Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром – определение* " Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС)" Включает в себя ОИМ, ИМ с подъемами ST (ИМП ST), ИМ без подъемов ST (ИМБП ST), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию (НС). * по руководству АКК/ААС, 2000 г

Термин ОКС используется для обозначения больных при первом контакте и подразумевает необходимость их лечения (ведения) как больных с инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией

Этиопатогенез

Появление термина ОКС связано с тем, что хотя ИМ и НС имеют разные клинические проявления, однако у них одинаковый патофизиологический механизм: разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с разной степенью тромбоза, вазоконстрикции и дистальной эмболизации коронарных сосудов. Появление термина ОКС связано с тем, что хотя ИМ и НС имеют разные клинические проявления, однако у них одинаковый патофизиологический механизм: разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с разной степенью тромбоза, вазоконстрикции и дистальной эмболизации коронарных сосудов.

По современным представлениям, основными факторами, которые приводят к дестабилизации атеросклеротической бляшки, являются системное и местное воспаление. В свою очередь, агенты, способствующие развитию воспаления, весьма разнообразны: инфекции, оксидантный стресс, гемодинамические нарушения (гипертензивный криз), системные иммунные реакции и т. д. Наполненное липидами ядро бляшки, которое раскрывается после ее разрыва, высокотромбогенно. Это приводит к запуску каскада реакций: адгезии тромбоцитов на поврежденной поверхности, активации тромбоцитов и свертывающей системы крови, секреции серотонина и тромбоксана А2, агрегации тромбоцитов. По современным представлениям, основными факторами, которые приводят к дестабилизации атеросклеротической бляшки, являются системное и местное воспаление. В свою очередь, агенты, способствующие развитию воспаления, весьма разнообразны: инфекции, оксидантный стресс, гемодинамические нарушения (гипертензивный криз), системные иммунные реакции и т. д. Наполненное липидами ядро бляшки, которое раскрывается после ее разрыва, высокотромбогенно. Это приводит к запуску каскада реакций: адгезии тромбоцитов на поврежденной поверхности, активации тромбоцитов и свертывающей системы крови, секреции серотонина и тромбоксана А2, агрегации тромбоцитов.

Развитию острого тромбоза в пораженном атеросклеротическим процессом венечном сосуде может способствовать не только разрыв бляшки, но и повышенная свертываемость крови, которая чаще отмечается у курильщиков, у женщин, пользующихся оральными контрацептивами, у молодых пациентов, перенесших ИМ. Развитию острого тромбоза в пораженном атеросклеротическим процессом венечном сосуде может способствовать не только разрыв бляшки, но и повышенная свертываемость крови, которая чаще отмечается у курильщиков, у женщин, пользующихся оральными контрацептивами, у молодых пациентов, перенесших ИМ.

Торможение естественной активации плазминогена индуцирует гиперкоагуляцию и может привести к развитию обширного ИМ даже при ангиографически малоизмененных артериях. Активация плазминогена подвержена циркадным ритмам со спадом в ранние утренние часы, когда вероятность ИМ, внезапной смерти и инсульта наибольшая. Торможение естественной активации плазминогена индуцирует гиперкоагуляцию и может привести к развитию обширного ИМ даже при ангиографически малоизмененных артериях. Активация плазминогена подвержена циркадным ритмам со спадом в ранние утренние часы, когда вероятность ИМ, внезапной смерти и инсульта наибольшая. Если тромб не полностью перекрывает просвет сосуда, развивается клиническая картина НС. В том случае, когда тромб в венечном сосуде вызывает полную его окклюзию, возникает ИМ, особенно при отсутствии развитого коллатерального кровообращения, что чаще имеет место у молодых пациентов. Это может произойти и при гемодинамически незначимом коронарном стенозе. Если тромб не полностью перекрывает просвет сосуда, развивается клиническая картина НС. В том случае, когда тромб в венечном сосуде вызывает полную его окклюзию, возникает ИМ, особенно при отсутствии развитого коллатерального кровообращения, что чаще имеет место у молодых пациентов. Это может произойти и при гемодинамически незначимом коронарном стенозе.

Диагностика

ОКС с подъемом сегмента ST ОКС с подъемом сегмента ST Диагностика проводится на основании наличия ангинозной боли в грудной клетке в течение 20 минут и более, которая не купируется нитроглицерином и иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, левую руку. У лиц пожилого возраста в клинической картине может преобладать не болевой синдром, а слабость, одышка, потеря сознания, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, явления острой сердечной недостаточности. Диагностика проводится на основании наличия ангинозной боли в грудной клетке в течение 20 минут и более, которая не купируется нитроглицерином и иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, левую руку. У лиц пожилого возраста в клинической картине может преобладать не болевой синдром, а слабость, одышка, потеря сознания, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, явления острой сердечной недостаточности.

ОКС без подъема сегмента ST ОКС без подъема сегмента ST стенокардия покоя продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия напряжения ІІІ функционального класса, прогрессирующая стенокардия (учащение приступов, увеличение их длительности, снижение толерантности к физической нагрузке). стенокардия покоя продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия напряжения ІІІ функционального класса, прогрессирующая стенокардия (учащение приступов, увеличение их длительности, снижение толерантности к физической нагрузке). Острый коронарный синдром может иметь атипичное клиническое течение. Атипичные проявления: боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой, колющая боль в грудной клетке, болевой синдром с признаками, характерными для поражения плевры, нарастание одышки. Острый коронарный синдром может иметь атипичное клиническое течение. Атипичные проявления: боль в эпигастрии с тошнотой и рвотой, колющая боль в грудной клетке, болевой синдром с признаками, характерными для поражения плевры, нарастание одышки.

ЭКГ ОКС с подъемом сегмента ST Элевация сегмента ST 0,2 мВ в отведениях V1-V3 или 0,1 мВ в других отведениях. Элевация сегмента ST 0,2 мВ в отведениях V1-V3 или 0,1 мВ в других отведениях. Наличие любого зубца Q в отведениях V1-V3 или зубца Q 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V4-V6. Наличие любого зубца Q в отведениях V1-V3 или зубца Q 0,03 с в отведениях I, avL, avF, V4-V6. Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса. Остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ-признаки этого варианта ОКС – депрессия сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность этого синдрома наиболее велика при сочетании клинической картины с депрессией сегмента ST, превышающей 1 мм в двух смежных отведениях с преобладающим зубцом R или более. Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, характерными для ОКС, не исключают его наличия. При этом необходимо исключить другие возможные причины жалоб пациента. ЭКГ-признаки этого варианта ОКС – депрессия сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность этого синдрома наиболее велика при сочетании клинической картины с депрессией сегмента ST, превышающей 1 мм в двух смежных отведениях с преобладающим зубцом R или более. Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, характерными для ОКС, не исключают его наличия. При этом необходимо исключить другие возможные причины жалоб пациента.

Тип инфаркта по локализации Стандартные отведения Грудные отведения IIIIIIaVLAVF Перегородочный++ Пердне- перегородочный ++++ Передний++ Распростаненный передний Передне-боковой++++ Боковой++ Высокий боковой ++ Задне-боковой Задне- диафрагмальный +++ Задне-базальный++

Тактика врача Боль в груди Острый коронарный синдром Подъемы ST Без подъемов ST Креатин киназа МВ Тропонин положитель- ный Острый инфаркт миокарда Нестабильная сстенокардия Тропонин отрицатель- ный Окончательный диагноз Hamm CW, Bertrand M., Braunwald E. Lancet 2001; 358: Типичный диалог с больным Рабочий диагноз ЭКГ Биохимия Стационар СМП

Оказание помощи

Нитроглицерин п/я Боль Боль не купирована Боль купирована ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Наркотический анальгетик Противопоказания к наркотикам Боль купирована Боль не купирована Пропранолол В/в Тахикардия есть Тахикардии нет Наркоз Закисью азота Боль купирована Боль не купирована Нитроглицерин в\в Боль не купирована Специализи- рованная Бригада СП Линейная Бригада СП

Ацетилсаліцилова кислота мг розжувати або від 0,5 г в/в, альтернатива: плавекс 150 мг per os. Ацетилсаліцилова кислота мг розжувати або від 0,5 г в/в, альтернатива: плавекс 150 мг per os. Дати per os або ввести внутрішньовенно (при відсутності протипоказань) бета- адреноблокатор (5-10 мг бисопролла per os). Дати per os або ввести внутрішньовенно (при відсутності протипоказань) бета- адреноблокатор (5-10 мг бисопролла per os). Нітрогліцерин (спрей) 1-2 таблетки (дози) з інтервалом в 5 хвилин, альтернатива: внутрішньовенне крапельне введення розчину нітрогліцерину 1%-1,0 або ізосорбіту динітрату на 200,0 мл фізіологічного розчину. Нітрогліцерин (спрей) 1-2 таблетки (дози) з інтервалом в 5 хвилин, альтернатива: внутрішньовенне крапельне введення розчину нітрогліцерину 1%-1,0 або ізосорбіту динітрату на 200,0 мл фізіологічного розчину. Одночасно зареєструвати ЕКГ ! Налагодити стійкий звязок з периферійною веною альтернатива: з центральною веною. Інгаляція кисню через носовий катетер альтернатива: можлива інгаляція кисню через кисневу маску

При недостатній аналгезії додатково аналгетик (морфін в/в) Вибір препарату та дози залежить від вираженості больового синдрому, віку хворого, призначення сильнодіючих препаратів в минулому. При недостатній аналгезії додатково аналгетик (морфін в/в) Вибір препарату та дози залежить від вираженості больового синдрому, віку хворого, призначення сильнодіючих препаратів в минулому. При наявності гострого порушення ритму, що викликає зниження артеріального тиску або синдром стенокардії – антиаритмічна терапія перевага надається електроімпульсній терапії, кордарону. При наявності гострого порушення ритму, що викликає зниження артеріального тиску або синдром стенокардії – антиаритмічна терапія перевага надається електроімпульсній терапії, кордарону. Госпіталізація на ношах бригадою, яка має можливість провести дефібриляцію в салоні санітарного автомобіля. Госпіталізація на ношах бригадою, яка має можливість провести дефібриляцію в салоні санітарного автомобіля.

«Опасности ТЛТ». Может развиться кровотечение. Может развиться кровотечение. Может быть анафилактическая Может быть анафилактическая реакция. реакция. Может случиться нарушение ритма. Может случиться нарушение ритма. Частота серьезных кровотечений не более 3% Частота серьезных кровотечений не более 3% Частота развития анафилактического шока при применении ТАП менее 0,1 %. Частота развития анафилактического шока при применении ТАП менее 0,1 %. Реперфузионные нарушения ритма являются «потенциально доброкачественными». Реперфузионные нарушения ритма являются «потенциально доброкачественными». Время наступления реперфузии больше времени транспортировки пациента в стационар.

Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ Абсолютные противопоказания к проведению ТЛТ Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе. Любое внутричерепное кровотечение в анамнезе. Ишемический инсульт в течение последних трех месяцев. Ишемический инсульт в течение последних трех месяцев. Структурные поражения сосудов мозга. Структурные поражения сосудов мозга. Злокачественное новообразование головного мозга. Злокачественное новообразование головного мозга. Закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в последние три месяца. Закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в последние три месяца. Расслаивающая аневризма аорты. Расслаивающая аневризма аорты. Желудочно-кишечное кровотечение на протяжении последнего месяца. Желудочно-кишечное кровотечение на протяжении последнего месяца. Патология системы свертывания крови со склонностью к кровотечению. Патология системы свертывания крови со склонностью к кровотечению.

Относительные противопоказания к проведению ТЛТ Относительные противопоказания к проведению ТЛТ Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.). Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст.). Ишемический инсульт в анамнезе (давность более трех месяцев). Ишемический инсульт в анамнезе (давность более трех месяцев). Травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация. Травматичная или длительная (более 10 минут) сердечно-легочная реанимация. Большая хирургическая операция (до трех недель). Большая хирургическая операция (до трех недель). Пункция сосуда, который нельзя прижать. Пункция сосуда, который нельзя прижать. Пептическая язва в стадии обострения. Пептическая язва в стадии обострения. Терапия антикоагулянтами. Терапия антикоагулянтами.

Линейная бригада Ацетилсалициловая кислота (разжевать) Морфин, нитраты Ингаляция кислорода Спец. бригада Госпитализация Стрептокиназа ТЛТ показана Гепарин (внутривенно болюсно) Магния сульфат (внутривенно капельно) ТЛТ не показана Гипомагниемия, Удлинение QT