (5,8%) Всего70 (100%)43 (100%)10 (100%)17 (100%)

С целью профилактики гнойно- воспалительных осложнений использован диализ ложи раны в течении 96 часов с растворами антисептиков и антибиотиков. После удаления дренажных трубок антибиотикотерапия с 2-мя антибиотиками нового поколения (цефтриаксон, зенацеф, фортум), в течении 5-7 дней.

Нами в сравнительном аспекте изучена частота гнойно-воспалительных осложнений до 2005 года (установление ножки эндопротеза в костно-мозговой канал без цемента до 2005 года) и начиная с 2006 года использован медицинский цемент с антибиотиком гентамицин фирмы «Джонсон и Джонсон», «Dе-Рау». Как видно, из представленных данных, использование медицинского цемента с антибиотиком значительно уменьшает частоту гнойно-воспалительных осложнений, в связи с хорошей фиксацией ножек эндопротеза

Виды осложнений. Эндопротезирования Кол-во больных Нагноение раны СвищОстеомиелитРецидив Перелом ножки Эндопротезирование тазобедренного сустава Эндопротезирование коленного сустава (дистальный отдел бедра ) Эндопротезирование коленного сустава (проксимальный отдел большеберцовой кости ) Эндопротезирование плечевого сустава Всего:

Частота гнойно – воспалительных осложнений Методы леченияКол-во больных Частота рецидива Частота метастазов Эндопротезирование тазобедренного сустава 101 (10%)3 (33,3%) Эндопротезирование коленного сустава (дистальный отдел бедра ) 254 (16,0%) Эндопротезирование коленного сустава (проксимальный отдел большеберцовой кости ) 183 (16,6%)4 (22,2%) Эндопротезирование плечевого сустава 173 (17,6%) Всего:70 (100%)11 (15,7%)14 (20,0%)

Показатели 5-летней выживаемости в зависимости от гистологической структуры опухоли. 89% 62% 75%

Выводы Эндопротезирование крупных суставов при опухолях длинных трубчатых костей является методом выбора при опухолях длинных трубчатых костей в зоне суставного поражения. Использование антибиотикосодержащего костного цемента значительно снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений. Наиболее часто высокие показатели рецидивов и метастазов наблюдаются после эндопротезирования плечевого сустава по сравнению с другими вариантами эндопротезирования. Изучение выживаемости показало, что после комбинированного лечения (ХТ+ОЛ+ХТ) при остеогенной саркоме 5-летняя выживаемость составила (62%), при низкодифференцированных формах хондросаркомы (75%) и злокачественной гигантоклеточной опухоли (89%). Поэтому комбинированное и комплексное лечение является методом выбора.