Гипертоническая энцефалопатия

Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ) - синдром, развивающийся на фоне резкого повышения АД и характеризующийся головной болью, зрительными расстройствами, нарушением сознания, эпилептиформными припадками. синдром, развивающийся на фоне резкого повышения АД и характеризующийся головной болью, зрительными расстройствами, нарушением сознания, эпилептиформными припадками.

Патогенез ОГЭ Резкое повышение АД / Резкое повышение АД / Срыв ауторегуляции Срыв ауторегуляции Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера Развитие вазогенного отёка головного мозга Развитие вазогенного отёка головного мозга Ухудшение реологии крови Ухудшение реологии крови Циркуляторная гипоксия, ишемия мозга Циркуляторная гипоксия, ишемия мозга

Патоморфология ОГЭ Структурные нарушения внутримозговых артериол («гипертонический стеноз») Структурные нарушения внутримозговых артериол («гипертонический стеноз») Пристеночные и обтурационные тромбы Пристеночные и обтурационные тромбы Периваскулярный энцефалолизис Периваскулярный энцефалолизис

Клиника ОГЭ Прогрессирующий общемозговой синдром Прогрессирующий общемозговой синдром Зрительные расстройства (фотопсии, скотомы, корковая слепота) Зрительные расстройства (фотопсии, скотомы, корковая слепота) Судорожный синдром (генерализованные, локальные, кортикальные судороги) Судорожный синдром (генерализованные, локальные, кортикальные судороги) Прогрессирующее нарушение сознания (вялость,спутанность,дезориентация, Прогрессирующее нарушение сознания (вялость,спутанность,дезориентация, мозговоговая кома) мозговоговая кома)

Диагностика ОГЭ Гипергликемия, лейкоцитоз, гиперазотемия Гипергликемия, лейкоцитоз, гиперазотемия Застойные изменения дисков ЗН Застойные изменения дисков ЗН Повышение ликворного давления ( мм.вод.ст) Повышение ликворного давления ( мм.вод.ст) Дезориентация основных ритмов, эпизодические эпи-разряды, медленные волны (ЭЭГ) Дезориентация основных ритмов, эпизодические эпи-разряды, медленные волны (ЭЭГ) Признаки отёка мозга, mass-effect. Признаки отёка мозга, mass-effect. (КТ и МРТ-головного мозга) (КТ и МРТ-головного мозга)

МРТ при острой гипертонической энцефалопатии Fast-FLAIR image: мужчина, 41 год (феохромоцитома, нечеткость зрения и головная боль) – перивентрикулярные изменения и их разрешение после устранения АГ J. de Seze, B. Mastain, T. Stojkovic, D. Ferriby, J.P. Pruvo, A. Destée and P. Vermersch Unusual MR Findings of the Brain Stem in Arterial Hypertension American Journal of Neuroradiology 21: (2 2000)

МРТ при острой гипертонической энцефалопатии Fast-FLAIR image: перивентрикулярные изменения и их значительное разрешение после лечения АГ J. de Seze, B. Mastain, T. Stojkovic, D. Ferriby, J.P. Pruvo, A. Destée and P. Vermersch Unusual MR Findings of the Brain Stem in Arterial Hypertension American Journal of Neuroradiology 21: (2 2000)

Лечение ОГЭ Обязательная госпитализация Обязательная госпитализация Антигипертензивная терапия Антигипертензивная терапия Противоотёчная терапия Противоотёчная терапия Нейропротективная терапия Нейропротективная терапия Противосудорожная терапия Противосудорожная терапия Коррекция гемостазиологических нарушений Коррекция гемостазиологических нарушений

Виды нейропротекторов при ОГЭ Антигипоксанты, снижающие энергетические потребности мозга (оксибутират натрия, стадол, бензодиазепины и т.п.). Антигипоксанты, снижающие энергетические потребности мозга (оксибутират натрия, стадол, бензодиазепины и т.п.). "Прямые антигипоксанты" (стимуляторы аэробного метаболизма), влияющие на тканевой обмен путем увеличения утилизации кислорода и глюкозы, улучшения тканевого дыхания (цито- Мак, актовегин). "Прямые антигипоксанты" (стимуляторы аэробного метаболизма), влияющие на тканевой обмен путем увеличения утилизации кислорода и глюкозы, улучшения тканевого дыхания (цито- Мак, актовегин). Ноотропные и ГАМК-эргические средства, стимулирующие энергетический метаболизм. Ноотропные и ГАМК-эргические средства, стимулирующие энергетический метаболизм. Препараты нейро-медиаторного, нейро- рецепторного, нейро-трофического действия (цитиколин). Препараты нейро-медиаторного, нейро- рецепторного, нейро-трофического действия (цитиколин).

Комплексность нейропротективной терапии увеличение утилизации кислорода и глюкозы стимуляция аэробного метаболизма улучшение тканевого дыхания АКТОВЕГИН нейро-трофическое действие (активация синтеза ацетилхолина) ЦИТИКОЛИН (цераксон) антиоксидантный эффект ингибирование глутамат-индуцированного апоптоза активация биосинтеза фосфатидилхолина, кардиолипина,сфингомиелина

Схема нейропротективной терапии при ОГЭ Актовегин 10 – 15 мл (400 – 600мг) в сутки в/в капельно 10 дней, затем 4 -5 мл в/м в течении 10 дней. Актовегин 10 – 15 мл (400 – 600мг) в сутки в/в капельно 10 дней, затем 4 -5 мл в/м в течении 10 дней. Цераксон 1000 мг (4 мл) в/в струйно в течении 5 мин или в/в капельно 10 дней, затем по 500 мг (4 мл) в/м 10 дней. Цераксон 1000 мг (4 мл) в/в струйно в течении 5 мин или в/в капельно 10 дней, затем по 500 мг (4 мл) в/м 10 дней.

МРТ при АГ: отек моста Fast-FLAIR image: распространенное поражение ствола мозга и улучшение после устранения АГ J. de Seze, B. Mastain, T. Stojkovic, D. Ferriby, J.P. Pruvo, A. Destée and P. Vermersch Unusual MR Findings of the Brain Stem in Arterial Hypertension American Journal of Neuroradiology 21: (2 2000)

МРТ при АГ: отек моста Т1-ВИ: отек моста с началом симптоматики и возвращение нормальных размера и формы после устранения АГ J. de Seze, B. Mastain, T. Stojkovic, D. Ferriby, J.P. Pruvo, A. Destée and P. Vermersch Unusual MR Findings of the Brain Stem in Arterial Hypertension American Journal of Neuroradiology 21: (2 2000)

МРТ при АГ: отек моста Fast-FLAIR image: женщина, 52 года (реноваскулярная АГ, прогрессирующая головная боль, нечеткость зрения, мозжечковая атаксия, вестибулярный синдром с разнонаправленным нистагмом) – поражение ствола мозга и улучшение после лечения АГ J. de Seze, B. Mastain, T. Stojkovic, D. Ferriby, J.P. Pruvo, A. Destée and P. Vermersch Unusual MR Findings of the Brain Stem in Arterial Hypertension American Journal of Neuroradiology 21: (2 2000)

Предикторы трансформации ОГЭ в ГИ Возраст >60 лет Возраст >60 лет Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, мерцательная аритмия Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, мерцательная аритмия ИСАГ и диастолическое АД >100 мм ИСАГ и диастолическое АД >100 мм Продолжительность утраты сознания более суток Продолжительность утраты сознания более суток Нарастание менингеальных признаков Нарастание менингеальных признаков

Хроническая гипертензивная энцефалопатия (ХГЭ) - медленно прогрессирующее диффузное и очаговое поражение вещества головного мозга, обусловленное хроническим нарушением кровообращения в мозге, связанным с длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертонией

Факторы риска ХГЭ Неконтролируемая АГ, изолированная систолическая АГ Неконтролируемая АГ, изолированная систолическая АГ Гипертонические кризы Гипертонические кризы Высокая вариабельность АД Высокая вариабельность АД Высокая ночная гипертензия Высокая ночная гипертензия Чрезмерное снижение АД (ятрогенное) Чрезмерное снижение АД (ятрогенное)

Патоморфология ХГЭ Лейкоареоз (мелкоочаговые и диффузные изменения белого вещества субкортикально) Лейкоареоз (мелкоочаговые и диффузные изменения белого вещества субкортикально) Лакунарные инфаркты (очаги ишемии в виде полости 0,1-1,5 см) Лакунарные инфаркты (очаги ишемии в виде полости 0,1-1,5 см) Лакунарное состояние Лакунарное состояние

«… имеется значительное несоответствие между данными клиники о перенесенных инсультах и наличием большого числа очагов в подкорковых очагах и белом веществе мозга (по данным МРТ) и еще большим числом очагов, обнаруживаемых при вскрытии» Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В.,2000

МРТ при ХГЭ Перивентрикулярные диффузные изменения у больного 56 лет с тяжелой АГ (гипертоническая лейкоэнцефалопатия – лейкоареоз)

Клинические синдромы ХГЭ Вестибуло- мозжечковый Вестибуло- мозжечковый Дементный Дементный Псевдобульбарный Псевдобульбарный Экстрапирамидный Экстрапирамидный

Правила лечения АГ при ХГЭ Контроль АГ, включая мягкую форму, переход на поддерживающие дозы препаратов Контроль АГ, включая мягкую форму, переход на поддерживающие дозы препаратов Лечение должно быть постоянным Лечение должно быть постоянным для профилактики резких перепадов АД (целесообразны антигипертензионные препараты суточного действия - Конкор).

Борьба с гипертоническими кризами. Не допускать развития чрезмерной гипотонии, включая ночные часы, особенно у лиц пожилого возраста, при гемодинамически значимых стенозах мозговых сосудов и тяжелой ГЭ. Улучшение характеристик суточного профиля АД.

Лечение хронической гипертензивной энцефалопатии Лечение основного сосудистого заболевания (АГ) Лечение основного сосудистого заболевания (АГ) Нормализация мозгового кровотока Нормализация мозгового кровотока Стимуляция нейронального метаболизма Стимуляция нейронального метаболизма Антиагреганты Антиагреганты Антиоксиданты Антиоксиданты Антигипоксанты Антигипоксанты Ноотропы, нейропротекторы Ноотропы, нейропротекторы цераксон Вазоактивные препараты Вазоактивные препараты АКТОВЕГИН

Оптимальные комбинации АГП Диуретики+ББ (Конкор) Диуретики+ББ (Конкор) Диуретики+ИАПФ Диуретики+ИАПФ ИАПФ+АК ИАПФ+АК Диуретики+блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ Диуретики+блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ

Схема нейропротективной терапии при ХГЭ Актовегин: 5 – 10 мл (200 – 400мг) в/в струйно 10 дней, затем по 4 мл в/м еще 10 дней и далее по 1 др. (200 мг) 2 – 3 раза в день в течении месяца. Актовегин: 5 – 10 мл (200 – 400мг) в/в струйно 10 дней, затем по 4 мл в/м еще 10 дней и далее по 1 др. (200 мг) 2 – 3 раза в день в течении месяца. Цераксон: 500 мг (4 мл) в/м ежедневно 10 дней, затем по 2 мл внутрь 3 раза в день до месяца. Цераксон: 500 мг (4 мл) в/м ежедневно 10 дней, затем по 2 мл внутрь 3 раза в день до месяца. Повторный курс лечения – через 6 месяцев.