Отделение анестезиологии и реанимации клиники нейрохирургии Случай интраоперационной парадоксальной воздушной эмболии, приведшей к развитию ишемии головного мозга кл. ординатор: Артёмов А.А.

Аномалия Арнольда-Киари - несоответствие размеров ЗЧЯ и мозговых структур, приводящее к опущению ствола головного мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и их ущемлению. Классификация: - I тип - опущение структур ЗЧЯ в позвоночный канал ниже плоскости большого затылочного отверстия; - II тип - каудальная дислокация нижних отделов червя, продолговатого мозга и IV желудочка, гидроцефалия; - III тип - грубое каудальное смещение всех структур задней черепной ямки; - IV тип - гипоплазия мозжечка без смещения его вниз.

Показания к операции - отсутствие эффекта от консервативной терапии или наличие у пациента неврологического дефицита (онемение, слабость а конечностях и т.д.) Цель операции - устранение сдавления нервных структур и нормализация тока цереброспинальной жидкости посредством увеличения объема ЗЧЯ. Положение на операционном столе: - Лежа на животе - Лежа на левом боку - Положение сидя

Осложнения операций проводимых в положении полусидя - Развитие венозной воздушной эмболии (ВВЭ) - Развитие пневмоцефалии - Гемодинамическая нестабильность - Повреждение седалищного нерва - Макроглоссия - Верхняя параплегия from Millers Anesthesiology, 7 th edition

Частота развития ВВЭ АвторыГод публикации ВВЭ в сидячем положении ВВЭ в положении лежа Метод детекции Albin and colleagues %11%Пульсовой допплер (ПД) Black and colleagues %12%ПД Duke and colleagues %5%etCO2 и ПД Rath and colleagues %1%etCO2 и ПД Schwarz and colleagues %0%etCO2 и ПД Общее28.4% (95% CI, 20.3–38.0) 5.5% (95% CI, 2.6–11.3)

Преимущества положения сидя - Удобство хирургического доступа - Сохранение анатомических ориентиров - Лучший отток венозной крови - Лучший гемостаз - Гравитационный дренаж ЦСЖ и крови из операционного поля - Лучшая возможность для обучения хирургов из-за отсутствия ротации хирургического поля - Короче время операции - Более низкое внутричерепное давление

Клинический пример Пациентка А., 42 лет поступила в клинику нейрохирургии г. Диагноз: Аномалия Арнольда-Киари I типа. Сирингомиелическая киста верхнешейного отдела спинного мозга на уровне С1 – С3 позвонков. МРТ от г. – опущение миндаликов мозжечка ниже уровня линии Чемберлена на 10 мм. Сирингомиелическая киста центрального канала спинного мозга на уровне С1 – С3 позвонков.

Итраоперационно на фоне прежних параметров ИВЛ развилось снижение etCO2 max до 18 mmHg и снижение SpO2 до 92-93%, что было расценено как признак воздушной эмболии. Выполнены мероприятия: - Прекращение подачи N2O - ИВЛ с FiO2 – 100% - ПДКВ до 10 см Н2О - Увеличение темпа инфузионной терапии

В послеоперационном периоде: - Угнетение сознания до сопора, триплегия - Дыхательная недостаточность (респираторная поддержка в течение 5 дней) - Недостаточность кровообращения (инотропная терапия в течение трех суток)

МРТ пациентки в первые сутки после операции

ТКДГ пациентки в первые сутки после операции

КТ легких от КТ-картина двустороннего гидроторакса

В результате проводимой интенсивной терапии наступил регресс дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности. Сохранялся неврологический дефицит в виде трипареза. На 10-е с утки пациентка переведена в плановое отделение

Парадоксальная воздушная эмболия - артериальная эмболия сосудов большого круга кровообращения воздушными эмболами из сосудов малого круга Условия возникновения : - Незаращенное овальное окно - Наличие шунтирующих легочных сосудов Открытое овальное окно сохраняется у 25-30% взрослых

Протокол ведения Перед операцией: - Выполнение контрастной трансэзофагеальной эхокардиографии

Интраоперационно: - Трансэзофагеальная эхокардиография - Катетеризация правого предсердия - Стандартизированное положение (пятки на уровне макушки) - Применнеие ПДКВ (5 – 10 см Н2О) - Инфузионная терапия Cranial, craniofacial and skull base surgery, by Paolo Cappabianca. Глава 10. Suboccipital Median Approach, by R. Gerlach and V. Seifert from Goethe University, Франкфурт на Майне, 2010.

Алгоритм выбора положения во время операции The Author [2009]. Published by Oxford University Press on behalf of The Board of Directors of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please НетДа Транспищеводное контрастное ЭхоКГ Операция в положении сидя Рассмотреть возможность пластики овального окна Операция в горизонтальном положении Операция в положении сидя Нет овального окна Есть овальное окно Показания для операции в положении сидя