Эндоваскулярное лечение вазоренальной гипертензии Коков Л.С., Зятенков А.В., Шутихина И.В., Цыганков В.Н., Акинфиев Д.М., Лихарев А.Ю., Волынский Ю.Д. ФГУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Распространенность стенозов почечных артерий общая 0,1% среди пациентов старше 60 лет 6,8% все пациенты с АГ 4,0% резистентная к лечению АГ 20-30% АГ и почечная недостаточность 30-40% Сочетание с ИБС 18-20% Сочетание с ишемией н/к 35-50% Safian R.D., Textor S.C. Renal artery stenosis. N Engl J Med. 2001; 344:

Результаты интервенционных вмешательств при стенозах почечных артерий технический успех – 95% снижение АД или потребности в гипотензивных препаратах – 70% влияние на функцию почек: улучшение 26% стабилизация 48% ухудшение 26% Rocha-Singh K.J., Eisenhauer A.C., Textor S.C., Cooper C.J., Tan W.A., Matsumoto A.H., Rosenfield K. Aterosclerotic peripheral vascular disease symposium II: intervention for renal artery disease. Circulation 2008; 118:

Результаты эндоваскулярного лечения ВРГ (опыт Института хирургии имени А.В. Вишневского) после стентирования почечных артерий 67 пациентов наблюдались в течение 36 мес влияние на уровень АД влияние на функцию почек РЕСТЕНОЗ 15%

В ЧЕМ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ?

Возможные причины отсутствия клинического эффекта после стентирования почечных артерий стентирование при гемодинамически незначимых стенозах имеющиеся симптомы не связаны со стенозом почечной артерии необратимые склеротические изменения в ткани почки данных ангиографии не достаточно для оценки тяжести стеноза и прогнозирования результата вмешательства

Лучевые методы диагностики вазоренальной гипертензии Дуплексное сканирование КТ- и МР-ангиография Дигитальная субтракционная ангиография Денситометрия ВСУЗИ

Оценка кровотока по почечной артерии критерии стеноза при ДС: отношение скорости кровотока по почечной артерии к скорости кровотока по аорте > 3,5÷1 линейная скорость кровотока по почечной артерии >200 см/с стеноз почечной артерии нормальная почечная артерия кровоток по аорте

Оценка внутрипочечного кровотока дуплексное сканирование нормальный кровоток обедненный кровоток

Оценка анатомии почечной артерии Ангиография и ВСУЗИ ВСУЗИ позволяет уточнить: - тяжесть стеноза - длину атеросклеротической бляшки - диаметр сосуда

Оценка внутрипочечного кровотока Ангиография и денситометрия Оценка почечного кровотока методом рентгеновидеоденситометрии. Волынский Ю.Д., Коков Л.С., Зятенков А.В. Материалы 3 Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2009», с. 168.

Оценка перфузии паренхимы почки методом денситометрии N = 65 яркость время M 14,7 5 с s 4,5 1,1 с N = 44 яркость время M 8,9 6,3 с s 4,1 1,4 с перфузия почки в нормеперфузия почки в условиях стеноза почечной артерии

Ангиографическая оценка внитрипочечного кровотока по данным денситометрии площадь 80%

Влияние реваскуляризации на перфузию паренхимы почек улучшение перфузии паренхимы:нет эффекта: магистральный кровоток по стентированным почечным артериям

Причины неэффективности стентирования почечных артерий неполное раскрытие стента после ангиопластики Нарушение кровотока по почечной артерии: - неполное раскрытие стента - недооценка протяженности атеросклеротической бляшки - резидуальный стеноз

Причины неэффективности стентирования почечных артерий рестеноз Частота рестенозов: 15% в течение 3 лет

Причины неэффективности стентирования почечных артерий: необратимые изменения ткани почки ИС V систола V диастола = - V систолаV диастола ИС в сегментарных почечных артериях выше возрастной нормы – признак нефросклероза Radermacher J., Chavan A., Bleck J. et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344: 410–417. у пациентов с ИС > 0,8 реваскуляризация почечных артерий неэффективна

хороший результат удовлетворите льный результат неудовлетворите льный результат Индекс сопротивления в сегментарных артериях < 0,8 62% 51% 28% 24% 10% 25% > 0,8 Длительность АГ < 5 лет 59% 54% 28% 26% 13% 20% > 5 лет Уровень АД исходный < 180/100 мм рт. ст. 53% 64% 21% 25% 26% 11% >180/100 мм рт. ст. Влияние различных факторов на снижение АД после стентирования почечных артерий

для прогнозирования результатов эндоваскулярных вмешательств на почечных артериях необходима комплексная оценка экстра- и интраорганного почечного кровотока и соотнесение ее результатов с клинической картиной Заключение