Пилотович В.С.,Комиссаров К.С. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ПОЖИЛЫХ Пилотович В.С., Комиссаров К.С. Кафедра урологии и нефрологии БелМАПО

Определение нефротического синдрома Нефротический синдром – клинико- лабораторный симптомокомплекс, включаю- щий массивные периферические и полостные отеки, тяжелую протеинурию, липидурию, нарушения белково-липидного обмена (гипо- и диспротеинемию, гипоальбуминемию, гиперли- пидемию).

Патофизиология нефротического синдрома Массивная протеинурия Снижение коллоидно-осмотичес- кого давления плазмы крови Переход жидкости из сосудистого русла в интерстиций Снижение ОЦК Повышение вяз- кости крови Рост активности РААС и секреции АДГ Повышение реабсорбции Na и воды в канальцах для восстановления ОЦК

Дополнительные факторы образования отеков при НС Снижение СКФ из-за снижения АД; Рост общей сосудистой проницаемости, особенно в кишечнике из-за нарушения метаболизма в клетках (гистамин, гиалуронидаза, серотонин, хемокины и пр.); Наличие первичного почечного дефекта экскреции воды и электролитов (генетический фактор).

Т.о., главным пусковым фактором появления отеков служит массивная потеря белка с мочой и снижение онкотического давления крови.

Патогенез почечной потери белка Структура щелевой диафрагмы (поры) Поры эндотелия имеют диаметр nm, щели между педикула- ми – nm. В норме в первичную мочу проникают вещества диметром не более 4 nm. Следовательно, существуют иные при- чины, задерживающие часть метаболитов в просвете капилляров.

Некоторые факторы избирательной проницаемости базальной мембраны 1.Отрицательный заряд БМ (связан, в основном, с гепарат сульфатом), отталкивающий отрицательно заряжен- ные частицы, в частности, альбумин. 2.Плотность lamina densa БМ, обусловленной ламинином. 3.Градиент осмотического и онкотического давления между капиллярами клубочка и содержимым капсулы Боумена. 4.Наличие транспортных белков между ножками подоцитов.

Подоцит и педикулы при электронной микроскопии

Строение стенки клубочка Просвет капилляра Эндотелий Мезангий Базальная мембрана эпитэлийэпитэлий Lamina densa Катенин Нефрин Подоцин Катгерин Денсин Актин

Массивная и стойкая протеинурия – показатель сочетания физико-химических и структурных изменений щелевой диафрагмы, которые не сложны для диагностики, но тяжелы для лечения. В первом случае в основе протеинурии (часто селективной) лежат генетические и дистрофические процессы, а во втором – реакции воспаления.

У пожилых людей первичные гломе- рулярные заболевания почек встреча- ются редко, а вторичные гломерулиты требуют дифференциальной диагнос- тики между онкологией и метаболичес- кими расстройствами

Причины развития нефротического синдрома Первичные нефропатии А. Невоспалительные: - липоидный нефроз; - ФСГС; - мембранозная нефропатия. Б. Гломерулонефриты: - острый постинфекционный; - МезПГН; - МПГН. Вторичные поражения почек: -Сахарный диабет; -Геморрагический васкулит; -Криоглобулинемия; -Опухоли (паранеопластичес- кая нефропатия); -Действие лекарств (золото, пенициламин, НПВП, наркотики). Молодой возраст Пожилой возраст

Другие причины развития нефротического синдрома Одной из причин развития НС у взрослых является повышение давления в почечных венах при: - тромбозе почечных вен; - недостаточности правых отделов сердца; - констриктивном (склерозируюшем) перикардите.

Метаболические расстройства при нефротическом синдроме у пожилых У большинства больных с НС отмечается повышение концентрации в сыворотке крови холестерина. Снижение альбумина в крови приводит к росту липопротеидов низкой и очень низкой плотности, чему способствует уменьшение их выведения с мочой. I. Гиперлипидемия и липидурия

Метаболические расстройства при нефротическом синдроме Развитию гиперкоагуляции способствуют: - тромбоцитоз (сгущение крови) с повышением агрегации; - гиперфибриногенемия; - повышение активности факторов V, VII, VIII и X; - потеря с мочой антитромбина III; - снижение протеина S; II. Гиперкоагуляция

Метаболические расстройства при нефротическом синдроме При массивной потере белка в сыворотке снижается уровень глобулиновых фракций, что ведет к: 1)Дефициту витамина D с развитием гипокальциемии, остеомаляции и вторичным гиперпаратиреозом. 2)Повышению частоты инфекционных осложнений. 3)Развитию железодефицитной анемии (снижение уровня трансферрина). 4)Гиперфункции щитовидной железы (потеря глобулина, связывающего тироксин). 5)Побочные действия лекарств (снижение уровня альбу- мина как транспортера ксенобиотиков). III. Нарушение белковых фракций крови

Осложнения нефротического синдрома Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) Гиповолемический нефротический криз (шок) Острая почечная недостаточность Отек мозга, сетчатки глаз Сосудистые осложнения, гиперкоагуляция и тромбозы (инсульт, ТЭЛА, почечных вен, инфаркт почки, сердца) ИБС (быстрое прогрессирование атеросклероза) Хроническая почечная недостаточность.

Лечение нефротического синдрома Существует ряд общих принципов лече- ния НС, направленных на ослабление симптомов, предотвращение развития ос- ложнений и замедление прогрессирова- ния поражения почек: - Лечение основного заболевания - Лечение осложнений - Неспецифическое лечение протеинурии

Принципы лечение основного заболевания у молодых лиц 1.Иммунодепрессия – стероиды и/или цитостати- ки только при морфологически доказанной гломерулярной патологии. Перспективны селективные иммунодепрессанты (ЦсА, ММФ). 2.Кортикостероиды при системных заболеваниях с сохранной функцией почек. 3.Амилоидоз – цитостатики (мелфолан) при сох- ранной функции почек. 4.Диабет – коррекция гликемии и метаболических расстройств. 5.Опухоли – хирургическое лечение. 6.Тромбозы – антикоагулянты, тромболитики.

Особенности лечения НС у пожилых людей Кортикостероиды и цитостатики опасны развитием тяжелых осложнений; Нормализация АД; Коррекция гиперлипидемии; Антикоагулянты и антиагреганты; Белково-заместительная терапия.

Методы лечения нефротического синдрома 1. Незамедлительная госпитализация. 2. Строгий постельный режим 7-10 дней. 3. Диета с ограничением соли и жидкости (отри- цательный водный баланс). 4. Потребление белка строго индивидуализиро- вано ( уменьшено при ХПН, увеличено при нормальной функции (до 2,5 г/кг/сутки)). 5. Диуретики под контролем ЦВД.

Какие диуретики использовать при нефротическом синдроме 1.Салуретики (лазикс, фуросемид) в высоких дозах (до 1 г/сутки) парентерально. 2. Тиазидовые диуретики (гипотиазид, гидро- хлортиазид до 400 мг/сутки). 3. Калийсберегающие диуретики (верошпирон до 400мг/сутки). 4. Маннит (до 100 г/сутки) при сохраненном диурезе Следует помнить, что низкое онкотическое и гидростати- ческое давление препятствуют действию мочегонных пре- паратов. При отрицательном ЦВД они вообще противопоказаны.

Белково-заместительная терапия при НС 1.Ежедневные инфузии концентрированных (10-20%) растворов альбумина до 1 л/сутки. 2.Свежезамороженная плазма (но не при остром иммунном воспалении). 3.Растворы аминокислот (нефростерил, аминостерил, полиамин, мориамин и др.). 4.Повышенное потребление белка (не менее 2 г/кг/сутки) с пищей (при сохранной функции почек).

Снижение протеинурии Препараты, уменьшающие гиперфильтрацию (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А 2, Са ++ блокаторы) Препараты, уплотняющие БМ (витамин С, рутин, все антиоксиданты – вит.Е, хофитол, канефрон и пр.). Ингибиторы хемокиновых сигналов – группа эуфиллина, гепарин, антипролиферативные препараты. Уменьшение белковой нагрузки?

Коррекция гиперлипидемии Препараты выбора – статины (симвастатин - 5,10,20,40 мг/сутки, правастатин – 10, 20 мг/сутки, ловастатин – 20,40 мг/сутки) Фибраты (снижают триглицериды) – клофиб- рат Никотиновая кислота – в острый период

Прогноз нефротического синдрома у пожилых Прогноз НС зависит от течения основного заболевания и от развития опасных осложнений, трудно поддающихся терапии. Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко. У большинства больных со временем присоединяется артериальная гипертензия, развивается хроническая сердечная, а позже и почечная недостаточность вследствие диффузного нефросклероза.

Благодарю Вас за внимание !

Синдромы почечных заболеваний Минимальный (бессимптомный) мочевой синдром Нефритический синдром Нефротический синдром Инфекция мочевых путей Артериальная гипертензия Острая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Обструкция мочевых путей Моче-каменная болезнь Группа тубуло-интерстициальных синдромов Гематурия/синдром поясничных болей

Перечень патологических состояний, ведущих к снижению онкотического давления крови и появлению отеков Белковое голодание Потеря белка кишечником и кожей Заболевания печени (гепатит, цирроз) Заболевания почек