ГУ МРНЦ РАМН Отдел лазерной и фотодинамической терапии Отделение лучевого и хирургического лечения заболеваний торакальной области Отделение эндоскопии ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО. Рагулин Ю.А., Каплан М.А., Медведев В.Н., Капинус В.Н., Петерс В.В. Обнинск 2008

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФДТ Фотодинамическая терапия – это химиотерапия, активированная светом. лекарство + фотон + кислород синглетный кислород окислительные повреждения клеточная гибель

Применение фотодинамической терапии в лечении рака легкого 1. Флуоресцентная диагностика эндоскопически и рентгенологически негативных опухолевых очагов, в т.ч. ca in situ. 2. Лечение неинвазивных и микроинвазивных форм центрального рака легкого. 3. Восстановление проходимости бронхиального дерева (ФДТ имеет преимущества перед деструкцией Nd:YAG лазером, криодеструкцией и брахитерапией (Pass et al.). 4. Проведение предоперационной ФДТ с целью повышения операбельности и уменьшения объёма оперативного вмешательства (Konaka et al.). 5. Использование фотодинамической терапии для лечения малых форм периферического рака легкого (Okunaka et al.).

Возможные механизмы улучшения результатов комбинированного лечения с использованием ФДТ уменьшение объёма опухолевой ткани (циторедуктивный эффект) приводит к повышению эффективности лучевой терапии восстановление проходимости бронхиального дерева снижает риск развития гнойно-воспалительных осложнений в легком, может уменьшать выраженность последующих постлучевых фиброзных изменений уменьшение изнуряющих симптомов: одышки, кашля и кровохарканья облегчает состояние больного, создает возможность для дальнейшего лечения возможность более точного формирования полей облучения при дозиметрическом планировании

С использованием препаратов хлоринового ряда в отделе лазерной и фотодинамической терапии ГУ МРНЦ РАМН проведено лечение 41 больного центральным раком легкого Показания к проведению ФДТ: местный рецидив заболевания после проведенного радикального лечения (6 больных) реканализация просвета обтурированного бронха с последующей лучевой терапией (30 больных) у 5 больных ФДТ - единственный метод лечения, у 1 из них планировалось сокращение объёма оперативного вмешательства

Методика ФДТ Фотолон ( =666 нм) 1,8-1,9 Фотодитазин ( =662 нм) 0,7-2,0 Фотосенсибилизатор Доза Фотосенсибилизатор Доза (мг/кг) За два часа до процедуры ФДТ больным вводился фотосенсибилизатор хлоринового ряда. Для проведения лечения использовали лазерные терапевтические установки «Аткус-2», «Ламеда» «Аткус-2» Выходная мощность составляла 0,4-1,6 Вт. К опухолям подводилось лазерное излучение с плотностью энергии Дж/см2 Эндоскопические процедуры выполняли с использованием видеоинформационной системы OLYMPUS EVIS Exera 160 с кварцевыми волоконными световодами диаметром до 1,8 мм с торцевым типом дистального конца и микролинзой. «Ламеда»

ДИНАМИКА ЖАЛОБ БОЛЬНЫХ Сроки наблюдения за больными составляют от 5 суток до 3-х лет. Уменьшение кашля отметило 55 % больных, имевших данный симптом. В первые 2-3 суток половина пациентов отмечала усиление кашля. Выраженность одышки уменьшилась у 47,4 % больных. Кровохарканье было у 20 больных, полностью исчезло после ФДТ у 11 больных. Уменьшилось у 4 больных. Спирометрия: у больных с опухолевым стенозом главного бронха увеличение жизненной емкости легких после процедуры ФДТ составляло от 6 до 33 % (в среднем 20%), при обтурации долевого бронха от 3 до 9 % (в среднем 6 %). У 2 больных отмечалось уменьшение ЖЕЛ на 3 %. Положительная рентгенологическая динамика в виде разрешения ателектаза и уменьшения вентиляционных нарушений отмечалась в 67% случаев

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА Непосредственно после процедуры у всех больных отмечались явления геморрагического воспаления со стороны опухоли и перифокальный отек различной степени выраженности. При бронхоскопии, При этом же исследовании, выполненной у 40 больных выполненном у 37 больных через 5-7 дней определялось: через месяц: У 5-ти больных отмечалось повреждение окружающей здоровой ткани

Пациент А. Ds: Центральный рак левого легкого экзофитный компонент опухоли обтурирует левый верхнедолевой бронх стенка бронха покрыта некротическими тканями, просвет восстановлен Лечение: ФДТ («Фотолон» 1,8 мг/кг, Е – 300 Дж/см 2 ) до ФДТ1 месяц после ФДТ восстановление просвета левого верхнедолевого бронха эндоскоп в левом главном бронхе эндоскоп в просвете верхнедолевого бронха

Пациент Ц. Диагноз: Центральный рак легкого. Лечение: «Фотолон» 1,8 мг/кг (666 нм, 250 Дж/см 2 ) ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО Экзофитный компонент опухоли обтурирует правый главный бронх переходит на трахею

Распределение больных в сравнительном исследовании 50 больных ФДТ + ЛТ 24 больных ЛТ 26 больных Лучевая терапия проводилась по методике дробления дневной дозы 2,5 Гр на две фракции 1 Гр и 1,5 Гр с интервалом 4-5 часов. Контрольная рентгенография при СОД Гр.

Распределение больных в группах по возрасту. Распределение больных в группах по распространенности процесса. Частота вентиляционных нарушений Основная группа (ФДТ+ЛТ) – 24 больных Контрольная группа (ЛТ)– 26 больных

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕНТИЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ 1. АТЕЛЕКТАЗ (доли, легкого) 2. ВЫРАЖЕННАЯ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ (гиповентиляция доли или легкого + ателектаз сегментов) 3. УМЕРЕННАЯ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ (гиповентиляция доли или сегмента) ДИНАМИКА1.ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ Выраженная (разрешение ателектаза, полное восстановление пневматизации при гиповентиляции)Выраженная (разрешение ателектаза, полное восстановление пневматизации при гиповентиляции) Слабая (уменьшение вентиляционных нарушенийСлабая (уменьшение вентиляционных нарушений 2. БЕЗ ДИНАМИКИ 2. ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ (нарастание вентиляционных нарушений)

Сравнительный анализ рентгенологических результатов самостоятельной лучевой терапии и лучевой терапии с предшествующей ФДТ. ЛечениеКол-во больны х Положительная динамика Без эффекта Отриц. дина- мика ВыраженнаяСлабая 1.ЛТ2614 (53,8%)3 (11,5%)7 (26,9%)2 2.ЛТ+ФДТ2420 (83,3%)-4 (16,7%)- Всего Осложнения (пневмония): Группа ЛТ – 2 (7,7%); Группа ЛТ+ФДТ – 3(15%).

После ФДТ. Восстановление воздушности верхней и частично нижней доли левого легкого Центральный рак левого легкого. Тотальный ателектаз легкого. До лечения.

Пациент М. Ds: Центральный рак легкого до ФДТ 1 месяц после ФДТ Лечение: ФДТ («Фотолон» 1,5 мг/кг, Е – 200 Дж/см 2 )

Выводы. Фотодинамическая терапия может быть эффективно применена для устранения экзофитного компонента опухоли и восстановления проходимости бронхиального дерева. Уменьшение кашля, одышки, кровохарканья, улучшает общее состояние больных, создает предпосылки для проведения лучевой и химиотерапии. ФДТ должна более широко применяться для лечения остаточных и рецидивных опухолей, а также при невозможности проведения радио- и/или химиотерапии. Использование ФДТ перед лучевой и комбинированной терапией у пациентов с опухолевыми стенозами крупных бронхов, обуславливающими расстройства вентиляции, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения, заключающихся в устранении ателектаза и гиповентиляции.