Центр обучения паллиативной помощи Диагностика и лечение боли при ВИЧ/СПИДе

Задачи семинара Разобрать основные причины боли при ВИЧ/СПИДе и порядок обследования Узнать характеристики и методы лечения ноцицептивной и нейропатической боли Описать ошибки в лечении боли у пациентов с пристрастием к психоактивным веществам

Основные виды боли при ВИЧ- инфекции (GALEN) Периферическая нейропатия Боль при саркоме Капоши Головная боль Боль во рту и глотке Боль в животе Боль в груди Боль в суставах и мышцах Боль при поражении кожи

Факторы, влияющие на возникновение боли (GALEN): Физические факторы: обусловленные и не обусловленные СПИДом Психические факторы: тревога и депрессия Социальные факторы: изоляция и заклейменность Духовные факторы: мучительные поиски смысла жизни Финансовые факторы: страх стать обузой для семьи

Девять правил ВОЗ лечения и диагностики боли:(GALEN) 1.Поверить пациенту, что он чувствует боль. 2.Поговорить с пациентом о боли. 3.Оценить интенсивность боли. 4.Собрать подробный анамнез боли. 5.Исследовать психическое состояние пациента. 6.Провести тщательное физикальное исследование.

Девять правил ВОЗ лечения и диагностики боли:(GALEN) 7. Назначить все необходимые исследования и лично ознакомиться с их результатами. 8. Рассмотреть возможность применения альтернативных методов лечения боли. 9. Следить за результатами лечения.

Причины нейропатической боли при ВИЧ/СПИДе ВИЧ-нейропатия, миелопатия Антиретровирусные препараты (дидезоксинуклеозиды) Химиотерапия

Другие причины нейропатической боли Опоясывающий лишай Сахарный диабет Рассеянный склероз Алкоголизм Ампутация конечности (фантомная боль)

Нейропатическая боль Боль бывает выражена сильнее, чем объективные симптомы Описывается как жгучая, покалывающая, стреляющая, пронизывающая, напоминающая удар током Лечение: – Адъювантные средства

Оценка боли Анамнез: характер, изменение во времени Осмотр: признаки повреждения нерва, цвет и температура кожи, чувствительность Выявление аллодинии (возникновение боли при неболевом воздействии, например, легком прикосновении, потирании) Оценка боли по шкале от 0 до 10

Тактика лечения боли Поменять антиретровирусные препараты, если основания для этого достаточны Не откладывать обследование и лечение Сохраняющаяся боль вызывает изменения в нервной системе: – Необратимые повреждения – Усиление боли Воздействовать на причину боли, если это возможно

Ноцицептивная боль Непосредственная стимуляция интактных болевых рецепторов Проведение болевого сигнала по неповрежденным нервам Характер боли: ноющая, пульсирующая – Соматическая: просто выяснить локализацию – Висцеральная: трудно выяснить локализацию

Ноцицептивная боль Обнаруживается повреждение тканей Лечение: – наркотические анальгетики – вспомогательные анальгетики (НПВС), по возможности

Трехступенчатая схема ВОЗ Морфин Гидроморфон Метадон Леворфанол Фентанил Оксикодон ± Адъювантные препараты 3 сильная боль 2 умеренная боль П/кодеин П/гидрокодон П/оксикодон П/дигидрокодеин ± Адъювантные препараты 1 легкая боль Аспирин Парацетамол (П) НПВС ± Адъювантные препараты

Парацетамол Препарат первой ступени ВОЗ Место и механизм действия неизвестны Минимальный противовоспалительный эффект Гепатотоксичность, если доза > 4 г/ 24 ч: –риск гепатотоксичности выше при заболеваниях печени и злоупотреблении алкоголем

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Первая ступень ВОЗ: анальгетики, вспомогательные анальгетики Ингибируют циклооксигеназу: –Отличаются по селективности к циклооксигеназе Все НПВС имеют ограниченное обезболивающее действие: –Эффективны при боли в костях и воспалительной боли –Индивидуальные различия, попробовать разные НПВС

НПВС Часто вызывают побочные эффекты Повреждение желудка: –цитопротекторы для защиты слизистой желудка –селективные ингибиторы циклооксигеназы

Наркотические анальгетики короткого действия Вторая ступень ВОЗ: Наркотические анальгетики короткого действия, комбинированные с парацетамолом Помогают при умеренной боли Короткий период полувыведения (максимум 3-4 часа) Применение ограничено из-за побочных действий парацетамола

Наркотические анальгетики для регулярного приема внутрь Третья ступень ВОЗ Использовать препараты длительного действия (морфин пролонгированного действия) – это удобнее для пациентов и им проще выполнять назначения Принимать каждые 8, 12 или 24 ч (в зависимости от лекарственной формы): – не крошить и не ломать таблетку Постепенно повышать дозу каждые 2–4 дня до достижения устойчивого эффекта

Назначение морфина Повышать дозу до устранения боли Избегать сочетания наркотических анальгетиков Подумать о ведении плана лечения боли в карте больного При хронической не онкологической боли можно назначать низкие дозы наркотических анальгетиков

Наркотические анальгетики для приема по необходимости Использовать наркотические анальгетики короткого действия (морфин короткого действия, или жидкая форма): – 5–15% от суточной дозы НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ для купирования приступа наркотические анальгетики длительного действия

Наркотические анальгетики: фармакокинетика Конъюгируются в печени 90–95% препарата выводится с мочой При обезвоживании, почечной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности: интервал между дозами, дозу При олигурии и анурии: ОТМЕНИТЬ регулярный прием морфина, использовать морфин ТОЛЬКО для купирования боли

Побочные эффекты наркотических анальгетиков Запор Сонливость Нервно-психические расстройства, включая тревожные и кошмарные сновидения Миоклонические подергивания Делирий

Замена наркотического анальгетика Подумать о замене анальгетика при появлении дозолимитирующей токсичности Использовать таблицу эквивалентных по обезболиванию доз Скорректировать новую дозу в связи с неполной перекрестной толерантностью – Начать с дозы, составляющей примерно 2/3 от подсчитанной

Тактика у больных с пристрастием к наркотикам и алкоголю Уважительно относится к жалобам пациента на боль Различать толерантность и пристрастие (психическую зависимость) Различать активных потребителей наркотиков и излечившихся

Тактика у больных с пристрастием к наркотикам и алкоголю Четко обговорить условия лечения наркотическими анальгетиками: - выявить и обсудить связанные с пристрастием опасные стороны поведения - составить письменное соглашение - исключить получение препарата у разных врачей и в разных аптеках Оказывать всестороннюю помощь: - уделять внимание психосоциальным вопросам - привлекать разных специалистов Пересмотреть свое отношение к потребителям психоактивных веществ

Можно ли назначать наркотические анальгетики? Данные о лечении онкологической боли наркотическими анальгетиками показывают: –Пристрастие к психоактивным веществам может возобновиться, но случается это редко –Недостаточное лечение боли может спровоцировать больного на употребление психоактивных веществ –Необходимы четкие ограничения

Ошибки при лечении больных с пристрастием к наркотикам и алкоголю Неверие в жалобы на боль Назначение недостаточно сильных анальгетиков Отсутствие четких ограничений в пополнении доз Недоброжелательное отношение врача Выдача рецептов несколькими врачами

ВОЗ: Сотрудничество с программами снижения вреда (СВ) Программы СВ неоходимо включать в планы организации лечения ВИЧ-инфекции среди ПИН для: Привлечения ПИН к тестированию и лечению Восстановления контакта с ПИН, прервавшими лечение Организации приема препаратов под медицинским контролем

Составители Антони Бак, MDДиректор Дж. Рандал Кертис, MD, MPHСодиректор Франсес Петракка, PhD Эксперт Лиз Стивенз, MSW Менеджер проекта Посетите наш сайт uwpallcare.org Copyright 2003, Center for Palliative Care Education, University of Washington Проект финансируется Управлением ресурсов и служб здравоохранения США и Фондом Роберта Вуда Джонсона