АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ Проф. Ершова И.Б.

Аллергия от греческого «аллос» - другой + «эргон» - действие Аллергические заболевания являются гиперреакциями организма в ответ на воздействие факторов внешней среды, которые принимаются им за потенциально опасные (даже если на деле они не являются таковыми). Аллергические заболевания являются гиперреакциями организма в ответ на воздействие факторов внешней среды, которые принимаются им за потенциально опасные (даже если на деле они не являются таковыми). термин «аллергия» впервые был предложен австрийским педиатром доктором ПИРКЕ (1906) (Dr. C. von Pirquet)

Аллергия – системная патология! Атопический дерматит Крапивница Конъюнктивит Астма Аллергический ринит Пищевая аллергия Аллергия - системное заболевание

Allergy: Rhinitis, Eczema & Conjunctivitis Normal nose

Распространенность аллергических заболеваний за последние лет достоверно увеличилась В настоящее время в Европе от них страдает каждый 4-ый ребенок! При настоящей тенденции к 2015 году каждый второй житель Европы будет страдать аллергией… ISAAC STUDY Lancet, 1998; 351: 1225

атопический дерматит у 3,9% детей бронхиальная астма у 6,1 - 8,1% детей бронхиальная астма у 6,1 - 8,1% детей аллергический ринит у 5,6% детей аллергический ринит у 5,6% детей по данным исследования ISAAC в Киеве цит. по проф. Ласица О.И. «Аллергология детского возраста» (2006) КИЕВ, УКРАИНА: ISAAC – International Study Atopic and Asthmatic Children 3,0 р. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Р.А.Моисеенко, В.Б.Педан, 2006

Аллергический «марш» - - этапность развития сенсибилизации и трансформация клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста : - этапность развития сенсибилизации и трансформация клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста : в раннем детском возрасте – в раннем детском возрасте – пищевая аллергия и атопический дерматит; позднее - аллергический ринит (у 10-15% детей) и позднее - аллергический ринит (у 10-15% детей) и бронхиальная астма(у 40-43%) бронхиальная астма(у 40-43%) Тяжелое течение АД и АР – факторы риска последующего развития бронхиальной астмы

Атопические заболевания: связь с возрастом По Barnetson RS et al. BMJ 2002;324:1376–9 с изменениями АД – как правило, первый сигнал предрасположен- ности к атопии Возраст (годы) Уровень IgE крови Встречаемость Атопический дерматит Пищевая аллергия Астма Ринит

Н1 – рецепторы Активация Н1-гистаминовых рецепторов : вызывает сокращение висцеральной гладкой мускулатуры бронхов, кишечника повышает проницаемость сосудов вызывает вазоконстрикцию малого круга усиливает секрецию слизи железами носа вызывает хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов усиливает образование простагландинов: F 2a, F 2, D 2, тромбоксана, простациклина

Воздействуя на Н1-рецепторы индуцируются такие реакции как: КОЖА: покраснение кожи, появление волдырей БРОНХИ: симптомы астмы спазм бронхов, гиперсекреция слизи СЛИЗИСТАЯ НОСА: выделения, гиперсекреция слизи, отек при генерализованной анафилаксии: отечность тканей, покраснение кожи и артериальная гипотензия

Н 2 -рецепторы усиливает секрецию желез желудка антагонисты Н 2 -рецепторов широко применяются в терапии дуоденальной язвы, рефлюкс-эзофагитов, гиперсекреции желудочного сока Н 3 -рецепторы являются модуляторами синтеза и высвобождения гистамина в нейронах головного мозга

ПАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ І ФАЗА – ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ФАЗА формируется взаимодействие АГ-АТ, специфических АТ ІІ ФАЗА – ПАТОХИМИЧЕСКАЯ ФАЗА дегрануляция, выброс медиаторов аллергического воспаления в клетках-мишенях ІІІ ФАЗА – ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ действие медиаторов воспаления на организм

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ОТВЕТ НЕМЕДЛЕННАЯ, ИЛИ РАННЯЯ ФАЗА ПОЗДНЯЯ, ИЛИ LPR- ФАЗА Кратковременный, ограниченный контакт с аллергеном – чаще вызывает изолированный ответ ранней фазы Продолжительный, интенсивный контакт – ранняя, затем поздняя фазы или, редко – изолированная LPR-фаза...через 6-48 часов

НЕМЕДЛЕННАЯ, ИЛИ РАННЯЯ ФАЗА ГИСТАМИННОЗАВИСИМАЯ аллерген активизирует тучные клетки путем перекресной связи с мембраносвязанными IgE немедленный выброс медиаторов аллергического воспаления из секреторных гранул тучных клеток: гистамина, триптазы, химазы и карбоксипептидазы

ПОЗДНЯЯ ФАЗА LPR Связана с притоком эозинофилов, базофилов и лимфоцитов в очаг аллергического воспаления Эозинофилы являются первичными клетками, которые вовлекаются в процесс, они освобождают из гранул протеин, нейротоксин, лейкотриены и др. Тучные клетки для LPR-фазы менее важны Роль гистамина в ранней фазе более очевидна, чем при поздней LPR

Mast cell IgE FceR1 Аллерген Гистамин триптаза Цитокины ( IL-4, IL-5, TNF-a ) Факторы роста Липидные медиаторы ( LTC4 / D4 / E4, PGD2) Тучная клетка и аллергическая реакция Дегранул ирующий компонен т

Активированные клетки мигрируют в лимфатические узлы, активируют в свою очередь, -лимфоциты, секретирующие провоспалительные цитокины (ЦК), играющие основную роль в поддержании аллергического воспаления в коже: (IL-4, IL-5, IL-13) Активированные клетки мигрируют в лимфатические узлы, активируют в свою очередь, Th 2 -лимфоциты, секретирующие провоспалительные цитокины (ЦК), играющие основную роль в поддержании аллергического воспаления в коже: (IL-4, IL-5, IL-13) Патогенез

IL-4 IL-5 IL-9 IL-13 IgE Эозинофилы Тучные клетки IgE, гиперчувствительность Th 2 клетка и аллергическое воспаление Th 2

подавляет дифференцировку лимфоцитов в сторону Тh1 – клеток содержание эозинофилов содержание эозинофилов Патогенез ИЛ 4 ингибирует продукцию ИФН-γ преобладание Тh2-ответа ИЛ 5 Ig E Ig E

Иммунопатогенез Leung DYM J Allergy Clin Immunol 2000;105:860–76 IDEC Нейропептиды Аутоантигены Hom S1-5 TSLP DC Fc RI CCR10 IL-18 CCL27 Staph. aureus

Что мы знаем об астме ? Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее гиперреактивности дыхательных путей, к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. гиперреактивности дыхательных путей, к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с бронхиальной обструкции, которая часто является обратимой. Протокол по лечению и диагностке астмы у детей GINA 2003

Что мы знаем об астме ? Протокол по лечению и диагностике астмы у детей, GINA 2003 Бронхиальная астма - заболевание с 2-х компонентным патогенезом, в основе которого лежит воспаление и Бронхиальная астма - заболевание с 2-х компонентным патогенезом, в основе которого лежит воспаление и дисфункция гладкой мускулатуры бронхов. дисфункция гладкой мускулатуры бронхов. При неправильном подходе к лечению и/или позднем начале базисной терапии неизбежно развивается ремоделирование дыхательных путей с развитием необратимых изменений

Ступени тяжести астмы СтупеньПриступыднем Приступы ночью Пикфлоуметрия Ступень 4 Постоянные друг за другом. Физ. активность ограничена Частые 60% от должного, вариабельность 30% 60% от должного, вариабельность 30% Ступень 3 Ежедневно. Приступы ухудшают физическую активность Более 1 р/нед % от должного, вариабельность 30% Ступень 2 1 р/нед. или чаще, но реже 1 р/д Более 2 р/мес. Не 80% от должного, вариабельность % Ступень 1 Реже 1 р/нед. В межприступный период симптомы отсутствуют, вентиляционная функция легких в норме Не чаще 2 р/мес. Не 80% от должного, вариабельность 20% Приказ МЗ Украины 767

Принципы базисной терапии БА Элиминация причинных и триггерных факторов Элиминация причинных и триггерных факторов Проведение длительной противовоспалительной терапии Проведение длительной противовоспалительной терапии Ступенчатый подход Ступенчатый подход Достижение эффективного контроля с помощью разработки планов лечения, обучения больных, оценки и мониторирования тяжести астмы путем самоконтроля и обеспечения регулярного наблюдения врачом. Достижение эффективного контроля с помощью разработки планов лечения, обучения больных, оценки и мониторирования тяжести астмы путем самоконтроля и обеспечения регулярного наблюдения врачом.

Базисная терапия бронхиальной астмы ВАРИАНТ ТЕРПИИ Симптоматическаятерапия Противовоспа- лительная терапия Бронхолитическая терапия длит.дейст. Ступень 1 В 2 – агонисты по потребности Проф. прием В 2 – агонистов перед физ. нагрузкой или тригером Ступень 2 В 2 агонисты не 4 р/д и/или ипратропиума бромид или теофиллин 5 мг/кг ИГКС в низких дозах (100 – 400 мкг по будесониду) Ступень 3 -//- ИГКС в средних дозах (400 – 800мкг по будесониду) В 2 – агонист длительного действия или теофиллин Ступень 4 -//- ИГКС в высоких дозах (больше 800 мкг по будесониду) В 2 – агонист длительного действия или теофиллин

Особенности терапии БА Возможно применение других медикаментов, не указанных в схеме ступенчатой терапии Шире использоваться СИТ У детей раннего возраста с отягощенной наследственностью и проявлениями пищевой аллергии как можно раньше и шире назначаться противоспалительная терапия Терапия детей с БА не должна быть агрессивной Противовоспалительные препараты должны применяться не менее 6 мес. необходимых для регрессии морфологических изменений

Ведение детей с обострением БА Ингаляционный В2 – агонист короткого действия каждые 20 минут в течении часа Хороший ответ Легкое обострение *ПОСВ >80% Ответ на В2 агонист на протяжении 4 часов: Продолжить прием В2 агониста каждые 3-4 ч. в течение часов Неполный ответ Обострение средней тяжести *ПОСВ % Продолжить прием В2 агониста Добавить пероральный кортикостероид Добавить ингаляц. холинолитик Плохой ответ Тяжелое обострение ПОСВ

Показания для госпитализации детей с БА Дети из группы высокого риска летального исхода от БА (трудная астма) Дети из группы высокого риска летального исхода от БА (трудная астма) Тяжелое обострение БА (ПОСВ менее 60 % после использования В2 – агониста короткого действия Тяжелое обострение БА (ПОСВ менее 60 % после использования В2 – агониста короткого действия Отсутствие быстрого и стабильного ответа на бронхолитик на протяжении не менее 3 часов Отсутствие быстрого и стабильного ответа на бронхолитик на протяжении не менее 3 часов Нет улучшения от лечения ГКС на протяжении 2 – 6 часов Нет улучшения от лечения ГКС на протяжении 2 – 6 часов Наблюдается ухудшение состояния ребенка Наблюдается ухудшение состояния ребенка

Лечение обострений БА у детей в стационаре Начальная терапия - ингаляционный В 2 агонист короткого действия, желательно через НЕБУЛАЙЗЕР (с использованием 0 2 до достижении SatO 2 >90 %) по 1 дозе каждые 20 мин. в течение часа; Начальная терапия - ингаляционный В 2 агонист короткого действия, желательно через НЕБУЛАЙЗЕР (с использованием 0 2 до достижении SatO 2 >90 %) по 1 дозе каждые 20 мин. в течение часа; при отсутствии немедленного ответа – системные ГКС После оценки степени тяжести (физикальное обследование, ПОСВ, SatO2): После оценки степени тяжести (физикальное обследование, ПОСВ, SatO2): - при средней степени тяжести - ингаляционный В 2 агонист короткого действияи холинолитик каждый час, ГКС - при средней степени тяжести - ингаляционный В 2 агонист короткого действияи холинолитик каждый час, ГКС - при тяжелом течении - ингаляционный В 2 агонист короткого действияи холинолитик, 0 2, системные ГКС; парентеральные : В 2 – агонисты, метилксантины, сульфат магния; при ухудшении – перевод в отделение реанимации - при тяжелом течении - ингаляционный В 2 агонист короткого действияи холинолитик, 0 2, системные ГКС; парентеральные : В 2 – агонисты, метилксантины, сульфат магния; при ухудшении – перевод в отделение реанимации

Для устранения или предупреждения приступов БА используются вещества различных групп, а именно: стимуляторы β-адренергических процессов: изадрин, адреналин и эфедрин, салбутамол и др.; стимуляторы β-адренергических процессов: изадрин, адреналин и эфедрин, салбутамол и др.; средства, блокирующие холинергические реакции: препараты группы атропина (метацин, ипратропия бромид, тиотропий и др); средства, блокирующие холинергические реакции: препараты группы атропина (метацин, ипратропия бромид, тиотропий и др); спазмолитики миотропного действия; спазмолитики миотропного действия; противогистаминные средства; противогистаминные средства; глюкокортикоиды; глюкокортикоиды; средства, влияющие на систему лейкотриенов зилеутон, зафирлуксат, монтелуксат. средства, влияющие на систему лейкотриенов зилеутон, зафирлуксат, монтелуксат.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) Наиболее эффективна при лечении реагинового типа р-ии. Наиболее эффективна при лечении реагинового типа р-ии. Вырабатываются блокирующие антитела (подкласс IgG). Последние способны конкурировать с реагинами (IgE). Вырабатываются блокирующие антитела (подкласс IgG). Последние способны конкурировать с реагинами (IgE). Существуют депонированные аллергены, которые более удобны, так как число введений их резко сокращено. Существуют депонированные аллергены, которые более удобны, так как число введений их резко сокращено. Это достигается путем сорбции аллергенов на гелях минеральных солей (фосфата цинка), на органических веществах, путем обработки аллергена химическими веществами или конъюгации его с поливинилпирролидоном и др. Это достигается путем сорбции аллергенов на гелях минеральных солей (фосфата цинка), на органических веществах, путем обработки аллергена химическими веществами или конъюгации его с поливинилпирролидоном и др. СИТ начинают проводить за 5-6 мес до появления пыльцы в воздушной среде. При сенсибилизации к домашней пыли СИ лучше начинать в летнее время. СИТ начинают проводить за 5-6 мес до появления пыльцы в воздушной среде. При сенсибилизации к домашней пыли СИ лучше начинать в летнее время.

Крапивница (Urtica, лат. – крапива) группа заболеваний, различающихся механизмами развития и методическими подходами к диагностике и терапии. Новая пересмотренная номенклатура аллергических заболеваний. Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии,2001

Согласно шифру МКБ-10 выделяют следующие нозологические формы крапивницы: 1. Крапивница L50- L L50.0 Аллергическая крапивница 3. L50.1. Идиопатическая крапивница 4. L50.2. Крапивница вследствие действия низкой и высокой температуры 5. L50.3. Дерматографическая крапивница 6. L50.4. Вибрационная крапивница 7. L50.5. Холинергическая крапивница 8. L50.6. Контактная крапивница 9. L50.8. Другая крапивница 10. L50.9. Крапивница неуточненная 11. T78.3. Ангионевротический отек (отек Квинке)

классификация S.Fineman, 1984 выделяют иммунную I, II, Ш типов. Кроме этого выделяются: выделяют иммунную I, II, Ш типов. Кроме этого выделяются: - Анафилактоидная крапивница: - Анафилактоидная крапивница: врожденный ангионевротический отек врожденный ангионевротический отек химические либераторы медиаторов химические либераторы медиаторов повышенная чувствительность к гистамину. повышенная чувствительность к гистамину. - Физическая крапивница: - Физическая крапивница: холодовая холодовая тепловая тепловая вибрационная вибрационная холинергическая холинергическая солнечная (лучевая) солнечная (лучевая) от механического давления от механического давления аквагенная. аквагенная. - Смешанная группа: - Смешанная группа: папулезная крапивница папулезная крапивница пигментная крапивница пигментная крапивница мастоцитоз системный мастоцитоз системный крапивница, как проявление системных заболеваний соединительной ткани, некоторых опухолей, эндокринных нарушений. крапивница, как проявление системных заболеваний соединительной ткани, некоторых опухолей, эндокринных нарушений. идиопатическая идиопатическая психогенная. психогенная.

Иммунная (аллергическая) Этиологические факторы крапивницы у детей Пищевая аллергия: яйца, фрукты, морепродукты, орехи, цитрусовые, копченые изделия, курица, молочные продукты, пшеница, пищевые добавки. Лекарственные препараты: антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, рентгеноконтрастные препараты, морфин, кодеин, противосудорожные средства. Вирусы: вирусы Эпштейна-Бара, простого герпеса 1 типа, ЦМВ, гепатита В, С, вирусы Коксаки А и В, ОРВИ и др. Бактерии: хламидии, микоплазма, иерсинии и пр. Паразиты: гельминты, простейшие. Яд перепончатокрылых: пчелы, осы. Аэроаллергены: пыльцевые, бытовые, эпидермальные.

Псевдоаллергическая крапивница Разные этиологические факторы и механизмы развития. В основе патогенеза: либерация гистамина либерация гистамина активация комплемента и каликреин-кининовой систем и т.д. активация комплемента и каликреин-кининовой систем и т.д. развивается на холинергической (вегетативной) основе или при увеличении криоглобулинов - на холодовой основе

Крапивница и ее основные медиаторы Проявлени я Патофизио- логический механизм Медиаторы Отек проницаемос ти сосудов Гистамин, ПГД 2, ЛТД 4, ЛТЕ 4, ЛТС 4, брадикинин ( БК ) ГиперемияВазодилятация Гистамин, простагландины, БК, ЛТС 4, ЛТД 4, ЛТЕ 4 Зуд Раздражение чувств-ных нервных окончаний Гистамин

Этиологические факторы псевдоаллергической крапивницы: Лекарственные препараты (антибиотики, рентгеноконтрастные в- ва, белковые препараты и т.д.) Лекарственные препараты (антибиотики, рентгеноконтрастные в- ва, белковые препараты и т.д.) Пищевые продукты Пищевые продукты Физические факторы (сдавливание, вибрация, солнечное облучение, тепло, холод и т.д.) Физические факторы (сдавливание, вибрация, солнечное облучение, тепло, холод и т.д.)

Неспецифические провоцирующие факторы обострения ХК

Трактование ХК Крапивницу следует считать как хроническую, если ее проявления сохраняются более шести недель GreavesM.W.Current concepts: chronic urticaria. N Engl J Med. 1995, 332:

Гистамин вызывает реакцию Льюиса, включающую три составляющие: 1) начальная гиперемия в месте инъекции в результате вазодилатации, 1) начальная гиперемия в месте инъекции в результате вазодилатации, 2) последующее развитие волдыря, обусловленное увеличением сосудистой проницаемости, экссудацией и отеком, 2) последующее развитие волдыря, обусловленное увеличением сосудистой проницаемости, экссудацией и отеком, 3) формирование гиперемии большего диаметра вследствие вазодилатации, вызванной аксонрефлексом. 3) формирование гиперемии большего диаметра вследствие вазодилатации, вызванной аксонрефлексом.

Аутоиммунная крапивница основными методами лечения, индуцирующими ремиссию у больных с аутоиммунной крапивницей, являются: плазмаферез, плазмаферез, в/в введение иммуноглобулина, в/в введение иммуноглобулина, применение циклоспорина А и применение циклоспорина А и глюкостероидов. глюкостероидов. Скрининговым методом для выявления аутоиммунной крапивницы является постановка кожного теста с аутологичной сывороткой

Протокол диагностики крапивницы включает: Сбор анамнеза жизни и болезни Сбор анамнеза жизни и болезни Клинико–лабораторные методы обследования Клинико–лабораторные методы обследования Рентгенологические, инструментальные, функциональные и другие (по показаниям) Рентгенологические, инструментальные, функциональные и другие (по показаниям) Аллергологические методы обследования Аллергологические методы обследования Иммунологические методы обследования Иммунологические методы обследования Существуют обязательные методы обследования и дополнительные.

К обязательным лабораторным методам обследования при крапивнице относятся: клинический анализ крови клинический анализ крови биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, глюкоза, тимоловая проба, CRP) биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, глюкоза, тимоловая проба, CRP) общий анализ мочи общий анализ мочи RW, ВИЧ RW, ВИЧ Дополнительные методы обследования назначаются в тех случаях, когда необходимо уточнить причины и механизм развития заболевания, а обязательные методы обследования были не информативны. Дополнительные методы обследования назначаются в тех случаях, когда необходимо уточнить причины и механизм развития заболевания, а обязательные методы обследования были не информативны.

К дополнительным методам обследования при крапивнице относятся: бактериологические исследования дуоденального содержимого, фекалий бактериологические исследования дуоденального содержимого, фекалий бактериологические посевы на флору со слизистой ротоглотки бактериологические посевы на флору со слизистой ротоглотки паразитологическое обследование (копроцитоскопия, АТ к АГ токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы) паразитологическое обследование (копроцитоскопия, АТ к АГ токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы) УЗИ органов брюшной полости и других органов (по показаниям) УЗИ органов брюшной полости и других органов (по показаниям) дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С дуоденальное зондирование с посевом порций желчи В и С велоэргометрия велоэргометрия рентгенограмма ОГК и ППН рентгенограмма ОГК и ППН колоноскопия колоноскопия другие методы по показаниям другие методы по показаниям

Основными принципами терапии, которые отвечают медицинским стандартам, являются: устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов устранение (элиминация) причинных и провоцирующих факторов фармакотерапия фармакотерапия лечение основного заболевания лечение основного заболевания коррекция сопутствующих заболеваний коррекция сопутствующих заболеваний обучение пациентов в аллергошколе обучение пациентов в аллергошколе

Младенчество Детство Отрочество Взрослые Дерматит Степень аллергизации (IgE) Степень аутоаллергизации Атопический дерматит 20% 80% Аутоаллергия 60% С разрешения проф. Т. Бибера, Бонн, Германия Атопический дерматит: «жизненный сценарий»

Атопический дерматит. Лечение:основные положения АД – хроническое заболевание, требующее длительного лечения и контроля за течением болезни АД – хроническое заболевание, требующее длительного лечения и контроля за течением болезни Мультифакторный патогенез, системность и полиорганность поражения при АД обусловливают необходимость комплексного подхода к его терапии Мультифакторный патогенез, системность и полиорганность поражения при АД обусловливают необходимость комплексного подхода к его терапии Своевренная и адекватная терапия ранних проявлений АД предотвращает развитие тяжелых и/или непрерывно-рецидивирующих форм Своевренная и адекватная терапия ранних проявлений АД предотвращает развитие тяжелых и/или непрерывно-рецидивирующих форм Выбор лекарственных средств системного и наружного действия зависит от возраста, тяжести и периода болезни Выбор лекарственных средств системного и наружного действия зависит от возраста, тяжести и периода болезни

СТРАТЕГИЯ, ИЛИ 5 ОСНОВНЫХ ЗАДАЧ ЛЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА 1. 1.Уменьшение зуда 2. 2.Увлажнение кожи 3. 3.Уменьшение воспаления 4. 4.Борьба с инфекцией, суперинфекцией 5. 5.Защита кожи от раздражения…

Контроль аллергического воспаления Наружная терапия 1 линии: ТГКС, Средства ухода - увлажнение и смягчение кожи, борьба с инфекцией Системные Н 1 - антагонисты Элиминация аллергенов/ неаллергенных триггеров Системные ГКС – скорая помощь Контроль иммунного ответа Иммуносупрессия: Ингибиторы кальциневрина, Циклоспорин А, фототерапия Принципы лечения АД Е.С. Феденко Российский Аллергологический Журнал, Приложение Основы рациональной терапии атопического дерматита., 2006:1-8, с модификацией. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра. Согласительный документ ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Москва, 2006 * Нет единого взгляда на эффективность и безопасность метода Коррекция психо- нейровегетативных нарушений

Подходы к применению топических ГКС у детей Обоснованное назначение Обоснованное назначение Применение топических ГКС с высоким профилем эффективность/безопасность Применение топических ГКС с высоким профилем эффективность/безопасность Выбор оптимальной лекарственной формы ( крем, мазь, лосьон) Выбор оптимальной лекарственной формы ( крем, мазь, лосьон) Назначение с учетом циркадного ритма Назначение с учетом циркадного ритма Постепенная отмена (снижение частоты аппликаций) Постепенная отмена (снижение частоты аппликаций) Штриховой метод нанесения при обширных участках поражения Штриховой метод нанесения при обширных участках поражения

Местные : Периоральный дерматит Периоральный дерматит Аллергические реакции к какому-либо из Аллергические реакции к какому-либо из компонентов препарата компонентов препарата Фолликулит Фолликулит Гипертрихоз Гипертрихоз Эритема Эритема Системные: Катаракта, глаукома ( при применении вокруг глаз ) Катаракта, глаукома ( при применении вокруг глаз ) Подавление функции коры надпочечников Подавление функции коры надпочечников Задержка роста Задержка роста Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Синдром Кушинга. Синдром Кушинга. Акнеформная сыпь, стрии Атрофия эпидермиса и дермы (наиболее чувствительны области естественных складок кожи и лица) Замедленное заживление ран Телеангиэктазии Гипопигментация Присоединение или существующей инфекции При применении фторированных ГКС: Побочные эффекты наружной глюкокортикостероидной терапии

1907 – впервые осуществлен синтез гистамина из имидазолпропионовой кислоты (Windaus, Vogt) 1937 – впервые в эксперименте на животных показано антигистаминное действие некоторых препаратов (Staub, Bovet) 1942 – получены первые антигистаминные препараты, которые можно было применять у людей (Halpern B.): 1947 – ВНЕДРЕНЫ АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ПРАКТИКУ 1972 – Black J. сформулировал понятия о гистаминовых рецепторах 1 и 2 типов (Н1, Н2) 1987 – Arrang J. описал Н3 рецепторы в ЦНС (Н3)

БЛОКАТОРЫ H 1 R метаболизирующиесянеметаболизирующиеся не зависят от системы цитохромоксидазы современная классификация: І поколение – СЕДАТИВНЫЕ ІІ поколение – НЕСЕДАТИВНЫЕ ІІІ поколение – МЕТАБОЛИТЫ ІІ ПОКОЛЕНИЯ

Ведущие побочные действия І поколения: БЛОКАДА Н1-РЕЦЕПТОРОВ ЦНС проникают через ГЭБ седативный эффект снижение концентрации внимания в процессе учебы, управления транспортного средства нарушение координации ощущение общей вялости

Ведущие побочные действия І поколения: БЛОКАДА ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ МУСКАРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ сухость слизистой оболочки полости рта, носа, горла высушивание трахеобронхиального секрета (!) расстройства мочеиспускания

Ведущие побочные действия І поколения: ХИНИДИНОПОДОБНОЕ ДЕЙСТВИЕ НА МИОКАРД удлинение рефрактерной фазы желудочковая тахикардия

Ведущие побочные действия І поколения: РАЗВИТИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ при длительном применении снижается их эффективность при приеме свыше 7-10 дней они сами могут вызывать аллергию (!) Leung DYM J Allergy Clin Im. 2000; 105: 860–76

ІІ ПОКОЛЕНИЕ БЛОКАТОРОВ H1R ПИПЕРАЗИНОВЫЕ цетиризин (цетрин) 1995 ПИПЕРИДИНОВЫЕ терфенадин (трексил) 1981 АЗАТИДИНОВЫЕ лоратадин (кларитин) 1993 ИМИДАЗОЛОВЫЕ астемизол (гисманал) 1988 ТРИПРОЛИДИНОВЫЕ акривастин (семпрекс) ОКСИПИПЕРИДИНОВЫЕ эбастин (кестин)

ПОКАЗАНА КАРДИОТОКСИЧНОСТЬ ТЕРФЕНАДИНА И АСТЕМИЗОЛА удлинение интервала QT, аритмии - веретенообразная тахикардия (пирует) 1996 – зарегистрирован фексофенадин (III пок.) 1997 FDA, USA – запретила терфенадин и ввела предупреждение на упаковках астемизола (!) ІІ ПОКОЛЕНИЕ БЛОКАТОРОВ H 1 R

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 1. 1.ИСКЛЮЧЕНИЕ ПО ВОЗМОЖНОСТИ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНОМ 2. 2.ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (КРОМОНЫ / ГКС). ВОЗМОЖНЫ СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА… В НАЧАЛЕ ИНТРАНАЗАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НЕОБХОДИМ КУРС АНТИГИСТАМИННЫХ ПРЕПАРАТОВ ОРАЛЬНО 3. 3.СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

Элиминационная терапия «Устранение аллергена уменьшает тяжесть аллергического ринита и снижает потребность в медикаментозном лечении» Клинические рекомендации по диагностики и лечению аллергического ринита, 2003 г.

Требования к местной элиминации аллергена 1. Осмотическое давление раствора для элиминации должно примерно соответствовать осмотическому давлению плазмы крови 2. Растворы для местной элиминации не должны нарушать скорость колебания ресничек мерцательного эпителия 3. Желательно, чтобы раствор для местной элиминации антигена улучшал реологические свойства носового секрета и ускорял мукоцилиарный транспорт

НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РИНИТОВ ПрепаратНедостатки Сосудосуживающие капли - привыкание и лекарственная зависимость - гипертрофия и высушивание слизистой - гипертензивный эффект - нарушение мукоцилиарного транспорта Кромоны - вызывает нарушения трофики эпителия - нарушение выработки защитной слизи - нарушение мукоцилиарного транспорта Топические стероиды - вызывают атрофию слизистой полости носа - нарушение выработки защитной слизи - нарушение мукоцилиарного транспорта Антигистаминные препараты - седативный эффект

Благодарю за внимание!