Респираторные заболевания у детей Профессор Ершова И.Б.

У меня печальный вид Голова моя болит, Я чихаю, я охрип. Что такое? Это грипп! » « У меня печальный вид Голова моя болит, Я чихаю, я охрип. Что такое? Это грипп! » С. В. Михалков

ОРЗ – ключевые положения Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00–J06, МКБ-10) характеризуются полиэтиологичностью и сходством клинических проявлений при широком диапазоне тяжести течения и локализации поражения респираторного трактаОстрые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00–J06, МКБ-10) характеризуются полиэтиологичностью и сходством клинических проявлений при широком диапазоне тяжести течения и локализации поражения респираторного тракта Выделяют ОРЗ/ВДП (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и ОРЗ/НДП (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония) common cold - острый назофарингит (Dorland's Illustrated Medical Dictionary, 2008)

Наиболее часто ОРЗ болеют дети раннего возраста. Чем это обусловлено? Носовые ходы узкие, нижний носовой ход формируется к 4 годам, раковины толстые. Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, её хрящи нежны и податливы. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризована Грудная клетка находится как бы в состоянии вдоха + слабость дыхательной мускулатуры малые экскурсии грудной клетки и поверхностный характер дыхания. Лёгкие богаты соединительной тканью, эластичная ткань развита слабо они менее воздушны и более полнокровны обструкция и ателектазы

ЭТИОЛОГИЯ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВИРУСНАЯ ВИРУСНАЯ Грипп А, В, С Парагрипп Аденовирусная инфекция РС – инфекция Риновирусная инфекция Хламидийная и микоплазменная инфекции БАКТЕРИАЛЬНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ Пневмококк Гемофилюс инфлюенция тип B Стафилококк и др. Всего около 200 возбудителей ОРЗ %

Патогенез респираторной инфекции Первая фаза Вторая фаза Третья фаза Активация факторов неспецифической защиты, хемотаксиса и молекул адгезии Инфильтрация слизистой клеточными инфильтратами (макрофаги, нейтрофилы) Нарушение мукоцилиарного клиренса, гиперсекреция вязкой слизи Выделение медиаторов воспаления (цитокины, протеазы и др) Бронхоспазм Активация специфического иммунного ответа, в том числе и антиаллергического Проникновение патогена в дыхательные пути Фиксация на поверхности слизистой оболочки Репликация и цитопатическое действие на ткани респираторной системы (РС)

Ринит - воспаление слизистой оболочки полости носа Аллергические Интерметирующий: симптомы присутствуют 4 дней в неделю или < 4 недель в году. Персистирующий: симптомы присутствуют 4 дней в неделю или > 4 недель в году. Профессиональный: латекс, химические в-ва и т.д. Инфекционные Острые: вирусы, бактерии Хронические: бактериальные, грибковые. Другие Локальные: - идиопатический, индуцированный лекарствами: β-блокаторы, НПВС, деконгестанты и т.д. Системные: муковисцидоз, с-м Янга, с-м Картагенера и т.д.

В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: І – сухая стадия І – сухая стадия раздражения слизистой оболочки, (несколько часов). Начинается остро с ухудшения общего состояния: t 0, головная боль, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений нет, носовые ходы сужены, дыхание через нос затруднено.

Стадии ринита: II - количество серозно-слизистого секрета за счет проницаемости сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез (появляется краснота и болезненные трещины около носовых отверстий). Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для бактериальных осложнений. При отсутствии носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов на внутренние органы и системы. Это проявляется нарушением памяти, шумом в ушах, вялостью, адинамичностью.

Стадии ринита: ІІІ – стадия слизисто-гнойных выделений. Обусловлено наличием лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Состояние улучшается: головная боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу (чиханье, слезотечение), улучшается носовое дыхание.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ РИНИТА РЕЖИМ ДНЯ, ОБИЛЬНОЕ ПИТЬЕ УВЛАЖНЕНИЕ ВОЗДУХА ТУАЛЕТ ПОЛОСТИ НОСА ЭТИОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА НАЗАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ др. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ проф. А.С.Лопатин, РФ, 2002Ринит(диагностика)

МЗ Украины В протоколах лечения, утвержденных МЗ Украины, нет принципов лечения острого ринита, среди заболеваний ЛОР- органов. (181 от г.). В протоколах лечения ОРВИ (354 от г) указывается «детям старше 6 месяцев можно назначать сосудосуживающие капли, но применять их не более 3 дней». Такой подход обусловлен был и тем, что ряд сосудосуживающих препаратов имел побочные действия.

Особенности терапии ринита (1) Относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно, чем у взрослых. При попадании взрослой дозы препарата на 1 кг/массы он получит дозу в 30 раз. могут наблюдаться такие побочные явления: АД, тремор, судороги. Среднетерапевтическая доза некоторых сосудосуживающих препаратов (например, нафтизина) приближается к его токсической дозе, высока вероятность передозировки и системных токс. эффектов на головной мозг, сердце, ЖКТ и др. Для препаратов группы имидазолина возможно появление генерализованного системного сужения кровеносных сосудов и нарушения кровоснабжения органов, что приведет к снижению их трофики (питания).

Сравнительная характеристика действующих веществ Сравнительная характеристика действующих веществ

НАЗАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ «устраняющие гиперемию и застой», англ. congestion - закупорка, застой, гиперемия Препараты, вызывающие вазоконстрикцию сосудов слизистых носа местныеинтраназальные системные пероральные: псевдоэфедрин: риностоп (+хлорфенамин,+парацетамол), фенилпропанолами н, фенилэфрин: милиносик

ДЕКОНГЕСТАНТЫ: По механизму действия все являются α-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на α1-или α2-рецепторы либо стимулировать и те, и другие

Расположение альфа-рецепторов

Сосудосуживающие препараты (деконгестанты, α-адреномиметики) α 1 - адреномиме- тики α 2 - адреномиметики α 1 +α 2 - адреномиметики α + β- адреномиме- тики Фенилэфрин (виброцил + содержит диметиндена малеат - Н1- гистаминоблока тор ) Оксиметазолин (назол, називин, риназолин) Ксилометазолин (галазолин, фармазолин) Нафазолин (санорин, нафтизин) Псевдоэфедрин Фенил- пропаноламин Адреналина гидрохлорид Инданазоламин (фарил)

НАЗАЛЬНЫЕ ДЕКОНГЕСТАНТЫ Продолжительность действия Препарат до 4-6 часов нафазолин тетризолин инданазолин до 8-10 часов ксилометазолин до 12 часовоксиметазолин

вызывают назоконстрикцию уменьшается отек слизистой носа уменьшается уровень назальной секреции восстанавливается отток слизи из параназальных синусов улучшается дыхание и исчезает чувство «заложенности» восстанавливается адекватная аэрация среднего уха α-адреномиметики При длительном местном применении вызывают развитие синдрома "рикошета" и т.н. «медикаментозного ринита», поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено сроком не более 5–7 дней

Цилиарная активность зависит от осмолярности

ОЛИГОЭЛЕМЕНТЫ ОЛИГОЭЛЕМЕНТ - это металл, концентрация которого в тканях организма составляет меньше 1 мг/кг МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА МАКРОЭЛЕМЕНТЫ конц. > 0,001 % МИКРОЭЛЕМЕНТЫ конц. 0,001 до 0, % магний и др. медь, золото, марганец, селен, йод и др. хьюмер, акваморис

ОЛИГОЭЛЕМЕНТЫ МЕДЬ ПРОТИВОВИРУСНЫЙ, ПРОТИВОВОСПОЛИТЕЬНЫЙ МАНГАНЕЦ ПРОТИВОАЛЛЕРГЕННЫЙ МЕДЬ, ЗОЛОТО, СЕРЕБРО ПРОТИВОИНФЕКЦИОННЫЙ МАНГАНЕЦ ПРОТИВОВИРУСНЫЙ ПРОТИВОАЛЛЕРГЕННЫЙ СЕРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РИНОФАРИНГИТОВ СЕЛЕН АНТИОКСИДАНТ, ПРОТИВОАЛЛЕРГЕННЫЙ хьюмер, акваморис

Фарингит Обильное теплое питье. Полоскание горла через каждые 2–3 часа. Воздерживаться от курения и вдыхания табачного дыма. Воздерживаться от употребления острой, холодной или чрезмерно горячей пищи. Сухое тепло на область шеи (согревающий компресс, светотерапия лампой «Биоптрон»). При нарушении общего состояния постельный режим. При наличии налетов на миндалинах следует произвести посев мазка из зева с целью своевременного выявления стрептококковой ангины или дифтерии.

Активны й ингреди ент Фармакологическая характеристика Слабые антисептики Декаметокс ин Проявляет широкий спектр антимикробного действия, действует фунгицидно, бактерицидно. Повышает чувствительность бактерий к антибиотикам. Ацетилами но-нитро- пропокси- бензен Дезинфицирующее и слабое местноанестезирующее действие. Тормозит кашлевой и рвотный рефлекс. Противопоказан при беременности Амилмета- крезол Оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра Гр+ и Гр- микроорганизмов. Хлоргексид ин Оказывает быстрое бактерицидное действие в отношении Гр+ и Гр- бактерий, трихомонад, гонокков. Не рекомендуется совмещать с препаратами йода. МентолС местнораздражающим действием. При нанесении на слизистые вызывает рефлекторное сужение сосудов, отечности и боли. Обладает слабыми анестезирующим действием. Вызывает ощущение прохлады. У маленьких детей нанесение ментола на слизистые оболочки носа и носоглотки может привести к рефлекторной остановке дыхания!

Активны й ингреди ент Фармакологическая характеристика Местные анестетики ДиклонинМестный анестетик с быстрым (4-6 мин.) началом действия. По длительности действия и основным фармакологическим свойствам приближается к новокаину. Взрослым и детям старше 3 лет рекомендуется медленно рассасывать по 1 леденцу не чаще чем каждые 2 часа. При рассасывании возможно ощущение онемения в рту. Эфирные масла Масло эвкалипто вое Оказывает местное противовоспалительное и слабое антисептическое действие. Слабое седативное действие. Масло анисовое Оказывает местное противовоспалительное и слабое антисептическое действие. Масло мяты перечной Обладает слабым дезодорирующим действием.

Местная антибактериальная терапия носоглотки: биопарокс От Гр (+) кокков … Streptococcus А, В, G, mittants Pneumococcus Staphylococcus aureus до Candida albicans (уменьшает риск развития кандидоза). 1. German-Fattal M. Clin Drug Invest. 1996;12: От… Гр (-) кокков Moraxella catarralis …до Гр(-) бацил Haemophilus influenzae... и Гр (+) бацил Listeria monocytogenes Clostridium perfringens Actinomyces pyogenes Nocardia asteroides Nocardia brasiliens

Симптомы Воспаление Инфекция Выздоровление БактериостатическийБактериостатический ПротивовоспалительныйПротивовоспалительный

Бронхиты по распространенности занимают первое место среди бронхолегочной патологии: на 1000 детей в год (В.К.Таточенко, 2000) БРОНХИТЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Слизистая оболочка бронхов покрыта многорядным мерцательным эпителием (реснитчатые, бокаловидные, базальные и промежуточные клетки). норма (а) и патология (b) Бронхиальный секрет имеет 2 слоя: верхний (густой) гель (2 мкм) и нижний (жидкий) золь (2-4 мкм) Реологические параметры секрета зависят от к-ва воды, к-ва и состава муцинов. Кислые гидрофильные сиаломуцины (55%). Нейтральные фукомуцины гидрофобны (40%). Сульфомуцины (5%). Каждая из ресничек совершает до 260 движений в мин. Скорость мукоцилиарного транспорта от 4 до 20 мм/мин (1м/час), а время контакта с клеткой до 0,1 сек.

УЛЬТРАСТРУКТУРА СЛИЗИСТОЙ БРОНХОВ В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ

ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ ОСТРЫЙ ПРОСТОЙ БРОНХИТ – острое воспаление слизистой оболочки бронхов, протекающее без признаков бронхообструкции. По характеру поражения различают: катаральный, фибринозный, некротический, гнойный бронхит. В зависимости от глубины поражения: эндобронхит и панбронхит.

ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ- воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов с признаками бронхообструкции: удлинение выдоха, появление экспираторного шума («свистящий выдох»), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Перкуторно: коробочный оттенок. Аускультативно: удлинённый выдох + масса сухих свистящих хрипов. Могут быть и разнокалиберные влажные хрипы. Rg: усиление бронхо-сосудистого рисунка, эмфизема

ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ – острый воспалительный процесс в слизистой оболочке мелких бронхов и бронхиол, преимущественно у детей раннего возраста. Перкуторно: коробочный звук. Аускультативно: на фоне ослабленного дыхания с удлинённым выдохом, мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы. Rg: усиление сосудистого рисунка, усиление прозрачности, очаговые и субсегментарные ателектазы

ОСТРЫЙ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ – заболевание бронхов вирусного или иммунного генеза, которое приводит к облитерации одного или нескольких участков лёгких.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БРОНХИТ – заболевание с повторением эпизодов острого бронхита 2 – 3 раза в год в течении 1 – 2 лет. Характерно отсутствие клинических признаков обструкции, а также склеротических изменений. Длительность проявлений 2 нед. и более. Чаще болеют дети со ІІ группой крови.

Показания к антибактериальной терапии при острых бронхитах первое полугодие жизни; первое полугодие жизни; выраженная интоксикация и гипертермия (более 3 д.); выраженная интоксикация и гипертермия (более 3 д.); неблагоприятный преморбидный фон; неблагоприятный преморбидный фон; активные очаги хронической инфекции; активные очаги хронической инфекции; подозрение на наслоение бактериальной подозрение на наслоение бактериальной инфекции (t 39°С), признаки интоксикации, появление одышки – более 50 дыханий/мин, старше года более 40 дыханий/мин, СОЭ. инфекции (t 39°С), признаки интоксикации, появление одышки – более 50 дыханий/мин, старше года более 40 дыханий/мин, СОЭ. бронхиолит, летальность при котором 1–3%. бронхиолит, летальность при котором 1–3%.

Алгоритм выбора средств для лечения кашля кашель Продуктивный Обильное питье, влажный воздух Непродуктивный Вязкая, в достат. к-ве мокр. Скудная мокрота Противо- кашлевые централь. Ингаляции Муколитики Отхаркива- ющие Противо- кашлевые перефер. Леденцы от кашля

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ Приказ МЗ Украины от г. 18 Диета Санация ВДП Оксигенотер. обогащенная витаминами, высококалорийная электроотсос, дренажи (постуральный, вибрационный) увлажненным 0 2 (40%) каждые 2 часа или 2-3 р/д Этиотропная терапия Отхаркивающие и муколитические препараты энтерально (проспан, гербион, лазолван) или ингаляционно (Na гидрокарбонат, эвкабал и т.д.) Физиотерапевтические процедуры арбидол, инфлюцид, гропиронозин,умкплор

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ Приказ МЗ Украины от г. 18 Диета Спазмолитики Бронхолитики гипоаллергенная, полноценная, соответственно возрасту ребенка энтерально или парэнтерально (но-шпа, папаверин) бронхоадреномиметики (алупент, сальбутамол) Госпитализация Отхаркивающие и муколитические препараты Проспан, флюдитек, гербион, геделикс, N-ацетилцистеин, бромгексин, лазолван) Физиотерапевтические процедуры

ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ Приказ МЗ Украины от г. 18 Иммунокорректоры Бронходилятаторы Дезинтоксикационн ная тер. иммунал, гропринозин, рибомунил, пробиотики атровент, сальбутамол энтеросорбенты, витамины, пектин, Антиоксиданты Спелеотерапия шахты искусствен. микроклима- та с сухими Cl/Na смесями Физиотерапевтические процедуры Муколитики Вит.гр.В, С, Е, А, унитиол

ПНЕВМОНИИ - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно- воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в пат. процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации

CОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ Внутриутробные (врожденные) Приобретенные внебольничные (типичные и атипичные) Госпитальные (нозокомиальные), в том числе вентилятор-ассоциированные Пневмонии на фоне иммуносупрессии Аспирационная

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ Врожденные пневмонии: STREPTOCOCCUS gr.B – Str.agalacticae E.COLI KLEBSIELLA PN. STAPH. AUREUS LISTERIA MONOCYT. CHLAMIDIA TR., etc. STAPH. AUREUS

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ ТИПИЧНАЯ АТИПИЧНАЯ Вызывается «классическими» патогенами Вызывается «атипичными» патогеннами

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ у детей от 1 до 12 месяцев E.COLI ВИРУСЫ (РС, парагрипп) STREPTOC. PNEUMON. STAPH. AUREUS ET EPIDERM. CHLAMIDIA TR., PN. MYCOPLASMA PN.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ у детей от 1 до 6 лет STREPTOC. PNEUMON. ВИРУСЫ (РС, парагрипп, грипп, аденовирусы) HEMOPHILUS INFL. CHLAMIDIA TR., PN. MYCOPLASMA PN. аденовирус

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ у детей от 7 до 15 лет STREPTOC. PNEUMONIAE HEMOPHILUS INFLUENZA MYCOPLASMA PNEUMONIAE CHLAMYDIA PNEUMONIAE

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ ВНУТРИГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ PSEUDOMONAS AERUGINOSA PROTEUS SPP E.COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE STAPH. AUREUS ENTEROBACTER CANDIDA, ASPERGILLUS

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ Пневмонии на фоне первичного клеточного иммунодефицита: PNEUMOCYST CANDIDA Пневмонии на фоне первичного гуморального иммунодефицита Пневмонии на фоне первичного гуморального иммунодефицита STR.PNEUM. STR.PNEUM. STAPH. AUREUS STAPH. AUREUS ENTEROBACTER. ENTEROBACTER.

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ Пневмонии на фоне СПИДа PNEUMOCYST CMV-инфекция MYCOBACTERIA CANDIDA

Дифференцирующие признаки инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) у детей 1. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood, British Thoracic Society 2006, www. thoraxinl/.comhttp:// Острофазовые лабораторные показатели (к-во лейкоцитов, нейтрофиллов, С-реакт.белок) не являются дифференцирующим признаком у детей и не должен рутинно использоваться (уровень А) Признаки бактериальной инфекции Признаки вирусной инфекции лихорадка > 38,5 °С, одышка > 50/мин ограничение экскурсий грудной клетки клинические и рентген признаки уплотнения легочной ткани или коллапса свистящие хрипы не являются признаками первичной бактериальной инфекции ИНДП вирусная инфекция может сопровождать бактериальную чаще встречается у младенцев и детей младшего возраста свистящие хрипы лихорадка < 38,5 °С, ЧД нормальная или несколько учащена ограничение экскурсий грудной клетки признаки перерастяжения легочной ткани на рентгенограмме перерастянутые участки легочной ткани чередуются с коллабированными (в 25%) в тяжелых случаях долевой коллапс

1. Наказ 128 МОЗ України від Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія Диагноз пневмония устанавливается при наличии: рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани и не менее 2-х клинических признаков (острое начало, лихорадка, тахипноэ, кашель) 2. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood, British Thoracic Society 2006, www. thoraxinl/.comhttp://

Основные критерии диагностики «типичной» пневмонии у детей Синдром дыхательных расстройств Синдром дыхательных расстройств Физикальные изменения в легких Физикальные изменения в легких Очаговые или инфильтративные измене-ния на рентгенограммах Очаговые или инфильтративные измене-ния на рентгенограммах («золотой» стандарт, эксперты ВОЗ)

Насыщенность фармацевтического рынка 15 групп антибактериальных препаратов !!! 129 генерических наименований !!! Более чем 700 торговых наименований !!! Данные международного союза «о рациональном использовании антибиотиков», 2005 г.

Summary : В стартовой терапии бронхолегочных заболеваний следует ориентироваться: на предполагаемый возбудитель заболевания, возраст ребенка, происхождение заболевания (внегоспитальная, внутригоспитальная и т.д.), клинические данные (тяжесть, осложнения).

Зачем использовать протокол?... Оптимизация антибактериальной терапии возможна только на основе создания ее стандартов, которые называют алгоритмами. Протокол – это руководство к действию, разработанное на основе алгоритмов, позволяющее ориентироваться в огромном мире антибиотиков и в значительной степени облегчающие выбор оптимальной для ребенка схемы антибактериальной терапии.

Антимикробная терапия пневмонии у новорожденных ВИД ПРЕПАРАТ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВ- НЫЙ ПРЕПАРАТ Врожден- ная АМП/KK + АГ ЦЕФ III-IV + АГ Поздняя внеболь- ничная ЦФ III + АГ КАРБОПЕНЕМЫ или ФТОРИХИНОЛОНЫ

Антимикробная терапия внебольничной пневмонии у детей 1-го года жизни ВИД ПРЕПАРАТ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВ- НЫЙ ПРЕПАРАТ Типичная Нетяжелая Тяжелая (АМО+КК/+СБ) в/м в/в ЦЕФ I-II ЦЕФ II –IV+ АГ Атипичная Нетяжелая Тяжелая Макролиды в/м в\в Сульфаметоксазол\ Триметоприм фторхинолоны (жизн. показания)

Антимикробная терапия пневмонии у детей 1-6 лет ВИД ПРЕПАРАТ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВ-НЫЙ ПРЕПАРАТ Типичная Нетяжелая Тяжелая (АМО+КК/+СБ) в/м в/в, в/в, ЦФ-II-IV+АГв/в ЦЕФ I-II,макрол. Карбапенемы + АГ, фторхинол. Атипичная Нетяжелая Тяжелая Макролиды в/м в\в Сульфаметоксазол\Т риметоприм фторхинолоны

Антимикробная терапия вне- больничной пневмонии старше 7 лет ВИД ПРЕПАРАТ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВ-НЫЙ ПРЕПАРАТ Типичная Нетяжелая Тяжелая (АМО+КК/+СБ), макролиды в/м в/в, ЦЕФ I-II,макрол. ЦФ III-IV + АГ или макрол.карбапен. Атипичная Нетяжелая Тяжелая Макролиды в/м в\в Доксициклин, линкомицин фторхинолоны

Антимикробная терапия нозокомиальной пневмонии ВИД ПРЕПАРАТ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВ-НЫЙ ПРЕПАРАТ БАКТЕРИ АЛЬНАЯ ФЛОРА ЦФ III-IV + АГ или макрол. или метронидаз ол АМО/КК + АГ Карбапенемы + АГ, ф торхинолоны ГРИБЫФлуканазолАмфотерицин В

Антимикробная терапия пневмонии у детей с ИДС ВИДПРЕПАРАТ ВЫБОРА АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ПРЕПАРАТ БАКТЕРИ АЛЬНАЯ ФЛОРА ЦФ III-IV + АГ (амикацин, нетрамицин) Карбапенемы Фторхинолоны ГРИБЫФлуканазолАмфотерицин В ПНЕВМО- ЦИСТЫ Сульфаметоксазол \ триметоприм (высокие дозы)

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АБ-ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,5 град. через 24–48 ч при неосложненной и через 3–4 сут. при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки Rg изменения не нарастают или уменьшаются.

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АБ-ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной Rg динамики.. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требуется

Торпидное течение и отсутствие положительной динамики в конце 1-й нед. лечения может быть обусловлено: Гр(+) полирезистентными штаммами микроорганизмов, для лечения которых показан ванкомицин внутривенно (по мг/кг в сутки в 2-4 приема), к которому высокочувствительны грамположительные бактерии атипичными внутриклеточными микроорганизмами, для лечения которых показаны макролиды Гр(-) полирезистентными штаммами, поэтому лечение следует продолжить фторхинолонами Майданник В.Г., 2005

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АБ-ТЕРАПИИ ПНЕВМОНИЙ ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза), при хламидиозе, пневмоцистозе - отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.