ОКР у детей и подростков (клинические и терапевтические проблемы) ОКР у детей и подростков (клинические и терапевтические проблемы) Е.В.Корень, И.Н. Татарова, А.М. Марченко А.М. Марченко Отделение психической патологии детского и подросткового возраста ФГУ «Московский НИИ психиатрии» Росздрава

Классификация ОКР Классификация ОКР Навязчивые расстройства имеют в МКБ- 10 собственную категорию (F42) в рубрике F4 «Невротические и соматоформные расстройства». Навязчивые расстройства имеют в МКБ- 10 собственную категорию (F42) в рубрике F4 «Невротические и соматоформные расстройства». F «навязчивые мысли или рассуждения» F «навязчивые действия» F смешанные формы (наблюдаются как навязчивые мысли (обсессии), так и навязчивые действия (компульсии)

Определение ОКР Определение ОКР Навязчивые мысли и действия расцениваются как психическая патология, если: Навязчивые мысли и действия расцениваются как психическая патология, если: продолжаются длительное время продолжаются длительное время нарушают выполнение привычных функций нарушают выполнение привычных функций переживаются как тягостные переживаются как тягостные Критерии постановки диагноза ОКР по МКБ-10 : Критерии постановки диагноза ОКР по МКБ-10 : соответствующие симптомы имеют место в течение наибольшего количества дней в период по крайней мере 2 недель подряд соответствующие симптомы имеют место в течение наибольшего количества дней в период по крайней мере 2 недель подряд симптомы являются источником дистресса симптомы являются источником дистресса и нарушения активности и нарушения активности

Характеристики обсессивных симптомов и /или/ компульсивных действий по МКБ-10: Расцениваются как собственные мысли или импульсы больного; Расцениваются как собственные мысли или импульсы больного; Должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной не сопротивляется; Должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной не сопротивляется; Мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не является в Мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не является в этом смысле приятным); этом смысле приятным); Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися. Мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися.

Особенности ОКР у детей: Отсутствие сопротивления определенным навязчивостям или ритуалам, особенно при хроническом течении навязчивостей Отсутствие сопротивления определенным навязчивостям или ритуалам, особенно при хроническом течении навязчивостей Интеграция навязчивостей в свою повседневную деятельность Интеграция навязчивостей в свою повседневную деятельность В структуре навязчивых состояний представлен не только идеаторный уровень (мысли, представления, образы, навязчивый счет), В структуре навязчивых состояний представлен не только идеаторный уровень (мысли, представления, образы, навязчивый счет), но и аффективный уровень в виде навязчивых страхов (по В.В.Ковалеву)- вопреки желанию возникающие переживания страха, которые но и аффективный уровень в виде навязчивых страхов (по В.В.Ковалеву)- вопреки желанию возникающие переживания страха, которые нередко осознаются как чуждые, нередко осознаются как чуждые, необоснованные необоснованные

Эпидемиология ОКР ОКР встречается в большинстве этнических групп. Распространенность ОКР в общей популяции составляет 1.5-3%. ОКР встречается в большинстве этнических групп. Распространенность ОКР в общей популяции составляет 1.5-3%. В 33-50% случаев заболевание начинается в детстве. В одной трети случаев - до 15 лет. В 33-50% случаев заболевание начинается в детстве. В одной трети случаев - до 15 лет. Распространенность ОКР в детской популяции составляет 0.5%-2%. В подростковом возрасте – примерно 2%. Распространенность ОКР в детской популяции составляет 0.5%-2%. В подростковом возрасте – примерно 2%.

Эпидемиология ОКР Проявления навязчивых состояний могут наблюдаться уже в дошкольном возрасте (3,5-4 года), средний возраст при начале в детском возрасте составляет приблизительно 10 лет. По другим данным 15 лет. Проявления навязчивых состояний могут наблюдаться уже в дошкольном возрасте (3,5-4 года), средний возраст при начале в детском возрасте составляет приблизительно 10 лет. По другим данным 15 лет. В детско-подростковом возрасте соотношение между полами составляет 1:1; В детско-подростковом возрасте соотношение между полами составляет 1:1; некоторые исследования указывают на то, что данное расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин. некоторые исследования указывают на то, что данное расстройство чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Считается, что девочки страдают чаще, но у мальчиков отмечается более раннее начало. Считается, что девочки страдают чаще, но у мальчиков отмечается более раннее начало.

Этиология и патогенез ОКР Генетические факторы У 20-25% детей с навязчивостями один из родителей также страдает ОКР Нейробиологические факторы Нарушение переработки информации в кортико-стриато-таламо-кортикальной системе Нарушение переработки информации в кортико-стриато-таламо-кортикальной системе Нейропсихологические факторы Нарушения пространственно-зрительного восприятия и зрительной моторики. Нейрофизиологические факторы Дисфункции фронтальных отделов коры и Nucleus caudatus. Нейробиохимические факторы Нарушения в серотонинергической и дофаминовой системах Инфекционный фактор Связь ОКР с А- бета- гемолитической стрептококковой инфекцией

Клинические признаки и течение ОКР у детей В процессе заболевания симптоматика навязчивостей может часто меняться. В процессе заболевания симптоматика навязчивостей может часто меняться. Частым проявлением у маленьких детей служит повторное задавание одних и тех же вопросов, реже отмечается выполнение определенных ритуалов. Частым проявлением у маленьких детей служит повторное задавание одних и тех же вопросов, реже отмечается выполнение определенных ритуалов. Подростки чаще осознают, что симптомы являются продуктом деятельности их собственного мозга. Подростки чаще осознают, что симптомы являются продуктом деятельности их собственного мозга. У 30-70% всех детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер. У 30-70% всех детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер.

Клинические признаки и течение ОКР у детей Присоединение к ОКР других психических расстройств (аффективные нарушения, страхи и расстройства Присоединение к ОКР других психических расстройств (аффективные нарушения, страхи и расстройства личности). личности). У значительной части детей с ОКР обнаруживается большая депрессия У значительной части детей с ОКР обнаруживается большая депрессия До 50% детей с ОКР страдают другим тревожным расстройством До 50% детей с ОКР страдают другим тревожным расстройством У 80% развивается вторичная депрессивная симптоматика, неотступные идеи вины. У 80% развивается вторичная депрессивная симптоматика, неотступные идеи вины. ОКР у детей часто сочетается с депрессией, тиками (20%), ADHD, шизофренией, специфическими и простыми фобиями, синдромом Туретта (5%) ОКР у детей часто сочетается с депрессией, тиками (20%), ADHD, шизофренией, специфическими и простыми фобиями, синдромом Туретта (5%)

Прогноз ОКР у детей У подростков прогноз в целом оценивается как неблагоприятный. У подростков прогноз в целом оценивается как неблагоприятный. Прогноз ухудшается при наличии у пациента личностных черт кластера А (шизоидные, параноидные, шизотипические). Прогноз ухудшается при наличии у пациента личностных черт кластера А (шизоидные, параноидные, шизотипические). Прогноз не ухудшается при наличии компульсивных или пассивных личностных черт. Прогноз не ухудшается при наличии компульсивных или пассивных личностных черт.

Дифференциальный диагноз ОКР Нарушения пищевого поведения Навязчивые действия, связанные с приемом пищи и весом, не воспринимаются пациентами как чрезмерные или бессмысленные Навязчивые действия, связанные с приемом пищи и весом, не воспринимаются пациентами как чрезмерные или бессмысленные Стереотипии при интеллектуальном недоразвитии и нарушениях развития Данные нарушения являются эгосинтонными Данные нарушения являются эгосинтонными Ананкастное расстройство личности Стремление к перфекционизму и порядку, редко развиваются истинные навязчивости. Депрессия Связь навязчивых мыслей с депрессивными переживаниями; идеи вины, греховности, безысходности воспринимаются больными как естественные, без сопротивления, с направленностью в прошлое. Навязчивости полностью исчезают вместе с депрессией.

Дифференциальный диагноз ОКР Генерализованное тревожное расстройство Тревога присутствует большую часть времени, не сфокусирована на одной идее или действии. Специфические и социальные фобии, ипохондрическое и соматоформное расстройстве, PTSD Отсутствуют симптомы, за исключением конкретного раздражителя, вызвавшего тревогу; отсутствует выраженное сопротивление. Отсутствуют симптомы, за исключением конкретного раздражителя, вызвавшего тревогу; отсутствует выраженное сопротивление. Расстройство привычек и влечений (F63) Компульсивные действия носят эгосинтонный характер. Шизофрения Трансформация идеаторных навязчивостей в психические автоматизмы, ритуалы носят нелепый вычурный характер с элементами насильственности. Трансформация идеаторных навязчивостей в психические автоматизмы, ритуалы носят нелепый вычурный характер с элементами насильственности.

Основные цели терапии ОКР уменьшение выраженности навязчивостей уменьшение выраженности навязчивостей повышение уровня социальной адаптации и качества жизни больных повышение уровня социальной адаптации и качества жизни больных определение минимальной дозы препаратов, достаточной для контроля за обсессивной симптоматикой, но без дезадаптирующих побочных эффектов определение минимальной дозы препаратов, достаточной для контроля за обсессивной симптоматикой, но без дезадаптирующих побочных эффектов

Основные принципы терапии ОКР проведение комплексной терапии (медикаментозной и психотерапевтической) на любом этапе лечения ОКР проведение комплексной терапии (медикаментозной и психотерапевтической) на любом этапе лечения ОКР применение нелекарственных методов при тяжелых, некупирующихся фармакотерапией навязчивостях (например, электросудорожная терапия) применение нелекарственных методов при тяжелых, некупирующихся фармакотерапией навязчивостях (например, электросудорожная терапия) лечение вторичных невротических (аффективных) расстройств при ОКР лечение вторичных невротических (аффективных) расстройств при ОКР проведение и различных социореабилитационных мероприятий проведение и различных социореабилитационных мероприятий

Терапия ОКР антидепрессантами Антидепрессанты- наиболее эффективны для лечения ОКР среди всех классов психотропных средств. Антидепрессанты- наиболее эффективны для лечения ОКР среди всех классов психотропных средств. Антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта антидепрессантов. Антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта антидепрессантов. Используются большие дозы, эффект оценивается через 4 недели. Используются большие дозы, эффект оценивается через 4 недели. Не менее, чем у 10% детей лечение антидепрессантами оказывается неэффективным. Не менее, чем у 10% детей лечение антидепрессантами оказывается неэффективным. Эффективность фармакотерапии у детей не столь высока как у взрослых Эффективность фармакотерапии у детей не столь высока как у взрослых

Терапия ОКР антидепрессантами Среди антидепрессантов при ОКР у детей использовались для лечения: Среди антидепрессантов при ОКР у детей использовались для лечения: трициклические антидепрессанты трициклические антидепрессанты (ТЦА) (ТЦА) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ингибиторы МАО ингибиторы МАО

Трициклические антидепрессанты в лечении ОКР Наибольшего успеха при лечении ОКР можно добиться с помощью ТЦА, главным образом кломипрамина. Наибольшего успеха при лечении ОКР можно добиться с помощью ТЦА, главным образом кломипрамина. Преимущество кломипрамина в отношении купирования обсессий, ритуалов и фобической симптоматики по сравнению с другими ТЦА. Преимущество кломипрамина в отношении купирования обсессий, ритуалов и фобической симптоматики по сравнению с другими ТЦА. Кломипрамин и его основной метаболит обладают сильной способностью блокировать обратный захват норадреналина. Кломипрамин и его основной метаболит обладают сильной способностью блокировать обратный захват норадреналина. В России анафранил (кломипрамин) разрешен к применению в детском и подростковом возрасте. В России анафранил (кломипрамин) разрешен к применению в детском и подростковом возрасте.

Способ применения кломипрамина у детей при ОКР Способ применения кломипрамина у детей при ОКР Терапевтическая доза до 200 мг/сут или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков. Терапевтическая доза до 200 мг/сут или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков. Начало действия - через 2-4 недели Начало действия - через 2-4 недели Максимальный эффект- через 8-10 недель Максимальный эффект- через 8-10 недель Более медленное наращивание доз, чем у взрослых, редкое использование внутривенного введения Более медленное наращивание доз, чем у взрослых, редкое использование внутривенного введения Кломипрамин уменьшает проявления депрессии, тревожности, улучшает социальную адаптацию Кломипрамин уменьшает проявления депрессии, тревожности, улучшает социальную адаптацию Способствует как дезактуализации ритуалов, так и повышению чувствительности к поведенческой терапии Способствует как дезактуализации ритуалов, так и повышению чувствительности к поведенческой терапии В более низких дозах уменьшаются навязчивые мысли, но отсутствует влияние на ритуалы В более низких дозах уменьшаются навязчивые мысли, но отсутствует влияние на ритуалы

Применение кломипрамина у детей при ОКР Исследование предикторов эффективности кломипрамина выявило четкую отрицательную связь с возрастом начала ОКР, независимо от длительности расстройства, и относительную нелинейную положительную корреляцию с наличием депрессии при первичном обследовании. Исследование предикторов эффективности кломипрамина выявило четкую отрицательную связь с возрастом начала ОКР, независимо от длительности расстройства, и относительную нелинейную положительную корреляцию с наличием депрессии при первичном обследовании. Положительные результаты комбинированной терапии (7 наблюдений) с присоединением кломипрамина при резистентности к терапии СИОЗС у детей и подростков, по сравнению с монотерапией СИОЗС, с указанием на необходимость более тщательного мониторинга соматического состояния в связи с усилением выраженности побочных эффектов кломипрамина (Figueroa Y. et al., 1998). Положительные результаты комбинированной терапии (7 наблюдений) с присоединением кломипрамина при резистентности к терапии СИОЗС у детей и подростков, по сравнению с монотерапией СИОЗС, с указанием на необходимость более тщательного мониторинга соматического состояния в связи с усилением выраженности побочных эффектов кломипрамина (Figueroa Y. et al., 1998).