© 2010 Grant Thornton Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность Семинар и круглый стол: Государственно-частное партнерство в здравоохранении: опыт и перспективы 28 мая 2010 г. III Петербургский медицинский форум «Медицинская клиника в современных условиях: угрозы и пути развития»

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 2 Оглавление 1.Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения 2.Мировая практика применения ГЧП в области здравоохранения 3.Ситуация в сфере здравоохранения в Российской Федерации и препятствия для применения ГЧП 4.Возможности по осуществлению проектов ГЧП в здравоохранении в РФ 5.Выводы и рекомендации

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 3 Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения 1

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 4 Государственно-частное партнерство: базовое определение Международная ассоциация проектного финансирования (International Project Finance Association) выделяет три разновидности государственно-частного партнерства: – привлечение частного партнера в предприятия, контролируемые государством, допускающее продажу как миноритарного, так и контрольного пакета акций; соглашения, по которым государство обязуется закупать у частного партнера предоставляемые им высококачественные услуги на долгосрочной основе. Такие соглашения заключаются на основе концессионных или франчайзинговых механизмов и, как правило, включают обязательство частного партнера не только по оказанию определенных услуг, но и его ответственность за поддержание и реновацию передаваемых ему активов, а также создании новых активов, необходимых для поддержания качества предоставляемых услуг; партнерские соглашения, в которых опыт частного партнера и его финансовые возможности являются жизненно важными для проекта, предполагающего использование коммерческого потенциала государственных активов. В целом, ГЧП – это любые средне- или долгосрочные взаимоотношения между государственным и частным сектором, основанные на разделении рисков и доходов, объединении профессиональных знаний и совместном финансировании и служащие достижению определенных политических результатов. Основной целью ГЧП проекта является перераспределение рисков той стороне, которая наиболее эффективно сможет ими управлять.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 5 Варианты ГЧП в здравоохранении Контракт на строительство здания и оборудование медицинского учреждения Контракт исключительно на строительство здания и его обслуживание Контракт на поставку медицинского оборудования и IT систем, обслуживание и обновление Контракт на дизайн, строительство, оборудование и эксплуатацию здания, обслуживание и обновление оборудования * Все эти варианты осуществления ГЧП объединены одним платежным механизмом – availability payment (плата за доступность услуги) Контракт на строительство (оборудование) и эксплуатацию медицинского учреждения и оказание медицинских услуг населению ** В данном случае оплата происходит за оказанные услуги, в основном за вылеченного больного Частный партнерГосударство Медицинские услуги Отчеты о качестве предоставленных услуг* Оплата за оказанные услуги * Для оплаты частному партнеру предоставляемых им медицинских услуг, необходимо иметь стандарты расчета стоимости таких услуг

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 6 Использование механизма платежей за доступность* Платежи за доступность (availability payments) – периодические платежи частному партнеру, выплата которых зависит от выполнения основных функциональных требований. Проектирование Частный партнерГосударство Строительство и оборудование Эксплуатация За счет частного партнера Платежи за доступность за предоставление инфраструктуры и услуг** * Иногда платежи частному партнеру рассчитываются как 95-98% платежей за доступность и 2-5% от обеспечиваемого потока пациентов для а) повышения уровня мотивации частного партнера участвовать в процессе привлечения пациентов и/или б) с целью отражения повышения эксплуатационных затрат в виду роста уровня потока пациентов ** При снижении уровня качества предоставляемой инфраструктуры или услуг, размер платежей за доступность снижается

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 7 Платежи за доступность Размер ежегодного уровень платежей за доступность учитывает: обслуживание долга; доходность акционерного капитала; повторные капитальные вложения; эксплуатационные затраты; уровень инфляции; коэффициент изменения заработной платы; коэффициент страхования.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 8 Использование механизма штрафных санкций Причины использования механизма штрафных санкций: снижение уровня доступности возникает когда некоторые площади (помещения) больницы не могут использоваться. Штрафные санкции применяются когда возникшие проблемы не устраняются в отведенный срок (4 часа), например, неполадки с освещением в операционных; снижение предоставления услуг возникает когда другие необходимые услуги не предоставляются своевременно, например в установленное время не проводятся плановые мероприятия по ремонту; снижение уровня качества возникает когда частный партнер не в состоянии предоставить услуги необходимого качества, например, непредоставление ежемесячных отчетов в срок. Однако, не следует забывать, что механизм штрафных санкций используется для обеспечения мотивации частного партнера предоставлять качественные услуги, а не с целью доведения его до банкротства.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 9 Штрафные санкции за снижение уровня доступности Снижение уровня доступности это нарушение: - безопасности, - доступности, - необходимых параметров (в т.ч. теплоснабжение, вентиляция, нормы освещения). До момента наложения штрафных санкций у частного партнера есть 4 часа (например) на устранение возникших неполадок. В случае неустранения неполадок в срок, расчет финансовых вычетов основывается на: - серьезности неполадки (возможно ли использование помещений или нет), - местонахождении неполадки (используются коэффициенты важности помещений), - размере повреждений (количество помещений), - продолжительности (наложение штрафов за каждые 4 часа).

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 10 Пример расчета штрафных санкций за снижение уровня доступности Пример: Теплоснабжение в палате не удовлетворяет установленным требованиям После уведомления частного партнера на устранение данного нарушения было потрачено 12,5 часов Продолжительность неполадки составила 12,5 часов (что соответствует 3 х 4 часа), в течение которых больница не могла использовать данное помещение Расчет вычета: Ежегодный платеж за доступность = $40,000,000 Палата используется 24 часа 7 дней в неделю Важность данного помещения оценивается в 40% Важность возникшей проблемы для данного помещения оценивается в 2% Следовательно вычет = ($40,000,000/(365*6)) x 3 x 40% x 2% x 100% = $438 Если бы помещение использовалось в течение периода существования неполадки, вычет бы составил: $438 x 50% = $219

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 11 Штрафные санкции за снижение уровня предоставления услуг и качества Расчет штрафных санкций за снижение уровня предоставления услуг и качества зависит от: серьезности нарушения; продолжительности (в случае снижения уровня предоставления услуг). КатегорияВычет Низкий уровень снижения предоставления услуг$10 Средний уровень снижения предоставления услуг$50 Высокий уровень снижения предоставления услуг$100 Низкий уровень снижения качества услуг$50 Средний уровень снижения качества услуг$250 Высокий уровень снижения качества услуг$500

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 12 Пример расчета штрафных санкций за снижение уровня предоставления услуг Пример 1: Частный партнер не может починить дверную ручку в течение отведенного времени (например, 8 часов); Это несерьезное нарушение с низким уровнем снижения предоставления услуг; Вычет составляет $10. Если неполадка не будет устранена в течение следующих 8 часов, дополнительный вычет составит еще $10. Пример 2: Частный партнер не отреагировал за срочный запрос на устранение неполадки в течение отведенного времени (15 минут), ответ был получен через 50 минут; Это серьезное нарушение с высоким уровнем снижения предоставления услуг; Вычет составит $100 х 3 (3 раза по 15 минут) = $300.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 13 Пример расчета штрафных санкций за снижение уровня качества Пример: Ежемесячный отчет показал, что частный партнер не вел необходимой отчетности в отношении разрешений, лицензий и согласований; Это серьезное нарушение с высоким уровнем снижения качества; Вычет составит $500; В случае, если в следующем месяце ситуация повторится, будет вычтено еще $500.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 14 Мировая практика применения ГЧП в области здравоохранения 2

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 15 Опыт Великобритании Так называемая модель Частной Финансовой Инициативы была внедрена правительством Великобритании в области здравоохранения в 1993 г. Механизм Частной Финансовой Инициативы применяется для финансирования значительного объема капитальных вложений без необходимости немедленного вмешательства государства. Консорциум (частный партнер), в который обычно входят крупные строительные фирмы, занимается проектированием, строительством и иногда эксплуатацией нового проекта. В основном контракты заключаются сроком на 30 лет, в течение которого государственным партнером частному предоставляются право владения и эксплуатации, а также согласованная плата за доступность (availability payment) и предоставление услуг немедицинского характера.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 16 Опыт Германии В Германии государственные ЛПУ продаются инвесторам за символическую сумму в обмен на инвестиции и обязательства по выполнению государственного заказа. Доля частных ЛПУ за последние 10 лет увеличилась с 4% до 22%. Основная причина – низкая эффективность деятельности государственных клиник по сравнению с частными и некоммерческими, где широко применяются модели ГЧП. Количество частных и некоммерческих клиник растет высокими темпами, при этом каждый год открывается лишь 2-3 новые государственные клиники.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 17 Опыт Швеции В 1991 г. в Швеции был запущен процесс рыночных трансформаций в области здравоохранения. Частный сектор был допущен к владению и управлению госпиталями, сервисами скорой помощи, лабораториями. В результате: стоимость рентгеновских услуг упала на 50%; продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30% за год; стоимость скорой помощи снизилась на 10%; стоимость лабораторных услуг упала на 40%. Например сдача в аренду госпиталя Сент Грегори в 1999 г. позволила сократить затраты на 30% и обслуживать дополнительно пациентов в год.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 18 Опыт Австралии В качестве первого шага в Австралии были приватизированы 50 госпиталей. Правительство выбрало частного оператора для проектирования, строительства, владения и управления новыми госпиталями. Основные условия соглашения: контракт на управление на 15 лет; обязательства обслуживать всех граждан; контроль независимым органам за качеством исполнения основных условий соглашения. В результате реформы: затраты на строительство упали на 20%; количество обслуживаемых пациентов выросло на 30%; все качественные показатели были перевыполнены, и оператор получил прибыль сверх планируемой.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 19 Опыт Азии Частные и государственные госпитали конкурируют за право оказания медицинской помощи. Существует единая система планирования и контроля со стороны государства за функционированием ЛПУ разных форм собственности. Объем оказываемой медицинской помощи в частных ЛПУ в среднем на 25% выше, чем в аналогичных государственных. Последнее десятилетие рост числа частных госпиталей в три раза выше, чем общественных.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 20 Краткий вывод Переход к модели государственно-частного партнерства в области здравоохранения в Российской Федерации приведет к: улучшению демографической ситуации и уровня здоровья нации до показателей развитых стран; повышению качества медицинского обслуживания до уровня развитых стран, повышению конкурентоспособности российского здравоохранения; увеличению эффективности использования государственных ресурсов; ликвидации структурных диспропорций между различными промышленными областями и повышению уровня технологического оснащения системы здравоохранения; росту доверия граждан к системе государственного здравоохранения, росту социальной удовлетворенности.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 21 Ситуация в сфере здравоохранения в Российской Федерации и препятствия для применения ГЧП 3

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 22 Сравнение международных рынков ГЧП в области здравоохранения Объем рынка и риски внешней среды для проектов ГЧП* Среда для ГЧП в сфере здравоохранения: дружелюбная правовая среда прозрачность рынка доступность государственного финансирования развитие рынка заемного финансирования налоговые льготы для проектов в сфере здравоохранения конкуренция Объем рынка * Источник: по данным Infrastructure Journal

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 23 Здравоохранение в Российской Федерации Система здравоохранения России традиционно являлась недофинансируемым сектором в последние 15 лет Существующая сеть государственных медицинских учреждений в основном не имеет современного медицинского и диагностического оборудования и недостаточно развита в технологическом плане Наиболее развитой является частная медицина, но частные операторы могут предоставлять медицинские услуги только в ограниченном спектре, который в основном не включает наиболее серьезные и распространенные заболевания Государственная система здравоохранения представляет собой открывающийся рынок для ГЧП с крайне высоким потенциалом Появляется опыт реализации ГЧП-проектов в области здравоохранения, так в Казани на условиях ГЧП создается крупный перинатальный центр стоимостью 13,4 млн. дол.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 24 ГЧП в здравоохранении в РФ Невозможность реализации Закона о ГЧП Санкт-Петербурга или Концессии в медицинской сфере в рамках существующего законодательства ГЧП в форме совместного предприятия также наталкивается на отсутствие законодательной базы * Существует единичные примеры, такие как использование механизмов ГЧП в Татарстане для целей строительства современного перинатального центра. В данном случае задействован сильный административный ресурс Отсутствие необходимой законодательной базы для иных форм ГЧП наиболее распространенных в Великобритании и Канаде. Структура финансирования и тарифы не позволяют рассчитывать на прибыльность проекта для частного инвестора для варианта участия в предоставлении медицинских услуг ** К вариант существует возможность дополнить проект непрофильными коммерческими объектами, однако это усложняет структуру и управляемость проекта

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 25 Два основных препятствия осуществлению ГЧП Режим смешанной собственности (когда и государство и частный сектор инвестируют средства в одно и тоже медицинское учреждение) никак не регламентирован В тарифы ОМС и программу лекарственного обеспечения не включены следующие статьи расходов: обслуживание и ремонт медицинского оборудования эксплуатационные расходы и ремонт зданий затраты на замену (обновление) медицинского оборудования затраты на повторные капитальные вложения (lifecycle)

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 26 Проблемы ГЧП в здравоохранении Государство Частный партнерСпонсоры Банки Пациенты, застрахованные государством Проектирование Строительство Эксплуатация Оборудование Эксплуатация оборудования Медицинские услуги Оплата Государственные программы здравоохранения Строительный подряд Пользователи Доходы Возврат инвестиций х х х х х х х Проблемные зоны для классической модели ГЧП Медицинское учреждение (больница) СПК

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 27 Краткий вывод Для реализации финансовых и юридических схем необходимых для проекта ГЧП в области здравоохранения необходимы законодательные изменения в сфере регламентирования смешанной собственности и совместного пользования активами медицинских учреждений. Дополнительно для реализации коммерческих схем проектов ГЧП, приемлемых для частных инвесторов, необходимо изменить структуру тарифа за медицинские услуги. При этом, для использования преимуществ ГЧП (повышение качества услуг, более эффективное расходование средств, сокращение сроков лечения и пр.) необходимо изменить подход к базису выплаты тарифа за медицинские услуги. Т.е. перейти от оплаты в зависимости от количества койко-дней и посещений (в соответствии с медицинской специализацией отделения), к оплате за оказанную услугу. Внести изменения в Закон о ГЧП Санкт-Петербурга и/или Закон о Концессиях с целью адаптации данных инструментов к специфике проектов в здравоохранении. Обеспечить защиту конкуренции на рынке оказания медицинских услуг в рамках государственных гарантий.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 28 Возможности по осуществлению проектов ГЧП в здравоохранении в РФ 4

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 29 Возможные варианты реализации проектов ГЧП в сфере здравоохранения в РФ На основе Закона Санкт-Петербурга «Об участии Санкт-Петербурга в государственно-частных партнерствах» На основе Федерального Закона 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» Выделение этапа проектирования, строительства, оборудования и эксплуатации Контракт жизненного цикла с выплатой платежей за доступность EPC-контракт Частный случай Создание медицинских учебных центров на основе ГЧП с участием местных учебных и медицинских учреждений, местного правительства и при необходимости федеральных властей и фондов

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 30 Вариант 1 – «Платеж за доступность» На основе Закона Санкт-Петербурга «Об участии Санкт-Петербурга в государственно- частных партнерствах» Субъекты Федерации Федерация - партнеры - производители оборудования - поставщики медицинских препаратов - банковские структуры - инвестиционные фонды Население ОМС, ДЛО Страхование Финансирование здравоохранения 5 статей Пациенты Проектирование, строительство, оборудование, эксплуатация Акционерный доход Акционерны й капитал Акционеры Медицинское учреждение …. Кредиторы СПК Государство Платеж за доступность Заемные средства Возврат заемных средств 1 2 Услуги

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 31 Вариант 1 Закон Санкт-Петербурга от 11 апреля 2008 г. «Об участии Санкт-Петербурга в государственно- частных партнерствах» предполагает возможность использования платежа за доступность (availability payment) и практические не ограничивает виды применяемых схем. 1 – Платеж за доступность – государственные средства, направляемые на счет СПК в качестве регулярной платы за определенную "инфраструктурную" услугу. 2 - Эксплуатация – осуществление СПК или по его указанию привлеченной сторонней организацией деятельности по проектированию, строительству, оборудованию и эксплуатации медицинского учреждения в соответствии с требованиями, установленными Соглашением и Законодательством. Предлагаемый механизм является практически полной копией используемой в Великобритании модели Частной Финансовой Инициативы или скандинавской модели КЖЦ. А в случае вынесения проектирования за рамки контракта будет по содержанию наиболее схож с одной из наиболее простых ГЧП схем - «Management contract».

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 32 Механизм бюджетирования и выделения средств для обеспечения государственной поддержки Проекта. Соглашение Правительство Санкт-Петербурга Комитет финансов Комитет по здравоохранению СПК Нормативно- правовой акт (Постановление, др) 3 Инициация внесения в бюджетную роспись затрат на осуществление выплат 2 1 СПК Комитет по здравоохранению (уполномоченный орган) Комитет финансов 3 Рекомендация по выплате субсидии 2 1 Выплата субсидии 4 А Б Направление отчета Согласование отчета

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 33 Вариант 2 – «Концессия» На основе Федерального Закона 115-ФЗ «О концессионных соглашениях» Услуги - партнеры - производители оборудования - поставщики медицинских препаратов - банковские структуры - инвестиционные фонды Население ФОМС, ДЛО Страхование Финансирование здравоохранения 5 статей Пациенты Строительство, оборудование и эксплуатация Акционерный доход Акционерны й капитал Акционеры Медицинское учреждение …. Кредиторы Государство Заемные средства Возврат заемных средств Доход Концессионный платеж/ Распределение сверхдохода Оплата эксплуатационных расходов Концессионное соглашение СПК

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 34 Вариант 2 1 – Наиболее предпочтительный вариант – одноканальное финансирование. 2 – Концессионный платеж - средства Концессионера, направляемые в Федеральный бюджет на стадии Эксплуатации, на основании Закона о Концессионных Соглашениях, в порядке, определенном п Соглашения. 2 – Сверхдоход – положительная разницу между суммой фактически собранной выручки от оказания услуг и установленным предельным размером дохода, подлежащая распределению между Концедентом и Концессионером в порядке, предусмотренном Концессионным Соглашением. 3 – Эксплуатация – осуществление Концессионером (или привлеченной сторонней организацией по его указанию) деятельности по строительству, оборудованию и эксплуатации медицинского учреждения, а также по оказанию медицинских услуг, в соответствии с требованиями, установленными Концессионным Соглашением и Законодательством. 4 – Оплата эксплуатационных расходов – оплата расходов связанных с содержанием, ремонтом и заменой здания, оборудования, а также оплата расходов связанных с оказанием услуг немедицинского характера.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 35 Частный случай: Создание медицинских учебных центров на основе ГЧП Государство Частный партнерСпонсоры Государственные медицинские учреждения Образовательно-сервисный центр (повышение квалификации и обучение работе с новым оборудованием) СПК Финансирование программ повышения квалификации Строительный подряд Оплата Пользователи Возврат инвестиций Привлечение инвесторов (создание консорциума) Проектирование, строительство, эксплуатация Доходы Продвижение бренда, внедрение технологий, создание спроса

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 36 Выводы и рекомендации 5

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 37 Необходимые изменения (1) Для всех вариантов ГЧП: Изменения в Основы Законодательства Российской Федерации об Охране Здоровья Граждан в виде принципиально нового закона регламентирующего взаимоотношения частного и государственного сектора при реализации ЛПУ смешанной собственности: бухгалтерский и налоговый учет в ЛПУ смешанной собственности; особенности оказания услуг пациентам в рамках ОМС, ДМС и на платной основе (касса); особенности финансирования хозяйственной деятельности и эксплуатационных расходов (не включенных в тариф ОМС); особенности организационного управления и разграничения прав собственников. Внести изменения, касающиеся деятельности частных операторов здравоохранения в статьи 22, 37, 39, 43, Основ Законодательства Российской Федерации об Охране Здоровья Граждан. Внести изменения, касающиеся деятельности частных операторов здравоохранения в статьи 10 и 55 Основ гарантий прав ребенка. Внести соответствующие изменения в статью 28 «Закона о трудовых пенсиях» (повышение норматива платежей на ОМС неработающего населения).

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 38 Необходимые изменения (2) Для Варианта 1 Адаптация Закона Санкт-Петербурга от 11 апреля 2008 г. «Об участии Санкт-Петербурга в государственно-частных партнерствах» для нужд проектов здравоохранения. Изменения в Основы Законодательства Российской Федерации об Охране Здоровья Граждан в части взаимоотношений частного и государственного сектора при реализации ЛПУ смешанной собственности: бухгалтерский и налоговый учёт; особенности финансирования хозяйственной деятельности и эксплуатационных расходов; особенности организационного управления и разграничения прав собственников. Для Варианта 2 Внести изменения, регламентирующие концессии в сфере здравоохранения, в Федеральный Закон 115-ФЗ «О концессионных соглашениях». Пересмотреть перечень заболеваний и видов медицинской помощи с целю приведения стандартов оказания медицинских услуг в соответствие с современной международной практикой, реформирование структуры и подходов к обоснованию тарифов на медицинские услуги. В дальнейшем внести изменения в Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на соответствующие годы.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 39 Защита конкуренции Известны факты, когда органы государственной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, а также муниципальные власти принимали акты и осуществляли действия, которые приводили к недопущению частных медицинских учреждений в систему ОМС и ограничению их деятельности по обслуживанию соответствующих групп пациентов. Случаи возникновения подобных нарушений необходимо незамедлительно пресекать, в том числе путём обращения в Федеральную Антимонопольную Службу с целью вынесения ФАС предписания местным органам власти о допуске в систему ОМС всех медицинских учреждений, имеющих соответствующую лицензию, а также соблюдающих надлежащие стандарты лечения при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи, не входящих в программу государственных гарантий. Подобные нарушения конкуренции способны оказать крайне негативное влияние на желание частных операторов здравоохранения участвовать в тех или иных формах взаимодействия с государством и тем самым значительно замедлить развитие рынка ГЧП в здравоохранении в РФ.

Внимательность, персональная ответственность, качество, креативность 40 Контакты Россия, , Москва Хорошевское шоссе, д.32А Т ; Ф Россия, , С-Петербург Набережная р.Фонтанки, Д.38А Т ; Ф Денис Назаров Старший менеджер Проектное финансирование и ГЧП Тел: Факс: